LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS APPERTUM

A. Definisi

Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compang-
camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul

Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot

B. Klasifikasi Luka
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang
merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk
terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius
maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap
dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi
terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak
menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -
11%.
Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda
infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau
kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi.
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
 Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan
mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa
sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti
perforasi visera, abses dan trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit
akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan
benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada
kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun
benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal
tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya
kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme
terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan
kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring
terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara
tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya
karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai
pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan
dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan
otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
 Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk
permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan
beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari
seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana
bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya
kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.
Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan
luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan
arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam.
Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa

Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :

a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % )

misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
 c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan
retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

C. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam
atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi

D. Fase peyembuhan Luka

1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin
yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan,
penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem
dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar
(rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).
2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka
dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
 kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan
granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup
seluruh permukaan luka.
3. Fase penyudahan / Pematangan.
Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda
radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri
penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya
grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

E. Klasifikasi Penyembuhan
1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)
Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.
2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)
a. Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
b. Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
c. Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
d. Penyembuhan
3. Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda
a. Luka dibiarkan terbuka
b. Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
c. Luka dijahit
d. Penyembuhan

F. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena
merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik
1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan
peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.
2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel
membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami
kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lama
3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau
kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat
 menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses
penyembuhan luka
4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit,
seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses
penyebumbuhan luka
5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena
kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A
diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis
kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang
mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat berfungsi
sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler
darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai
zat pembekuan darah
6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses
penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat-
obatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang
lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik
kebidanan, jakarta salemba medika )

G. Manifestasi Klinis
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah
dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi
pemendekan tulang, penekanan tulang.
Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah
dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya
dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya
saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
 (Black, 1993).

a. Vulnus kontusio

Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan,
tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi
sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan
Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah
sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi

Luka lecet
Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka
tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan
yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan

sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi
akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Bentuk luka tidak beraturan
 Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang
berambut
Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka

d. Vulnus morsum

Luka mempunyai tepi rata

Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma
atau luka robek dengan tepi rata
Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu
dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit
Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa
memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

Luka sayat lebar tapi dangkal

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih
dalam (Kartikawati, 2011)

f. Vulnus punctum

Kedalaman luka melebihi panjang luka

Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum
 Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada
dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
Luka bakar derajat 1
Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh,
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut
Luka bakar derajat 2
Kerusakan pada epidermis dan
dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan
mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam, 28 hari tergantung komplikasi
infeksi.
Luka bakar derajat 3
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-
putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
H. Patofisiologi
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah
bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig
lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan
khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan
menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan
histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan
edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan
monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat
oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel
masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu
dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi
 oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.
Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka.
Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah,
tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh
permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan
luka.
3) Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir
bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat,
tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal
I. Komplikasi
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT
menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada
ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan
posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
 Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini
disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah
Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut

j. Penyembuhan Luka
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan
tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan
maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu
kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
- Fase Inflamasi
 Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri,
menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses
penyembuhan lanjutan.
- Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel
jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.
- Fase Maturasi
Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai
berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini
terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka
(Mansjoer,2001).
c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis
karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling
berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses
regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh
faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
- Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi
dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM,
Arthereosclerosis).
- Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat
berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan,
radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang
berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak
 adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya
reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis
jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka
e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan
antiseptik seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang,
mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut
dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak
menusuk hidung.
Oksidansia
- Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
- Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob
 Logam berat dan garamnya
- Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
- Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang
timbulnya kerak (korts)
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi
luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.
Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan
meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka
harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik
yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering
digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%.
Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak
mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0
g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan
Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris.
 Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per
tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN VULNUS APPERTUM

1. Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan
vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
 Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Berhubungan o Pain Level, o Lakukan pengkajian
o pain control,
dengan: Agen nyeri secara
o comfort level
injuri (biologi, komprehensif
kimia,fisik, Setelah dilakukan termasuk lokasi,
psikologis), tindakan karakteristik, durasi,
kerusakan keperawatan frekuensi, kualitas
jaringan selama .Pasien dan faktor
DS: tidak mengalami presipitasi
o Observasi reaksi
o Laporan nyeri, dengan
non verbal dari
secara verbal kriteria hasil:
ketidaknyamanan
DO: o Mampu
o Bantu pasien dan
o Posisi untuk mengontrol nyeri
keluarga untuk
menahan (tahu penyebab
mencari dan
nyeri nyeri, mampu
menemukan
o Tingkah laku
menggunakan
dukungan
berhati-hati
tehnik o Kontrol lingkungan
o Gangguan tidur
nonfarmakologi yang dapat
(mata sayu,
untuk mempengaruhi
tampak capek,
mengurangi nyeri seperti suhu
sulit atau
nyeri, mencari ruangan,
gerakan
bantuan) pencahayaan dan
kacau,
o Melaporkan
kebisingan
menyeringai)
bahwa nyeri o Kurangi faktor
o Terfokus pada
berkurang presipitasi nyeri
diri sendiri
o Kaji tipe dan sumber
o Fokus dengan
nyeri untuk
menyempit menggunakan
menentukan
(penurunan manajemen nyeri
o Mampu intervensi
persepsi
o Ajarkan tentang
mengenali nyeri
waktu,
teknik non
(skala, intensitas,
kerusakan
farmakologi: napas
frekuensi dan
proses
dala, relaksasi,
tanda nyeri)
berpikir,
o Menyatakan rasa distraksi, kompres
penurunan
nyaman setelah hangat/ dingin
interaksi o Berikan analgetik
nyeri berkurang
dengan orang o Tanda vital dalam untuk mengurangi
dan rentang normal nyeri:...
o Tidak mengalami o Tingkatkan istirahat
 lingkungan) gangguan tidur o Berikan informasi
o Tingkah laku
tentang nyeri
distraksi,
seperti penyebab
contoh : jalan-
nyeri, berapa lama
jalan,
nyeri akan
menemui
berkurang dan
orang lain
antisipasi
dan/atau
ketidaknyamanan
aktivitas,
dari prosedur
aktivitas o Monitor vital sign
berulang- sebelum dan
ulang) sesudah pemberian
o Respon
analgesik pertama
autonom
kali
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan
darah,
perubahan
nafas, nadi
dan dilatasi
pupil)
o Perubahan
autonomic
dalam tonus
otot (mungkin
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
o Tingkah laku
ekspresif
 (contoh :
gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkel
uh kesah)
o Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
2 Kerusakan NOC NIC
integritas kulit o Tissue Integrity : Pressure Management
berhubungan Skin and Mucous o Anjurkan pasien
dengan: Membranes untuk
Eksternal : Wound Healing : menggunakan
o Hipertermia primer dan pakaian yang
atau sekunder longgar
o Hindari kerutan
hipotermia
o Substansi pada tempat tidur
Setelah dilakukan
o Jaga kebersihan
kimia
tindakan
o Kelembaban kulit agar tetap
o Faktor mekanik keperawatan
bersih dan kering
(misalnya: alat selama..kerusaka o Mobilisasi pasien
yang n integritas kulit (ubah posisi pasien)
dapatmenimb pasien teratasi setiap dua jam
ulkan luka, dengan kriteria sekali
o Monitor kulit akan
tekanan, hasil:
adanya kemerahan
restraint) o Integritas kulit
o Oleskan lotion atau
o Immobilitas
yang baik bisa
minyak/baby oil
fisik
dipertahankan
o Radiasi pada derah yang
o Usia yang (sensasi,
 ekstrim elastisitas, tertekan
o Kelembaban o Monitor aktivitas dan
temperatur,
kulit mobilisasi pasien
hidrasi,
o Obat- o Monitor status nutrisi
pigmentasi)
obatanInternal pasien
o Tidak ada
o Memandikan pasien
:
luka/lesi pada
o Perubahan dengan sabun dan
kulit
status air hangat
o Perfusi jaringan
o Kaji lingkungan dan
metabolik
baik
o Tonjolan tulang peralatan yang
o Menunjukkan
o Defisit
menyebabkan
pemahaman
imunologi
tekanan
o Berhubungan dalam proses
o Observasi luka :
dengandenga perbaikan
lokasi, dimensi,
n kulitdan
kedalaman luka,
perkembanga mencegah
karakteristik, warna
n terjadinya sedera
cairan, granulasi,
o Perubahan
berulang
jaringan nekrotik,
sensasi o Mampu
o Perubahan tanda-tanda infeksi
melindungi kulit
status nutrisi lokal, formasi
dan
(obesitas, traktus
mempertahankan
o Ajarkan pada
kekurusan)
kelembaban kulit
o Perubahan keluarga tentang
dan perawatan
status cairan luka dan perawatan
o Perubahan alami
luka
o Menunjukkan
pigmentasi o Kolaborasi ahli gizi
o Perubahan terjadinya proses
pemberian diae
sirkulasi penyembuhan
TKTP, vitamin
o Perubahan
luka o Cegah kontaminasi
turgor
feses dan urin
(elastisitas o Lakukan tehnik
kulit) perawatan luka
DO: dengan steril
o Berikan posisi yang
o Gangguan
 pada bagian mengurangi
tubuh tekanan pada luka
o Kerusakan
lapisan kulit
(dermis)
o Gangguan
permukaan
kulit
(epidermis)
3 Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas o Self Care: ADLs o Observasi adanya
o Toleransiaktivitas
Berhubungan pembatasan klien
o Konservasi
dengan : dalam melakukan
eneergi
o Tirah Baring aktivitas
o Kaji adanya faktor
atau Setelah dilakukan
yang menyebabkan
imobilisasi tindakan
o Kelemahan kelelahan
keperawatan
o Monitor nutrisi dan
menyeluruh
selama . Pasien
o sumber energi yang
bertoleransi
Ketidakseimba adekuat
terhadap aktivitas o Monitor pasien akan
ngan antara
dengan Kriteria adanya kelelahan
suplei oksigen
Hasil : fisik dan emosi
dengan
o Berpartisipasi secara berlebihan
kebutuhan
o Monitor respon
o Gaya hidup dalam aktivitas
kardivaskuler
yang fisik tanpa
terhadap aktivitas
dipertahankan disertai
(takikardi, disritmia,
. peningkatan
sesak nafas,
DS: tekanan darah,
diaporesis, pucat,
o Melaporkan nadi dan RR
o Mampu perubahan
secara verbal
melakukan hemodinamik)
adanya
o Monitor pola tidur
aktivitas sehari
kelelahan atau
dan lamanya
 kelemahan. hari (ADLs) tidur/istirahat pasien
o Adanya o Kolaborasikan
secara mandiri
dyspneu atau o Keseimbangan dengan Tenaga
ketidaknyama aktivitas dan Rehabilitasi Medik
nan saat istirahat dalam
beraktivitas merencanakan
DO : progran terapi yang
o Respon tepat
o Bantu klien untuk
abnormal dari
mengidentifikasi
tekanan darah
aktivitas yang
atau nadi
mampu dilakukan
terhadap
o Bantu untuk memilih
aktifitas
aktivitas konsisten
o Perubahan
yang sesuai dengan
ECG: aritmia,
kemampuan fisik,
iskemia
psikologi dan sosial
o Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
o Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
o Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
o Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
o Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.(terjemahan)

Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan
Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.