Anda di halaman 1dari 7

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

Pokok Bahasan : Manajemen Cairan Pada Pasien Hemodialisa


Hari dan Tanggal Pelaksanaan :
Waktu :
Tempat : RSU Bangli

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM


Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 1 x 45 menit, pasien dan
keluarga dapat mengetahui apa itu manajemen cairan pada pasien.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS


Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 1 x 45 menit pasien dan
keluarga dapat :
1. Mengetahui tentang manajemen cairan pada pasien
2. Mengetahui bagaimana manajemen cairan pada pasien

C. SASARAN DAN TARGET


Sasaran ditujukan pada pasien dan keluarga pasien

D. STRATEGI PELAKSANAAN
Hari dan anggal Pelaksanaan :
Waktu :
Tempat :

E. KEGIATAN PENYULUHAN

N Tahap Waktu Kegiatan Media


o
1 Pembukaan 5 menit Salam perkenalan
Menjelaskan tujuan
penyuluhan
2 Pelaksanaa 25 menit Menjelaskan tentang manajemen Leaflet
n cairan pada pasien
3. Penutup 15 menit mengajukan pertanyaan
memberikan reiforcemen positif
atas jawaban yang diberikan
menutup penyuluhan dengan
salam

F. METODA
Metoda yang digunakan adalah :
1. ceramah
2. diskusi / tanya jawab

G. MEDIA
Media yang digunakan adalah
1. leaflet
H. MATERI
Terlampir

MATERI

MANAJEMEN CAIRAN PADA PASIEN HEMODIALISA

Pendahuluan

Gagal ginjal akut (GGA) adalah suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan laju
filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jamminggu) yang
mengakibatkan terjadi-nya retensi produk sisa nitrogen seperti ureum dan
kreatinin1 . Batasan GGA yang lain adalah peningkatan kreatinin serum 0,5
mg/dl dari nilai sebelumnya, penurunan klirens kreatinin (CCT = Creatinin
Clearance Test) hitung sampai 50% atau penurunan fungsi ginjal yang meng-
akibatkan kebutuhan akan dialisis2. Meskipun telah banyak kemajuan yang
dicapai dalam pemahaman patofisiologi dan terapi pengganti pada GGA, namun
penyakit ini masih merupakan masalah medik dengan angka morbiditas dan
mortalitas yang cukup tinggi. GGA dijumpai sekitar 5% pada pasien yang dirawat
di rumah sakit dan sekitar 30% pada pasien yang dirawat di perawatan
intensif2,3. Sebelum mem-bahas terapi cairan pada GGA, akan disinggung
beberapa aspek yang terkait dengan penyakit ini.

Klasifikasi GGA

Berdasarkan penyebabnya GGA dapat dibedakan menjadi1:

1. Pre-renal: 560% . Disebabkan karena hipoperfusi ginjal. Tersering akibat


dehidrasi, perdarahan, penurunan curah jantung dan hipotensi karena
sebab lain.

2. Renal: 35-40% .Disebabkan karena kerusakan akut pada parenkim


ginjal, terutama karena nekrosis tubular akut. Misalnya disebabkan oleh
obat-obatan, zat kimia (toksin) dan iskemia ginjal. Contoh lain disebabkan
penyakit glomerular seperti glomerulonefritis akut.

3. Post-renal: 5% . Berhubungan dengan obstruksi akut traktus


urinarius. Contohnya batu saluran kencing, hipertrofi prostat, dan
keganasan ginekologis.

Sekitar 50% GGA yang didapat di rumah sakit (hospital acquired) disebabkan
oleh multifaktor, misalnya pasien sepsis yang diobati dengan aminoglikosida,
prosedur radiokontras pada pasien yang mendapat terapi penghambat ACE ,
gagal jantung kongestif yang mengalami sepsis, dan lain-lain.

