PETUNJUK

OPERASIONAL

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

TAHUN ANGGARAN 2016

TIM PENGELOLA JKN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SATKER DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2016

1
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) 2015
A. Dasar hukum:
a. Perpres 32 tahun 2014
b. Perpres No 4 tahun 2012
c. Permendagri 900 tahun 2014
d. Permendagri 27 tahun 2013
e. Permenkes 28 tahun 2014
f. Permenkes 21 tahun 2016
g. SK Alokasi Kapitasi.
h. SK KPA dan Bendahara JKN
i. SK Pembukaan Rekening JKN
j. SK RKA Kapitasi
k. SK Kadinkes no. 441/2278 a/10/SK/2015 tentang penjabaran struktur
organisasi dan tata kerja UPTD Pkm Kabupaten Lampung Timur

B. PEMANFAATAN DANA JKN 2015

Dukungan Kegiatan Operasional:

Alat Kesehatan,
Dengan pertimbangan antara lain: Di butuhkan di Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu
Dengan harga dapat dijangkau dan tidak menghabiskan anggaran semua
dukungan operasional serta ada SDM yang dapat mengoperasionalkan serta
mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh pemerintah dan
berpedoman pada
formularium Nasional.
Obat dan Bahan Medis Habis Pakai yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan
kesehatan , mempertimbangkan ketersediaan yang telah dialokasikan oleh
Pemerintah serta berpedoman pada formularium Nasional, dan bila obat serta
bahan habis paka yang dibutuhkan tapi tidak tercantum dalam formularium
Nasional maka dapat menggunakan obat lain termasuk obat tradisional , obat
herbal berstandar dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Dalam dan luar gedung
Upaya kesehatan perorangan, berupa kegiatan promotif preventif, kuratif dan
rehabilitatif lainya
Kunjungan rumah dalam rangka upaya kesehatan perorangan
Operasional dan pemeliharaan kendaraan Puskesmas keliling meliputi BBM,
Sparepart, Ban
Pelumas, dll
Bahan cetak dan atau alat tulis kantor
Administrasi keuangan, kegiatan koordinasi Program dan sistem informasi
Peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan
Pengadaan dan Pemeliharaan sarana dan prasarana
Belanja Modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
JASA PELAYANAN KESEHATAN
1 Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan di
manfaatkan untuk pembayaran Jasa Pelayanan kesehatan bagi tenaga
Kesehatan, dan non tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan di FKTP yang

