Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
VULNUS APPERTUM
A. Definisi
Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-
camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot
B. Klasifikasi Luka
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius
maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap
dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -
11%.
Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau
kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi.
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan
mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa
sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti
perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit
akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan
benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada
kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun
benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal
tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya
kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme
terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan
kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring
terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara
tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya
karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai
pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan
dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan
otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari
seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana
bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan
luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan
arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam.
Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa
C. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam
atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi
E. Klasifikasi Penyembuhan
1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
a. Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
b. Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
c. Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
d. Penyembuhan
3. Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda
a. Luka dibiarkan terbuka
b. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c. Luka dijahit
d. Penyembuhan
G. Manifestasi Klinis
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).
a. Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,
tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi
sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah
sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka
tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan
yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum
d. Vulnus morsum
e. Vulnus scisum
f. Vulnus punctum
j. Penyembuhan Luka
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan
tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu
kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
- Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,
menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses
penyembuhan lanjutan.
- Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel
jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
- Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini
terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka
(Mansjoer,2001).
c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi
dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,
Arthereosclerosis).
- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan,
radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan
1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan
vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan o Pain Level, o Lakukan pengkajian
o pain control,
dengan: Agen nyeri secara
o comfort level
injuri (biologi, komprehensif
kimia,fisik, Setelah dilakukan termasuk lokasi,
psikologis), tindakan karakteristik, durasi,
kerusakan keperawatan frekuensi, kualitas
jaringan selama .Pasien dan faktor
DS: tidak mengalami presipitasi
o Observasi reaksi
o Laporan nyeri, dengan
non verbal dari
secara verbal kriteria hasil:
ketidaknyamanan
DO: o Mampu
o Bantu pasien dan
o Posisi untuk mengontrol nyeri
keluarga untuk
menahan (tahu penyebab
mencari dan
nyeri nyeri, mampu
menemukan
o Tingkah laku
menggunakan
dukungan
berhati-hati
tehnik o Kontrol lingkungan
o Gangguan tidur
nonfarmakologi yang dapat
(mata sayu,
untuk mempengaruhi
tampak capek,
mengurangi nyeri seperti suhu
sulit atau
nyeri, mencari ruangan,
gerakan
bantuan) pencahayaan dan
kacau,
o Melaporkan
kebisingan
menyeringai)
bahwa nyeri o Kurangi faktor
o Terfokus pada
berkurang presipitasi nyeri
diri sendiri
o Kaji tipe dan sumber
o Fokus dengan
nyeri untuk
menyempit menggunakan
menentukan
(penurunan manajemen nyeri
o Mampu intervensi
persepsi
o Ajarkan tentang
mengenali nyeri
waktu,
teknik non
(skala, intensitas,
kerusakan
farmakologi: napas
frekuensi dan
proses
dala, relaksasi,
tanda nyeri)
berpikir,
o Menyatakan rasa distraksi, kompres
penurunan
nyaman setelah hangat/ dingin
interaksi o Berikan analgetik
nyeri berkurang
dengan orang o Tanda vital dalam untuk mengurangi
dan rentang normal nyeri:...