Berdasarkan jumlah produksi urin GGA dibedakan 3 fase4:

1. Fase anuria: produksi urin < 100 ml/24 jam.

2. Fase oliguria: produksi urin < 400 ml/24 jam

3. Fase poliuria: produksi urin > 3500 ml/24 jam.

Derajat Berat Gagal Ginjal Akut


Tingginya morbiditas dan mortalitas pada GGA banyak menarik perhatian para
ahli untuk mempelajari penyebab kejadian ini. Liano dkk4 pada penelitiannya
mendapatkan bahwa morbiditas dan mortalitas pada GGA ditentukan oleh dua
hal yaitu penyakit penyerta (komorbiditas) dan komplikasi yang timbul . Kedua
hal ini juga terbukti berperan besar terhadap derajat beratnya manifestasi
penyakit .

Berdasarkan derajat beratnya penyakit yang timbul , GGA diklasi-fikasikan


menjadi:

1. GGA simpel/tanpa komplikasi (uncomplicated ARF): Tidak dijumpai adanya


penyakit penyerta ( komorbiditas ) dan juga tidak terdapat komplikasi.
Angka kematian pada tipe ini berkisar antara 7- 23%.

2. GGA berat (complicated ARF): Pasien ini umumnya dirawat di unit


perawatan intensif karena mengalami penyulit seperti sepsis, perdarahan,
penurunan kesadaran, dan gagal napas. Angka kematian sangat tinggi,
mencapai 5080% 4.

Liano dkk mengajukan skor berdasarkan berbagai keadaan yang


menggambarkan derajat berat penyakit. Jumlah skor yang didapatkan
menunjukkan perkiraan persentase mortalitas4.

Terapi Cairan Pada Gagal Ginjal Akut

Prinsip penatalaksanaan GGA meliputi 3 aspek yaitu pengobatan penyakit dasar,


menjaga keseimbangan fisiologis tubuh (cairan, elektrolit, asam basa darah, dan
nutrisi) serta mencegah dan mengobati komplikasi. Jadi aspek terapi cairan yang
dibahas di sini bertujuan untuk mempertahankan keseimbangan fisiologis tubuh
yang terkait pula dengan nutrisi.
4
Tabel. 1. Skor Liano: Derajat Berat GGA dan Risiko Kematian

Dijumlahkan Dikurangi:

Konstan 21 Nefrotoksik murni 11

Umur (dekade) 3 Kompos mentis 15

Wanita 9

Oliguria 11

Hipotensi 12

Ikterus 12

Koma 15

Ventilasi mekanik 18

Jumlah = Perkiraan persentase mortalitas.

Kebutuhan Nutrisi

Telah diketahui bahwa pada GGA pemakaian enersi (energy expenditure)


meningkat akibat keadaan hiper-metabolik. Perkiraan kebutuhan enersi selama
ini tampaknya berlebihan bila dibandingkan dengan jumlah kebutuhan
sesungguhnya. Melalui pemeriksaan pengeluaran enersi secara rutin pada pasien
GGA dengan menggunakan metode kalorimetri indirek, menunjuk-kan bahwa
kebutuhan enersi lebih rendah dari pada yang dilaporkan sebelumnya. Kebutuhan
enersi berkisar antara 2030% di atas expected resting energy expenditure.
Pada GGA tan-pa komplikasi tampaknya pemakaian enersi tidak meningkat,
sedangkan GGA dengan keadaan stres pemakaian enersi meningkat sebesar 15
20%. Pemakaian enersi juga meningkat dalam jumlah yang sama pada GGA yang
menjalani hemodialisis5 . Dengan demikian pada GGA tanpa komplikasi
membutuhkan 30 Kalori/Kg berat badan perhari, sedangkan pada GGA yang
berat di mana terdapat keadaan stres (infeksi, luka bakar,operasi) kebutuhannya
ditambah 1520%.

