Anda di halaman 1dari 9

PT Hz dan J Medika

FORM BIO SDM

B I O D A TA Pas Photo
Berwarna
3x4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Roni Dwi Herdianto

2. Nama Pangilan atau nama lainnya Roni

3. NIK 1114010.01

4. Jabatan Direktur Pelayanan Medis

5. Tempat Lahir/Tgl Lahir Cianjur, 25 Mei 1990

6. Jenis Kelamin Laki-laki

7. Agama Islam

8. Status Perkawinan Belum Nikah

a. Jalan Arief R Hakim, Gg. Sanusi


9.
b. Kelurahan/Desa Muka
Alamat
Rumah c. Kecamatan Cianjur

d. Kabupaten/Kota Cianjur

e. Provinsi Jawa Barat

a. Tinggi ( cm ) 165
10.
b. Berat Badan ( kg ) 50

c. Rambut Hitam
Keteranga
n Badan d. Bentuk Muka Bulat

e.Warna Kulit Coklat

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

h. Golongan Darah O

11. Kegemaran ( Hobby ) Bersepeda

12. Pernah menderita Penyakit Berat a. Ya b. Tidak *)


13. Bila pernah menderita sakit berat
Sebutkan Penyakitnya

14. Pernah dirawat di Rumah Sakit untuk a. Ya b. Tidak *)


penyakit nomor 13

15. Sebutkan Nama Rumah Sakit dimana


anda pernah di rawat

*) Lingkari yang benar

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

NAMA KEPALA
NAMA STTB/TANDA SEKOLAH/
N TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN LULUS/IJAZAH DIREKTUR/
O
TAHUN DEKAN/
PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1. SD SD Pasar Suuk 2001 Cianjur

2. SLTP SMPN 1 Cianjur 2004 Cianjur

3. SLTA SMAN 1 Cianjur IPA 2007 Cianjur

4. DI

5. D II

6. D III

7. AKADEMI

8. D IV

9. S1 Univ Jendral Kedoktera 2011 Cimahi


Achmad Yani n

10. S2 Univ Islam Bandung Manajemen Bandung


Rumah Sakit

11. S3

12. Spesialis I

13. Spesialis II

14. Profesi Univ Jendral Profesi 2013 Cimahi


Achmad Yani Dokter
2. Riwayat Kursus /Latihan

LAMANYA/
SERTIFIKAT
TGL/BLN/THN/
N NAMA/KURSUS/ TEMPAT KETERANGAN
S/D
O LATIHAN (Tanggal/Bulan/Tahun)
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6
1. ACLS

2.

3.

10

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No RS/Institusi/Lembag Posisi/Jabata Tahun Nama Atasan Nama Pimpinan RS/


a n .sd. Langsung Institusi/Lembaga
RSDU Majalaya Dokter 2013 -
1 Internship 2014
Dokter 2014
2 Klinil Asri Umum
3

5
IV. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA Yang membiayai

1 2 3 4 5
1 Thailand Studi Banding Rumah Sakit 1 minggu Pribadi

V. RIWAYAT PEKERJAAN DI RSDH

No Tanggal/Bulan/Tahun Unit Kerja Posisi /Jabatan Keterangan


Mulai bekerja sd saat ini

1 2 3 4 5
November 2014 Pelayanan Medis Direktur
1 Pelayanan Medis

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT DAN TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN


TANGGAL NIKAH
LAHIR
(UMUR)
1 2 3 4 5 6
1

2
2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT SEKOLAH/ KETERANGAN


KELAMI TANGGAL PEKERJAAN
N LAHIR
(UMUR)
1 2 3 5 6 7
1

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TEMPAT/TANGGAL PEKERJAAN MASIH


LAHIR HIDUP/MENINGGAL
(UMUR) *
1 2 3 4 5
Sukoharjo, 02 Mei
1. H. Amin Ponimin Masih Hidup
1962 Wiraswasta

Sukoharjo, 03 Maret
2. Hj. Waliyem Belina Masih Hidup
1967 Ibu Rumah Tangga

4. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS PEKERJAAN/ HUBUNGAN


KELAMI TEMPAT/ PENDIDIKAN SAUDARA
N TANGGAL LAHIR/ (ADIK/KAKAK
(UMUR) )

1 2 3 4 5 6
Eka Setiawati Perempuan Cianjur, 25 Maret 1985 Dokter Umum Kakak
1

Tri Nur Anisa Perempuan Cianjur, 18 Oktober Sarjana Kedokteran Adik


2 1995

M. Rizky CS Laki-laki Cianjur, 28 April 2002 SMA Adik


3

5
5. Bapak dan IbuMertua

NO NAMA TEMPAT/TANGGAL PEKERJAAN Masih


LAHIR Hidup/Meninggal*
(UMUR)
1 2 3 4 5

6. Saudara Kandung Suami/Istri

NO NAMA JENIS PEKERJAAN/ HUBUNGAN


KELAMI TEMPAT/ PENDIDIKAN SAUDARA
N TANGGAL LAHIR/ (ADIK/KAKAK
(UMUR) )

1 2 3 4 5

7. Keluarga / Kerabat lain Yang Bekerja di RSDH / PT Hz & J Medika

NO NAMA UMUR POSISI/JABATAN NO. TELP/HP HUBUNGAN


KELUARGA/KERABAT

3
8. Keluarga / Kerabat lain Yang Bekerja di Lingkungan Pemrintah Kabupaten /DPRD Cianjur

NO NAMA UMUR POSISI/JABATAN NO. TELP/HP HUBUNGAN


KELUARGA/KERABAT

VII. PENGALAMAN ORGANISASI

1. Semasa Pendidikan SLTA kebawah

DALAM NAMA
NAMA KEDUDUKAN
NO TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI DALAM
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 OSIS Anggota 2006 - 2007 Cianjur

2. Semasa Pendidikan Tinggi

DALAM NAMA
NAMA KEDUDUKAN
NO TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI DALAM
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 BEM - PSDM Anggota 2009-2010 Cimahi M. Faisal Akbar

5
3. Organisasi Profesi/Sosial Kemasyarakatan

DALAM NAMA
NAMA KEDUDUKAN
NO TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI DALAM
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 IDI Anggota 2013 - Sekarang dr. Hj. Trini
Handayani

2 234 Solidarity Anggota 2011-2012 Cimahi Ir. Ichwan


Community Achadi R

3 Pemuda Pancasila Sie. Kepemudaan 2011-2012 Bandung Drs. H. Tb.


Dasep IPS.
SH. BE. MSc.
MBA.

4. Organisasi Politik

DALAM NAMA
NAMA PARPOL KEDUDUKAN
NO TAHUN S/D TEMPAT PIMPINAN
DALAM PARPOL
TAHUN PARPOL

1 2 3 4 5 6
1

2
I. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian BIODATA ini saya buat dengan sesungguhnya/ sejujur-jujurnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan/atau bersedia menerima segala bentuk
tindakan/sanksi yang diambil oleh Direktur PT HZ dan J Medika terhadap diri saya

Cianjur,.

Yang membuat,
MATERAI
Rp. 6.000,-

(-------------------------------------------)
NamaLengkap
PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
atau bawahnya dan diparaf
3. Bila tidak ada data (Kosong) yang harus dituliskan cukup diberi tanda garis _________ pada kolom yang
seharusnya diisi
4.