o Tidak mengalami o Tingkatkan istirahat
lingkungan) gangguan tidur o Berikan informasi
o Tingkah laku
tentang nyeri
distraksi,
seperti penyebab
contoh : jalan-
nyeri, berapa lama
jalan,
nyeri akan
menemui
berkurang dan
orang lain
antisipasi
dan/atau
ketidaknyamanan
aktivitas,
dari prosedur
aktivitas o Monitor vital sign
berulang- sebelum dan
ulang) sesudah pemberian
o Respon
analgesik pertama
autonom
kali
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan
nafas, nadi
dan dilatasi
pupil)
o Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
o Tingkah laku
ekspresif
(contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkel
uh kesah)
o Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
2 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit o Tissue Integrity : Pressure Management
berhubungan Skin and Mucous o Anjurkan pasien
dengan: Membranes untuk
Eksternal : Wound Healing : menggunakan
o Hipertermia primer dan pakaian yang
atau sekunder longgar
o Hindari kerutan
hipotermia
o Substansi pada tempat tidur
Setelah dilakukan
o Jaga kebersihan
kimia
tindakan
o Kelembaban kulit agar tetap
o Faktor mekanik keperawatan
bersih dan kering
(misalnya: alat selama..kerusaka o Mobilisasi pasien
yang n integritas kulit (ubah posisi pasien)
dapatmenimb pasien teratasi setiap dua jam
ulkan luka, dengan kriteria sekali
o Monitor kulit akan
tekanan, hasil:
adanya kemerahan
restraint) o Integritas kulit
o Oleskan lotion atau
o Immobilitas
yang baik bisa
minyak/baby oil
fisik
dipertahankan
o Radiasi pada derah yang
o Usia yang (sensasi,
ekstrim elastisitas, tertekan
o Kelembaban o Monitor aktivitas dan
temperatur,
kulit mobilisasi pasien
hidrasi,
o Obat- o Monitor status nutrisi
pigmentasi)
obatanInternal pasien
o Tidak ada
o Memandikan pasien
:
luka/lesi pada
o Perubahan dengan sabun dan
kulit
status air hangat
o Perfusi jaringan
o Kaji lingkungan dan
metabolik
baik
o Tonjolan tulang peralatan yang
o Menunjukkan
o Defisit
menyebabkan
pemahaman
imunologi
tekanan
o Berhubungan dalam proses
o Observasi luka :
dengandenga perbaikan
lokasi, dimensi,
n kulitdan
kedalaman luka,
perkembanga mencegah
karakteristik, warna
n terjadinya sedera
cairan, granulasi,
o Perubahan
berulang
jaringan nekrotik,
sensasi o Mampu
o Perubahan tanda-tanda infeksi
melindungi kulit
status nutrisi lokal, formasi
dan
(obesitas, traktus
mempertahankan
o Ajarkan pada
kekurusan)
kelembaban kulit
o Perubahan keluarga tentang
dan perawatan
status cairan luka dan perawatan
o Perubahan alami
luka
o Menunjukkan
pigmentasi o Kolaborasi ahli gizi
o Perubahan terjadinya proses
pemberian diae
sirkulasi penyembuhan
TKTP, vitamin
o Perubahan
luka o Cegah kontaminasi
turgor
feses dan urin
(elastisitas o Lakukan tehnik
kulit) perawatan luka
DO: dengan steril
o Berikan posisi yang
o Gangguan
pada bagian mengurangi
tubuh tekanan pada luka
o Kerusakan
lapisan kulit
(dermis)
o Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas o Self Care: ADLs o Observasi adanya
o Toleransiaktivitas
Berhubungan pembatasan klien
o Konservasi
dengan : dalam melakukan
eneergi
o Tirah Baring aktivitas
o Kaji adanya faktor
atau Setelah dilakukan
yang menyebabkan
imobilisasi tindakan
o Kelemahan kelelahan
keperawatan
o Monitor nutrisi dan
menyeluruh
selama . Pasien
o sumber energi yang
bertoleransi
Ketidakseimba adekuat
terhadap aktivitas o Monitor pasien akan
ngan antara
dengan Kriteria adanya kelelahan
suplei oksigen
Hasil : fisik dan emosi
dengan
o Berpartisipasi secara berlebihan
kebutuhan
o Monitor respon
o Gaya hidup dalam aktivitas
kardivaskuler
yang fisik tanpa
terhadap aktivitas
dipertahankan disertai
(takikardi, disritmia,
. peningkatan
sesak nafas,
DS: tekanan darah,
diaporesis, pucat,
o Melaporkan nadi dan RR
o Mampu perubahan
secara verbal
melakukan hemodinamik)
adanya
o Monitor pola tidur
aktivitas sehari
kelelahan atau
dan lamanya
kelemahan. hari (ADLs) tidur/istirahat pasien
o Adanya o Kolaborasikan
secara mandiri
dyspneu atau o Keseimbangan dengan Tenaga
ketidaknyama aktivitas dan Rehabilitasi Medik
nan saat istirahat dalam
beraktivitas merencanakan
DO : progran terapi yang
o Respon tepat
o Bantu klien untuk
abnormal dari
mengidentifikasi
tekanan darah
aktivitas yang
atau nadi
mampu dilakukan
terhadap
o Bantu untuk memilih
aktifitas
aktivitas konsisten
o Perubahan
yang sesuai dengan
ECG: aritmia,
kemampuan fisik,
iskemia
psikologi dan sosial
o Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
o Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
o Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
DAFTAR PUSTAKA