2
 meliputi : PNS, Pegawai pemerintah dengan Perjanjian Kerja dan Pegawai tidak
tetap yang telah ditetapkan sesuai dengan ketentuan undang undang
2 Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan mempertimbangkan variabel :
Jenis ketenagaan dan atau Jabatan
Masa Kerja
Rangkap tugas administrasi
Tanggung jawab /Koordinator program
Kehadiran
3. Hitungan Nilai Jenis tenaga berdasarkan SK :
Tenaga Medis nilai 150 , Apote ker , profesi keperawatan Ners nilai 100, Tenaga
Kesehatan paling rendah S1 /D4 nilai 80, D3 nilai 60, Non kesehatan paling
rendah D3 atau asisten tenaga kesehatan (SPK, D1) nilai 50 , non kesehatan
dibawah D3 nilai 25.
Rangkap Tugas Sebagai Kepala FKTP diberi tambahan nilai 100, Rangkap tugas
Bendahara Kapitasi diberi tambahan nilai 50, Rangkap tugas sebagai kepala TU
di beri tambahan nilai 30
Rangkap tugas sebagai penangung jawab program di beri tambahan nilai 10
untuk setiap program, yang dimaksud dengan penanggung jawab program
sesuai dengan SK kandinkes adalah : Penanngung jawab unit Pelayanan
Kesehatan, Pemberdayaan Masyarakat dan kesehatan keluarga,
Penannggulangan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, penanggung jawab unit
jaringan puskesmas.
Masa Kerja dihitung berdasarkan SK terakhir , 5-10 tahun diberi tambahan nilai 5,
masa kerja 11-15 tahun diberi tambahan nilai 10, masa kerja 16 -20 tahun diberi
tambahan nilai 15, masa kerja 21-25 tahun diberi tambahan nilai 20, lebih dari 25
tahun diberi tambahan nilai 25
Kehadiran dinilai : hadir setiap hari kerja dinilai 1 poin perhari, datang
terlambat dan pulang kerja sebelum waktunya di akumulasi sampai 7
jam dikurangi 1 poin, ketdak hadiran karena sakit atau penugasan oleh
pejabat berwenang tetap diberikan nilai sampai dg 3 hari. Untuk Bidan Desa
diberikan jasa pelayanan apabila melakukan pelayanan di puskesmas dan pustu.
Pajak Jasa pelayanan kesehatan dikenakan bagi semua penerima Jasa pelayanan
baik medis maupun non medis dengan penghitungan 5 % dari 50 % ( 2,5%) dari
nilai yang diterima.
Penatalaksanaan Keuangan Puskesmas:
1. Bendahara JKN mencatat pendapatan dan belanja pada buku kas dan
mennyampaikan setiap bulan kepada kepala FKTP
2. Berdasarkan buku kas tersebut bendahara dana JKN menyusun laporan realisasi
pendapatan dan belanja FKTP untuk dilaporkan kepada kepala FKTP, selanjutnya
kepala FKTP menyampaikan laporan tersebut dengan melampirkan surat
pernyataan tanggungjawab kepala FKTP kepada kepala SKPD setiap bulan paling
lambat tanggal 10.dengan disertai dengan copy spj
3. Penutupan kas dilakukan oleh kepala FKTP setaip bulan dan per 3 bulan sekali
yang dilengkapi dengan regiter penutupan kas
4. Sebelum melakukan pencairan dana FKTP terlebih dahulu WAJIB mengajukan
SPU Ke kepala SKPD

3
4
 Daftar Penerimaan Jasa

Nama Puskesmas :
Jumlah Pesrta JKN :
Jumlah Besaran Kapitasi :
Jumlah Kapitasi :

Mengetahui Puskesmas, 2016

Ka.uptd Bendahara
Puskesmas

1
 C. Laporan FKTP
a. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN DAN
BELANJA

Kepala FKTP : .........

Bendahara dana kapitasi JKN :

No Tangg No URAIAN PENDAPAT BELANJA SALDO

al Bukti AN

Jml sp dengan bl
lalu...

Jml bln ini........

Jml sp dengan bl
ini...

Mengesahkan
Kpd PKM............................... Bendahara Dana
Kapitasi JKN

Nama/Nip Nama/Nip

b. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PKM............

Kabupaten Lampung Timur

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk
bulan..................
Sebagai berikut:
NO Uraian Jumlah Jumlah Realisasi Selisih/kuran
Anggaran g

Bln ini Sp Bln Bln ini Sp Bln ini

ini
1 2 3 4 5 6 7

Saldo Bulan
lalu

Pendapatan

Jumlah

Belanja

Jumlah

Ket: Pendapatan termasuk Jasa Giro, dan jasa giro disetor ke kasda melalui bendahara
Penerimaan

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan

yang ditetapkan dengan peraturan Perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
bertanggung jawab atas kebenarannya

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

.....................tgl...............
1
 Kpd PKM...............................

Nama/Nip

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB

Nomor......................................