Akumulasi produk sisa nitrogen tergantung dari jumlah asupan protein, derajat
berat GGA dan lama GGA berlangsung . Asupan tinggi protein dapat
menyebabkan kebutuhan akan dialisis makin meningkat. Pada GGA simpel
cukup diberikan 0,60,8 gram /kg berat badan perhari dengan nilai biologik
tinggi5. Sedangkan pada GGA berat dimana terjadi hiperkatabolisme
membutuhkan protein 11,5 g/kg berat badan per hari6. Harus diingat pula
bahwa kebutuhan kalori harus terpenuhi dari sumber karbohidrat dan lemak.
Perbandingan karbohidrat dan lemak kira-kira 70 : 30. Suplementasi asam amino
tidak memberikan manfaat yang berarti dan tidak dianjurkan5,7.

Terapi Cairan dan Elektrolit

Menjaga keseimbangan cairan, berarti memelihara sirkulasi internal dan volum


ekstraselular secara konstan dengan mengatur asupan cairan pasien. Terapi
cairan pada GGA dapat berbeda pada satu pasien dengan pasien lainnya, dan
berbeda pula pada seorang pasien dari hari kehari. Sebelum memberikan terapi
cairan harus ditentukan terlebih dahulu status hidrasi pasien, apakah
hipovolemia, normovolemia, atau kelebihan cairan (overload). Ada beberapa cara
yang dapat dilakukan di dalam klinik. Bila memungkinkan dapat dinilai perubahan
ortostatik karena hipovolemia dengan memeriksa perubahan tekanan darah dan
nadi saat tidur dan berdiri. Dilakukan pula pemeriksaan turgor kulit, auskultasi
paru untuk menilai edema paru, pemeriksaan edema tungkai , catatan keluar dan
masuk cairan setiap hari, dan pengukuran berat badan setiap hari. Pengukuran
tekanan vena sentral sangat membantu bila ada fasilitas3,8.

Pada GGA karena penyebab pre-renal, keadaan hipovolemia harus dikoreksi


segera. Jenis cairan yang diberikan tergantung dari penyebab prerenal.
Hipovolemia akibat perdarahan harus diberikan transfusi darah packed red cell
dan cairan isotonik3. Hematokrit dipertahankan sekitar 30%7. Kehilang-an cairan
akibat diare, muntah, atau akibat asupan cairan yang kurang dapat diberikan
cairan kristaloid sesuai kebutuhan, contoh cairan Ringer laktat dan NaCl 0,9%.
Pada keadaan normo-volemia, cairan yang masuk dan keluar dibuat seimbang.
Asupan cairan per hari sama dengan jumlah cairan yang keluar melalui urin dan
insensible water loss. Bila dijumpai adanya muntah atau diare turut
diperhitungkan sebagai cairan yang keluar. Pada pasien dengan hiper-volemia
asupan cairan dibatasi dengan jumlah lebih sedikit dibanding cairan yang keluar.
Faktor lain yang harus diperhatikan dalam merancang terapi cairan pasien adalah
fase GGA berdasarkan jumlah urin. Pada fase anuria atau oliguria cairan yang
diberikan sebanyak jumlah urin perhari ditambah insensible water loss. Asupan
cairan pada fase poliuria dibatasi kira-kira 2/3 dari jumlah urin3,7.

Tabel.2. Kebutuhan Enersi dan Protein pada GGA

GGA simpel GGA berat

Energi 30 35

( Kalori/kg/hari)

Protein 0,6-0,8 1-1,5


(g/kg/hari)

Tabel.3. Berbagai Keadaan yang Mempengaruhi Asupan Cairan pada


GGA

Status volume cairan: Asupan cairan yang dibutuhkan :

Hipovolemia Rehidrasi sesuai kebutuhan

Normovolemia Cairan seimbang (input = output)

Hipervolemia Restriksi cairan (input < output)

Fase GGA:

