SURAT KETERANGAN PASIEN

Nama :
Nomor SIP :
Alamat Praktek :

Bulan Tahun Jumlah Pasien Jumlah SKP Bulan Tahun

Januari Januari
Februari Februari
Maret Maret
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agustus Agustus
September September
Oktober Oktober
November November
Desember Desember

Bulan Tahun Jumlah Pasien Jumlah SKP Bulan Tahun

Januari Januari
Februari Februari
Maret Maret
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agustus Agustus
September September
Oktober Oktober
November November
Desember Desember
 Bulan Tahun Jumlah Pasien Jumlah SKP Bulan Tahun
Januari Januari
Februari Februari
Maret Maret
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agustus Agustus
September September
Oktober Oktober
November November
Desember Desember

Banda Aceh,
Note : Mengetahui
# Bila jumlah pasien diambil dari praktik pribadi,
maka harus melampirkan fotocopy SIP dan wajib
ditanda tangan diatas kertas bermaterai Rp.6.000,-
( ..
# Bila jumlah pasien diambil dari instansi / klinik / Rumah Sakit Nomor SIP :
maka hatus ditanda tangani oleh kepala bagian dan disertai dengan
bukti stempel basah dari instansi / klinik / Rumah Sakit yang bersangkutan
Jumlah Pasien Jumlah SKP

Jumlah Pasien Jumlah SKP

 Jumlah Pasien Jumlah SKP

eh, ..... 20.

...)