Nama FKTP.....................
Kode organisasi...............
Nomor/Tgl DPA SKPD.....
Kegiatan........................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan
yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari dana kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP
pada bulan...................Tahun anggaran.............dengan rincian sebagai berikut:

Pendapatan Belanja

Kode rekening Jumlah Kode rekening Jumlah

Jumlah Jumlah belanja

pendapatan

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.
.....................tgl..........
.....
Kpd PKM............................... Nama/Nip

D. Pajak yang harus dipungut:

a. Penggandaan/FC:
1. Jenis potongan pajak PPN dan PPh Psl 22 dg besaran
Nilai 1 jt s/d 2 jt dikenakan PPn 10%
Nilai diatas 2 Jt dikenakan PPn 10% dan PPh ps 22 sebesar 1,5%
MAK PPN : 411211, PPh : 411122 Kode setoran 100

b. Pembelian ATK/Barang
2. Jenis potongan pajak PPN dan PPh Psl 22 dg besaran
Nilai 1 jt s/d 2 jt dikenakan PPn 10%
Nilai diatas 2 Jt dikenakan PPn 10% dan PPh ps 22 sebesar 1,5%
MAK PPN : 411211, PPh : 411122 Kode setoran 100

c. Jasa Pelayanan
3. PPh ps 21 semua Gol 2,5%
MAK PPh : 411121

2
 Besaran nilai kuitansi/bon adalah nilai barang ditambah PPN 10%

d. Bantuan Transpot
4. PPh ps 21 semua Golongan dan tidak memiliki golongan sebesar 2,5%
MAK PPh : 411121
Penghitungan pajak semua dengan besaran pajak dikali 100% nilai pajak

CATATAN : PEMBAYARAN PAJAK TIDAK BOLEH DITUNDA SESUAI BULAN

KEGIATAN

Penerimaan jasa:
1. Diberikan kepada petugas Tim Puskesmas yang telah melakukan pelayanan yang
dituangkan dengan SK FKTP
2. Untuk tenaga TKS tidak dihitung dalam penerimaan jasa kapitasi
3. Besarnya jasa pelayanan sesuai dengan peraturan mentri kesehatan 21 tahun 2016

Pengadaan barang/Jasa
Puskesmas menjabarkan RKA per bulan sebagai rencana belanja kapitasi
Dana kapitasi dibelanjakan sesuai dengan proporsi pemanfaatannya setiap bulannya
dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa pemerintah

E. Lampiran Kuitansi untuk belanja

a. Jasa Pelayanan
1. BKP
2. Daftar penerimaan Jasa
3. SK Daftar Pegawai
4. SSP

b. Belanja Barang/Cetak/ATK kurang dari 1- 10 jt

1. BKP dilampiri nota
2. Serah terima barang
3. Surat Pesanan

c. Nilai 10 50 jt ditambah
1. Surat pesanan dengan SPK
2. Surat Permohonan pembayaran dari pihak ke III
3. BAP Pemeriksaan barang
4. BAP penyerahan barang

Untuk pengadaan nilai 50 -200

Surat Pesanan nya dengan SPK
Diatas 200 Jt melalui ulv
Nilai yang digunakan adalah yang tertera dalam RKA

d. Kunjungan Rumah
1. BKP
2. SPT
3. Daftar Penerima Bantuan Transpot
4. Laporan Kegiatan mengetahui yg dikunjungi

e. Operasional Pusling
1. Bukti beli BBM/oli
2. BKP

f. Perjalanan Dinas
1. BKP
2. SPPD
3. DOP
4. Daftar Penerimaan riil
3
 5. SPT

g. Giro
BKP
Bukti rek koran

h. Honor Tim
BKP
Daftar Terima
SK

i. Pembelian
Kuitansi dilampiri nota/fraktur barang dg Ketentuan:
1. Nilai diatas 250 s/d 999.000 diberi materai 3000
2. Nilai diatas 1.000.000 diberi nilai 6000

F. Model Buku Bendahara Pengeluaran:

a. BKU
b. Buku Kas Tunai Bendahara JKN
c. Buku Pembantu:
1. Buku Pembantu Bank
2. SPTB
3. BA Penutupan Kas

G. Pelaporan Keuangan:
a. Puskesmas Mengirimkan realisasi keuangan dan SPTB bulanan ke dinkes paling
lambat tgl 10 bln berikutnya :
b. Laporan ini dilampiri FC rek koran dan Lap pengiriman kapitasi dari BPJS
c. Laporan kunjungan dilaporkan setiap bulan ke dinkes

1. SPT
KOP PKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Kami pejabat yang bertanda tangan di bawah ini memberi tugas kepada :

N Nama Jabatan Keterangan

o
1.

Untuk melaksanakan Kegiatan .............pada tanggal 24,25 Juni 20.....

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas ini dengan
baik dan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di :
Sukada.......................
Pada tanggal : ;;;; Juni 20....

Korlak/Kpd
2. LPD

LAPORAN PERJALANAN DINAS

No Nama / Jabatan Waktu Tempat Maksut Hasil Tanda tangan

NIP perjalanan Tujuan Perjalanan
Yg dikunjungi

4
1.

Lampiran Kuitansi untuk belanja

a. Menyiapkan HPS
b. Permintaan pengadaan dari PPK ke Pejabat Pengadaan
c. Survey harga
d. Surat undangan (Pj P)
e. Surat Penawaran (Pj P)
f. Klarifikasi dan negosiasi harga (Pj P)
g. Berita Acara PL (Pj P)
h. Surat Penetapan (Pj P)

KOP PKM

BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR

NOMOR :
TANGGAL :
PEKERJAA :
N :
TAHUN

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun (hh-hh-hhhh) dengan mengambil

tempat di ., Telah diadakan Perbandingan Survei Harga Pasar. Berdasarkan sumber
informasi dari beberapa sumber yang berbeda menghasilkan Perbandingan Survei Harga Pasar yang
dibutuhkan untuk Pekerjaan
yaitu sebagai berikut :
Survei Penyedia :

1. CV.
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b) Kualitas dan spesifikasi yang digunakan : Terlampir

2. CV.
a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b) Kualitas dan spesifiksi yang digunakan : Terlampir

Demikian Hasil Perbandingan Survei Harga Pasar untuk Pekerjaan ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

.
NIP. .

5
 KOP PKM

Sukadana, ..........................
.........

Nomor : Kepada Yth.

Lampira : Pejabat Pengadaan Dinas
n - Kesehatan
: Permintaan Pelaksanaan
Perihal Pekerjaan Lampung Timur
di_
Sukadana

Dengan ini kami sampaiakan tentang

Kegiatan...........................Pekerjaan ..........................untuk
keperluan Puskesmas.................Kabupaten Lampung Timur TA. 201..
dengan perincian barang sebagai berikut:

TOTAL
N VOLUM HARGA BIAYA
URAIAN
O E SATUA
N (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN
10 % -
Terbilang :

Mohon kepada saudara Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur untuk melakukan proses pengadaan
tersebut dengan HPS Terlampir.

Demikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITNMEN

(PPK)
Puskesmas...... Lampung Timur

(..................................)
NIP. .................................

6
7
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
....................................................
PKM...
Jl. Lampung Timur

N
URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
O

JUMLAH + PPN 10 % -
Terbilang : .....Rupiah.

Pejabat Pembuat Komitmen

(............................)
NIP.

8
 Sukadana, ................................

Nomor : Kepada Yth.

Lampir
an : - Toko/CV/PT...........................
Perihal : Permintaan Penawaran Harga di
.........................
......

Berdasarkan Surat Permintaan dari PPK Puskesmas............... Lampung

Timur Nomor : ..................................Tanggal ..........................tentang
Permintaan Pelaksanaan Pekerjaan. Dengan ini kami tawarkan kepada
saudara tentang Pekerjaan ....................................untuk keperluan
Puskesmas............. Kabupaten Lampung Timur TA. 20.... dengan perincian
barang sebagai berikut :

TOTAL
N VOLUM HARGA BIAYA
URAIAN
O E SATUAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN
10 %
Terbilang :

Apabila saudara berminat diminta untuk dapat menyampaikan penawaran

harga kepada PPK Kegiatan
...............................Pekerjaan ..............................Puskesmas...........
Kabupaten Lampung Timur. Penawaran sudah kami terima selambat-
lambatnya tanggal .............................pada PPK
Kegiatan .......................................Pekerjaan
.........................Puskesmas.......... Lampung Timur

Demikan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEGADAAN
PKm Kabupaten Lampung Timur

.......................................................
.
NIP. ................................................

9
 KOP

Purbolinggo, 30 Januari 201..

Periha : Penawaran Harga Pekerjaan

l Kepada Yth.
Nomor : .......................... Pejabat Pkm
Kabupaten Lampung Timur
di
Sukadana

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Permintaan dari Pejabat Pengadaan
Kegiatan ..................Pekerjaan
...................Nomor
:.....................Tanggal.................tentang Permintaan
Penawaran Harga, bersama ini kami dari
Toko/CV/PT..............mengajukan Penawaran Harga
Kegiatan.................... Pekerjaan ...............untuk keperluan
Puskesmas............Kabupaten Lampung Timur TA. 20.... sebagai
berikut :

TOTAL
N HARGA BIAYA
URAIAN VOLUME
O SATUAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 % -

Terbilang :

Hormat Kami
TOKO/CV/PT..........
.

(................)
Pimpinan

10
 KOP
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 20..............
Paket Pengadaan Alat Tulis Kantor
Pekerjaan : (ATK)

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama : dr.
Jabatan : PPK Puskesmas
Alamat : Jl.
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen;

berdasarkan Surat Penawaran Nomor : /20

tangg 30 Januari bersama ini memerintahkan :
al : 20..
Perusahaa TOKO MULTIMART (MM)
n : PURBOLINGGO
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Kab. Lampung Timur
yang dalam hal ini diwakili oleh : Sutrisno
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/jasa;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:

1. Rincian Pekerjaan :
N SATUA KUANTITA HARGA TOTAL
JENIS BARANG
O N S SATUAN HARGA
1
Amplop Royal 90 Polos KTK 15 33.000 495.000
2
Amplop Royal 104 Polos KTK 15 15.000 225.000
Buku Agenda Kerja
3
152/154/155/151 Pcs 12 20.000 240.000

JUMLAH + PPN 10 % 20.000.000

Dua Puluh Juta

Terbilang : Rupiah.

Tanggal Barang 12 Febrruari

2. diterima : 2015
Syarat-syarat sesuai dengan persyaratan dan
3. pekerjaan : ketentuan SPK
4. Waktu penyelesaian: selama 10 (sepuluh) hari kalender/bulan/tahun dan
pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 12
Februari 2015
5. Alamat pengiriman barang : Puskemas...........

11
 Sukadana, 2 Februari 20...
Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr
NIP.

KOP
Purbolinggo, 12 Februari 20...

Periha
l : Pengiriman Barang Kepada Yth.
..........................
Nomor : . Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
......................
Pkm...... Lampung Timur
d
i
Sukadana

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan ...................Pekerjaan
..................Nomor :
....................Tanggal............tentang Pesanan Barang,
bersama ini kami dari Toko/CV/PT.........mengirimkan barang untuk
Kegiatan...................Pekerjaan ............Puskesmas......
Kabupaten Lampung Timur TA. 2015 sebagai berikut :

N HARGA TOTAL BIAYA

URAIAN VOLUME SATUAN
O
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH + PPN 10 % -
Terbilang :

Hormat Kami
Toko/CV/PT.....

(...............)
Pimpinan

12
 KOP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor :
Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas
bertempat di Puskesmas............... Kabupaten Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan.....................Lampung Timur
Nomor : /2015 Tanggal 2 Januari 201...
Nama : ANDI
NIP :
Jabata : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Pemeriksa
n Barang/Jasa)
Dengan ini manyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang/jasa :
Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Perusahaan : Toko Multimart (MM) Purbolinggo
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Lampung Timur
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor ....... Tanggal 2 Februari 201...
dengan jumlah /jenis barang sebagai
berikut :

Spesifikasi
No Nama Barang Volume Ket.
Type Merk
1 Amplop Royal 90 Polos 15 KTK Polos Royal
Amplop Royal 104
2 Polos 15 KTK Polos Royal
Buku Agenda Kerja
3 152/154/155/151 12 Pcs Lokal

setelah saya periksa yuang dinyatakan dalam Berita acara Pemeriksaan barang/jasa
selanjutnya saya serahkan kembali kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang dan Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Toko Multimart Purbolinggo (PEMERIKSA BARANG DAN JASA)
PKM....

SUTRISNO ANDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

13
 dr.
NIP.

KOP
PKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
Nomor : /Y2 /2/28/ / 20..
Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat
diPuskesmas........ Kabupaten Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan Korlak PKM............ Sukadana Lampung Timur
Nomor : /2015 Tanggal 2 Januari 201..
Nama : ANDI
NIP :
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Pemeriksa Barang/Jas)
Dengan ini manyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang/jasa :
Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nama Perusahaan : Toko Multimart (MM) Purbolinggo
Alamat : Tanjung Kesuma Kec. Purbolinggo Lampung Timur
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor 445/06. /20..... Tanggal 2 Februari 20.......
dengan jumlah /jenis barang sebagai berikut :

Harga Jumlah
N Specifikasi
Nama Barang Volume Satuan harga
o
Type Merk (Rp) (Rp)

33.00 495.0
Polos
1 Amplop Royal 90 Polos 15 KTK Royal 0 00
15.00 225.0
Polos
2 Amplop Royal 104 Polos 15 KTK Royal 0 00
Buku Agenda Kerja 20.00 240.0
3 152/154/155/151 12 Pcs - Lokal 0 00

20.000.0
Jumlah harga 00
20.000.0
Total Jumlah harga + Pajak 00
20.000.0
Jumlah harus dibayar 00
Terbilang : Dua puluh juta rupiah

1. BAIK
2. KURANG/TIDAK BAIK

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang
dan atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (liama) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pejabat Penerima Hasil

Penyedia Barang dan Jasa Pekerjaan
Toko Multimart Purbolinggo (PEMERIKSA BARANG DAN
14
 JASA)
Puskesmas.......
SUTRISNO ANDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.
NIP.

KOP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA(SERAH TERIMA)

Nomor :

Bahwa hari ini Kamis tanggal Dua belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di
Puskesmas......... Kabupaten Lampung Timur
Berdasarkan Surat Keputusan ........................ nomor : Tanggal 20......
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BUDI
NIP :
Jabatan : Penyimpan Barang
Telah menerima Barang yang diserahkan oleh : TOKO MULTOMART (MM) PURBOLINGO
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang :
Nomor : /20...
Tanggal : 30 Januari 20....
Dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

Harga Jumlah
Specifikasi
No Nama Barang Volume Satuan harga
Type Merk (Rp) (Rp)

1 33.0 495.0
KTK Polos Royal
1 Amplop Royal 90 Polos 5 00 00
1 15.0 225.0
KTK Polos Royal
2 Amplop Royal 104 Polos 5 00 00
Buku Agenda Kerja 1 20.0 240.0
Pcs - Lokal
3 152/154/155/151 5 00 00
ds
t
20.000.0
Jumlah harga 00
20.000.0
Total Jumlah harga + Pajak 00
20.000.0
Jumlah harus dibayar 00
Terbilang : Dua puluh juta rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap lima untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyimpan
Penyedia Barang/Jasa BarangPuskesmas.....
15
 TOKO MULTIMART (MM)

SUTRISNO BUDI
Pimpinan NIP.

Mengetahui
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.
NIP.

Secara detail teknis pertanggung jawaban pengadaan akan dipandu oleh pejabat pengadaan
masing-masing Puskesmas.

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran ........

Uang Sebesar : Dua puluh juta rupiah

Yaitu untuk Pekerjaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) dari Toko
pembayaran : Multimart (MM)
Purbolinggo Faktur No 014/MM/II/2015 a.n.
Sutrisno
Keg. Peningkatan Kes. Masyarakat Tahun
2015
20.000.
Terbilang Rp. : 000
Sukadana,
20....
Bendahara
Mengetahui Pengeluaran Yang Menerima
Kuasa Pengguna Tanda
Anggaran Tangan

SUTRISNO
Pimpinan

Barang tersebut telah

diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :
Rp BK. Tgl, ..... ................
dengan cukup baik PPn : 2.000.000 No. .......
Rp
PPh : 300.000 Kode Rekening :
Rp Tahun Anggaran,
Jumlah : 2.300.000 2015
Paraf Paraf
.......................... ............................ ..........................

16
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ........Tanggal ......... Bulan ...... Tahun Dua Ribu Empat Belas,

yang bertanda tangan di bawah ini, atasan langsung / Korlak

Nama Lengkap :

Jabatan :

Yang dengan surat keputusan Bupati tanggal ............. Nomor ditugaskan untuk mengurus uang

Kapitasi JKN. Berdasarkan pemeriksaan Kas serta bukti - bukti dalam pengurusan itu,

kami menemukan kenyataan sebagai berikut:

Jumlah uang yang dihitung di hadapan pegawai tersebut adalah :

Uang kertas bank, uang Rp

a. logam . -
SPMU/SPM dan alat Rp
b. pembayaran lainya . -
Rp
A Saldo bank . -
Materai, perangko (yang Rp
A diterima) . -
Surat berharga yang Rp
A diizinkan . -
Rp
Saldo uang menurut Buku Kas Umum berjumlah . -

Perbedaan lebih/ kurang antara saldo kas dan saldo buku

17
 Rp jika ada
buku berjumlah ............... . selisih

Sukadana,

Bendahara Penerimaan Pembantu

Nama :

Tanda Tangan :

Atasan Langsung / Pemeriksa Kas

Nama :

Tanda Tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Januari 20.....

Nama Penutup Kas : ..........................
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 31 Desember 20......

Jumlah Transaksi Bulan Januari Rp-

- Jumlah penerimaan s/d 30 Januari

20.............. Rp -
- Jumlah pengeluaran s/d 30
Januari 20........ Rp -

Saldo Buku Rp -

Saldo Kas Rp -

Terdiri Kas ;
1 Uang Kertas :
Pecahan Rp 100.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 50.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 20.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 10.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 5.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 1.000,- = Lembar Rp.
Pecahan Rp 500,- = Lembar Rp.

2 Uang Logam
Pecahan Rp 1.000,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 500,- = Keping Rp.

18
 Pecahan Rp 200,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 100,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 50,- = Keping Rp.
Pecahan Rp 25,- = Keping Rp.

Kertas berharga dan bagian

3 kas yang diizinkan
ordonasi/SP2D, Wesel,
Cek, Saldo Bank,
materai dan
sebagainya.. Rp -

JUMLAH Rp -

Perbedaan positif/Negatif

4 Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : .

Sukadana, 30 Januari 20......

Mengetahui
Atasan Langsung Bendahara

NIP NIP.

KOP PKM

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD/KPD PKM.........

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
NOMOR : 000/ /10/SK/20.....

TENTANG

PENUNJUKAN PEJABAT PENERIMA

HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA KONTRUKSI/JASA LAINNYA
PUSKESMAS........ KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 20..........

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi pelaksanaan

pemeriksaan barang/jasa pada Puskesmas..........Kabupaten
Lampung Timur Tahun Anggaran 20..., maka dipandang perlu untuk
menunjuk Pejabat Penerima hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Kontruksi/Jasa Lainnya;
19
 b. bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam surat keputusan ini
dipandang mampu untuk ditunjuk sebagai Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa Kontruksi/Jasa Lainnya;

c. bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud huruf a dan b

tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan KPD Puskesas/UPTD
selaku Pengguna Anggaran.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1999, tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan, Kabupaten Daerah Tingkat
II Lampung Timur dan Kotamadya Dati II Metro (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3825);

2. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan

Negara yang Bersih, Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3851);

3. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4286);

4. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3455);

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2015

tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun
2007;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 02 Tahun

2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 19 Tahun

2007 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2007 Nomor 19;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 08 Tahun

2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun

20
 Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2015 Nomor 08);

11. Keputusan Bupati Lampung Timur Nomor

B.756/16/SK/2015 tentang Penetapan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Tahun Anggaran 2015

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa
Kostruksi dan Jasa Lainnya pada Puskesmas......... Kabupaten Lampung
Timur Tahun Anggaran 20... dengan nama-nama pejabat sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pejabat penerima sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Melakukan pemeriksaan terhadap kondisi barang/jasa yang diadakan
penyedia barang/jasa sesuai permintaan/pesanan.
b. Bertanggungjawab terhadap kebenaran barang/jasa yang diadakan
penyedia barang/jasa sesuai permintaan/pesanan dengan keadaan
yang sebenarnya di lapangan dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan.
c. Menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
d. Melaporkan hasil pemeriksaannya kepada Pengguna Anggaran melalui
Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat keputusan ini
dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
Tahun Anggaran 2016.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 2 Januari 2016, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukadana
Pada Tanggal : ............. 2016

KPD /UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

21
 Nama
NIP.

Tembusan yth. :

1. Bupati Lampung Timur

2. Kepala Inspektorat Kabupaten Lampung Timur
3. Masing-masing yang bersangkutan.

Lampira : Surat Keputusan KPD Puskesmas/UPTD......... Kabupaten

n Lampung Timur
Nomor : 000/ /10/SK/201..
Tanggal : ............ 201...

22
 Kop pkm

NAMA-NAMA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN/PENGADAAN

(NILAI PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN KONSTRUKSI/JASA LAINNYA DENGAN NILAI
RP. 200.000.000,- KE BAWAH DAN JASA KONSULTANSI DENGAN NILAI RP. 50.000.000
KE BAWAH)
PUSKESMAS ...........KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 201..

No Nama NIP Keterangan

1.

2.

3.

KPD/KA UPTD PKM...KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NAMA
NIP.

FORMAT SUSUNAN SPJ

a. SPJ dibuat dan diperiksa oleh verifikator maksimal setiap tanggal 10 bulan
berikutnya atau sebulan sejak pengambilan uang ke bank.
b. SEKAT KERTAS WARNA (ditulis Bulan..)
c. LEMBAR VERIFIKASI SPJ
d. BERKAS SPJ ( Urutan kwitansi,lampiran sesuai jenis belanja)
23
SPJ diletakkan dlm Box File Gobi dan diserahkan pd minggu ke 4 setelah pengambilan uang utk
diverifikasi.
SPJ dibuat 2 rangkap asli ditunjukkan ke verifikator dan kemudian disimpan oleh Puskesmas
sedangkan copynya dapat diserahkan ke Dinas Kesehatan

Keterangan :

1. Petujuk operasional ini sebagai pedoman tambahan dari Petujuk teknis yang ada
2. Juknis ini berlaku di Wilayah Kabupaten Lampung Timur untuk tahun 2016
3. Apabila di kemudian hari ada kekeliruan maka juknal ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN

LAMPUNG TIMUR

Dr. Evi Darwati, MARS

NIP.19670206 199903 2 002

24