Anuria/oliguria Cairan seimbang

Poliuria 2/3 dari cairan yang keluar

Hipernatremia dan hiponatremia sering ditemukan pada GGA di mana kedua


keadaan ini dapat mengakibatkan gangguan kesadaran. Kejadian hipernatremia
dan hiponatremia pada GGA disebabkan karena gangguan metabolisme air pada
GGA di mana penatalaksanaannya berhubungan dengan terapi cairan.
Hiponatremia terutama akibat kelebihan free water secara relatif terhadap solut.
Sementara hipernatremia timbul akibat asupan free water tidak adekuat.
Keadaan ini sering disebabkan karena pemilihan terapi cairan yang tidak tepat.
Sebagai contoh, pemberian cairan hipotonik yang ditujukan untuk menghindari
overload mengakibatkan jumlah cairan electrolyte free water akan meningkat.
Pemberian 1000 ml NaCl 0,45% setara dengan 500 ml NaCl 0,9% (isotonik)
dan 500 ml electrolyte free water. Sebaliknya 1000 ml NaCl 0,9% adalah isotonik
dan tidak terdapat electrolyte free water. Keadaan lain sebagai penyebab
hiponatremia adalah karena umumnya obat-obatan diberikan dalam cairan
Dekstrosa 5%. Para dokter harus waspada pula dalam memberikan nutrisi
parenteral/enteral, walau umumnya isosmotik atau hipertonik namun keadaan ini
akibat kandungan karbohidrat dan protein sedangkan kandungan elektrolitnya
sering tidak memadai. Kebutuhan electrolyte free water untuk mempertahankan
keseimbangan osmolaritas tergantung antara lain dari tipe dan jumlah insensible
water loss. Misalnya pada luka bakar kehilangan cairan berupa isosmotik,
sebaliknya kehilangan cairan melalui diare dan pernapasan mengandung sedikit
solut di mana akan meningkatkan kebutuhan akan electrolyte free water. Dalam
keadaan insensible water loss yang normal pasien membutuhkan 300500 ml
electrolyte free water perhari sebagai bagian dari total cairan yang diperlukan.
Pada pasien hiponatremia dengan volum intravaskular normal (normovolemia)
dapat diberikan tablet NaCl per oral, di samping itu berikanlah obat-obatan per
infus dengan cairan NaCl 0,9%, bukan di dalam cairan Dekstrosa7.

Hiperkalemia sangat sering dijumpai pada GGA, keadaan ini dapat meng-
akibatkan fibrilasi ventrikel dan kematian mendadak . Dalam keadaan normal
kalium diekskresi melalui ginjal kira-kira 100 mEq/hari. Pada pasien GGA ekskresi
ini terganggu. Asupan kalium pada GGA harus dibatasi menjadi < 50 mEq/hari.
Hindari makanan yang banyak mengandung kalium seperti coklat dan buah-
buahan. Hindari pula obat yang mengganggu ekskresi kalium seperti penghambat
ACE dan diuretik hemat kalium. Pemberian cairan yang mengandung kalium
sebaiknya dihin-dari seperti cairan Ringer laktat, demi-kian juga hindari nutrisi
parenteral yang mengandung KCl atau Kalium Fosfat.

Hipokalsemia dapat ditemukan pada GGA. Pada keadaan ringan diberikan koreksi
per oral 34 gram perhari da-lam bentuk kalsium karbonat. Bila sampai timbul
tetani dapat diberikan kalsium glukonas injeksi 10% yang mengandung 10 mg
kalsium per mililiter. Untuk menghindari toksik terhadap jantung obat ini
diencerkan di dalam cairan NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% dan diberikan secara
pelan-pelan. Kadang-kadang dijumpai pula keadaan Hiperfosfatemia yang dapat
diatasi dengan pemberian obat pengikat fosfat seperti aluminium hidroksida atau
kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan 3,7.

Penggunaan obat-obatan vasoaktif seperti dopamin bertujuan untuk menginduksi


vasodilatasi renal dan meningkatkan aliran darah ke ginjal melalui aktivasi
reseptor dopamin-1. Untuk ini diperlukan dopamin dosis rendah 13
mg/kg/menit9. Dari beberapa penelitian yang dipublikasi dikatakan manfaatnya
belum jelas betul10. Namun pada keadaan tertentu seperti pada GGA dengan
peningkatan resistensi pembuluh darah renal mungkin dopamin akan
bermanfaat. Pemberian dopamin bersamaan dengan furosemid akan memberikan
reaksi sinergik dan dapat membantu pemeliharaan fase nonoligurik. Akan tetapi
terapi harus dihentikan apabila tidak memberikan hasil yang diinginkan 8.

Indikasi Terapi Dialisis pada GGA. Pada GGA simpel indikasi terapi dialisis adalah
7:

Kelebihan cairan (overload) yang resisten terhadap diuretik.


Hiperkalemia yang tidak respon dengan obat-obatan
Asidosis metabolik berulang-ulang
Sindrom uremik
Anuria/oliguria yang tidak respon dengan diuretik.

Berbeda dengan GGA simpel, pada GGA berat yang pada umumnya dirawat di
unit perawatan intensif terapi dialisis diberikan lebih agresif. Menunda terapi
dialisis pada GGA berat hanya akan memperburuk gangguan fisiologis dengan
konsekuensi peningkatan mortalitas. Kriteria untuk memulai dialisis pada GGA
berat dapat dilihat pada tabel di bawah ini6,11.

Walaupun masih terdapat kontro-versi mengenai waktu inisiasi dialisis pada GGA,
tindakan ini sudah terbukti dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas. Dokter
hendaknya senan-tiasa ingat kepada prinsip pengelolaan GGA dalam setiap
mengambil keputus-an, yaitu mengeluarkan produk sisa nitrogen secara adekuat,
mempertahan-kan homeostasis yang optimal dan menjaga kestabilan
hemodinamik, metabolik dan respiratorik6. Tindakan dialisis memudahkan
pengaturan pemberian cairan dan nutrisi. Gunakan membran dialiser yang
biokompatibel dengan tujuan untuk menghindari aktivasi komplemen karena
reaksi ini dapat memperburuk kerusakan ginjal. Tipe dialisis yang dipilih
disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Keseim-bangan cairan dan kecepatan
ultra-filtrasi lebih mudah dikontrol dengan hemodialisis intermiten, akan tetapi
pada pasien yang membutuhkan cairan dan nutrisi dalam jumlah banyak lebih
mudah dikontrol dengan terapi pengganti kontinyu seperti Continuous
Arteriovenous Hemofiltration (CAVH)6,11.

Tabel.4. Indikasi/Inisiasi Dialisis pada GGA Berat 11

1. Oliguria (produksi urin < 400 ml / hari)

2. Anuria (produksi urin < 100 ml / hari)

3. Hiperkalemia (K > 6.5 mmol/L)

4. Asidosis berat (pH < 7.1)

5. Azotemia (ureum > 30 mmol /L atau > 98 mg/dl)

6. Edema paru

7. Ensefalopati uremikum
8. Perikarditis uremik

9. Neuropati/miopati uremik

10. Disnatremia berat (Na > 160 mmol/L atau < 115 mmol/L)

11. Hipertermia

12. Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis (dialysable toxin)

Penutup

Gagal ginjal akut menampakkan keadaan klinik yang amat bervariasi, mulai dari
yang ringan sampai berat. Berbagai faktor turut mempengaruhi seperti penyakit
dasar, derajat berat GGA, komorbiditas dan komplikasi yang timbul. Pengelolaan
pasien GGA, termasuk terapi cairan dan nutrisi amat individual. Prinsip
penatalaksanan GGA adalah mengeluarkan produk sisa nitrogen dengan adekuat,
mempertahankan keseimbangan homeostasis yang optimal, menjaga kestabilan
hemodinamik, metabolik dan respiratorik. Terapi dialisis memudahkan dalam
pemberian cairan dan nutrisi.Indikasi terapi dialisis ditetapkan berdasarkan
berbagai pertimbangan, bila diberikan pada saat yang tepat dan cara yang benar
akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas.