PRINCIPIOS

EN EL DISEO DE PRTESIS PARCIALES Y ETAPAS EN EL DISEO.

MEDIOS DE RETENCIN, SISTEMAS DE ANCLAJE, PROBLEMAS PARA SU
ELECCIN



Disear es determinar la forma y los detalles estructurales de una prtesis
parcial removible. La prtesis removible debe ser diseada en los modelos de estudio
antes de iniciar cualquier procedimiento restaurativo o la modificacin de la boca del
paciente y especialmente, antes de tomar la impresin definitiva.

Cuando se disea una prtesis removible se debe tener presente la retencin, el
soporte y la estabilidad. Con los retenedores directos e indirectos conseguimos la
retencin, es decir, la resistencia a las fuerzas fisiolgicas y normales que tratan de
desplazar a la prtesis en sentido oclusal fuera de su sitio.





Los apoyos oclusales convenientemente distribuidos sobre los pilares apropiados, as
como la extensin adecuada de la base de la dentadura, brindan el soporte que esta
dado por los dientes y mucosa y que reciben las fuerzas oclusales que les trasmite la
prtesis durante la funcin.

La estabilidad es la resistencia que ofrece la prtesis al desplazamiento en sentido
horizontal. Si en el diseo se considera que los elementos rgidos de la prtesis tomen
contacto con las superficies verticales de los dientes, que la base adecuadamente
extendida permita que sus flancos tomen contacto con las vertientes de los rebordes,
y, que la oclusin de los dientes artificiales transmita las fuerzas oclusales en sentido
vertical, entonces, habremos hecho un diseo que permite la estabilidad de la
prtesis.

Para que una prtesis parcial cumpla con los tres requisitos antes sealados debe ser
fundamentalmente rgida. Una prtesis parcial removibles nunca debe ser flexible.


Esttica


Hoy en da es uno de los factores ms importantes para los pacientes, sobre todo en
prtesis, podemos sustituir el lugar y la forma de los ganchos menos visibles, as como
utilizar retenedores intracoronarios incorporandos en las coronas pilares de protesis
fija.

PRINCIPIOS DEL DISEO

1. La PPR debe ser rgida.
2. Las fuerzas oclusales deben ser distribuidas sobre los dientes remanentes y la
mucosa.
3. Los retenedores deben tener apoyos que dirijan las fuerzas oclusales sobre el eje
mayor de los pilares.
4. Mximo soporte mucoso es necesario para el extremo libre (clase l y ll de Kennedy).
5. La retencin no es el factor primario del diseo.
6. Los retenedores deben estar lo ms cerca del fulcrum de los pilares.
7. Se debe establecer la retencin indirecta para el extremo libre.
8. Los conectores mayores nunca deben terminar en el margen gingival.
9. Los conectores mayores deben cubrir zonas estrictamente necesarias.
10. La oclusin de la prtesis debe armonizar con la de los dientes naturales.



Racionalizacin de principios aplicados

Clasificacin del edntulo parcial


La ejecucin de una PPR debe seguir la condicin de clasificacin propuesta por
Kennedy", complementada por las adecuaciones sugeridas por Applegate que dirigen
hasta hoy en da los planeamientos biomecnicos de las PPR. Trazando un paralelo
respecto a las condiciones pasadas, presentes y futuras de la PPR En 1920 Cummer 24
demostr matemticamente que existen 131.072 combinaciones diferentes entre
dientes y espacios edntulos para ambas arcadas con 32 dientes. Simplificando las
condiciones de arcadas parcialmente edntulas y elementos que componen las
prtesis, hoy resolvemos la mayora de los casos fundamentados en conceptos
cientficos ya completamente comprobados.

Planeando una prtesis parcial removible

Como funciona mecnicamente una PPR? El funcionamiento mecnico de una PPR se
basa en conceptos fundamentales: soporte, retencin, estabilidad y posibilidades
estticas. Qu es soporte? El soporte puede ser descrito en forma simplificada como
reas o regiones de la boca, dientes y rebordes, las cuales reciben cargas primarias o
secundarias propias de la masticacin, las cuales son distribuidas de manera compleja
sobre los tejidos dentarios, periodontales y mucosos.






Toda carga propia de la condicin masticatoria, va superficies oclusales de los dientes
naturales remanentes o de los dientes artificiales, es traducida por vectores que se
distribuyen en un plano cartesiano donde fcilmente se identifican ordenadas y
abscisas

La complejidad de este anlisis puede ser traducida clnicamente en 1. Aciertos o
decisiones correctas, que implican prtesis con gran longevidad, manteniendo
saludables a los dientes, ligamento periodontal, tejidos seo y mucoso; o 2. Errores o
decisiones incorrectas, que implican prtesis que agravan las condiciones de soporte
de los tejidos, determinando rpidamente enfermedad y prdida de estructuras
Toda condicin de soporte depender directamente del tipo de arco dentario
edntulo, clasificado por Kennedy, y donde el planeamiento ser realizado.

Esa clasificacin se divide biomecnicamente en dos grandes grupos: aquellos tipos
con gran complejidad debido a las diferencias estructurales de las reas de soporte,
denominadas clases I y II o dentomucosoportadas.

y los casos menos complejos, clases III y IV o dentosoportadas.

Las clases I y II deben recibir atencin especial debido a sus caractersticas
estructurales, a la ausencia de los dientes posteriores y a la sobrecarga de los dientes
de soporte remanentes distales, los cuales reciben las estructuras de la PPR mediante
apoyos, retenedores y elementos estabilizadores. En cambio las clases III y IV
dentosoportadas reciben un abordaje mecnico mas simplificado, pero con la
obligacin de la bsqueda de una esttica agradable o aceptable, lo que transforma a
los principios de soporte, retencin y estabilidad en secundarios respecto al principio
esttico. Ese tal vez sea el gran desafo de la PPR: ser efectiva y esttica, mostrando la
menor artificialidad posible en la presencia de apoyos, ganchos, conectores, etc.

El clnico debe conocer todas las partes de la prtesis parcial, removible, como
funcionan y cuales son los factores que gobiernan su eficiencia. Es tambin importante
conocer como son desarrolladas estas partes por el protesista y la forma como ellas
son utilizadas. Es difcil aplicar un solo tipo de diseo a todos los casos. Lnea de
fulcrum, es una lnea imaginaria que une los apoyos oclusales de los pilares
principales que dan la mayor retencin. En el extremo libre, esta lnea pasa por los
apoyos oclusales mas prximos al espacio edntulo. En una Clase III, la lnea de
fulcrum une los apoyos oclusales de los dos pilares mas fuertes diagonalmente
opuestos. En la Clase II, la lnea de fulcrum pasa por los apoyos oclusales de la pieza
vecina al extremo libre y por la pieza diagonalmente opuesta a esta. En la Clase IV la
lnea de fulcrum une los apoyos oclusales mas anteriores.

Secuencia del diseo

ETAPAS DEL DISEO

El diseo debe ser lo mas simple posible, no debe agregarse ningn elemento a menos
que sea estrictamente necesario; se debe seguir siempre una secuencia para no
olvidar detalles, para ahorrar tiempo y cometer el mnimo de errores.

Disee la estructura metlica de la dentadura sobre el modelo de estudio con lpiz
rojo. Recuerde que las partes rgidas del retenedor van encima del ecuador y la
porcin retentiva, debajo del ecuador. Para dibujar las retenciones para el acrlico use
siempre un lpiz azul. Haga el diseo en el siguiente orden:
1. Apoyos oclusales.
2. Retenedores.
3. Conectores mayores.
4. Conectores menores y placas de contacto proximal
5. Bases


1.- Diseo de los apoyos oclusales


Estos se ubican con ayuda del modelo antagonista en sitios donde no interfieran la
oclusin. En la Clase I los apoyos oclusales se sitan en la fosa mesial de las piezas
vecinas a los rebordes edntulos, la lnea que une a estos apoyos oclusales ser la
lnea de fulcrum para ese caso.

En la Clase II se coloca un apoyo en mesial de la pieza vecina al extremo libre y otro
en la pieza diagonalmente opuesta al primer apoyo. La lnea que une a estos dos
apoyos ser la de fulcrum, alrededor de la cual gira la prtesis durante su funcin. Un
tercer apoyo se ubica sobre la pieza anterior vecina al espacio edntulo del lado
opuesto al extremo libre; si este espacio no existe, entonces, el tercer apoyo se ubica
en la hemiarcada dentada sobre la pieza mas distante de la lnea de fulcrum.



En la Clase III se coloca un apoyo en cada pieza vecina al espacio edntulo La fosa que
se elige es la mas prxima a dicho espacio. En este caso la lnea de fulcrum une los
apoyos oclusales de los pilares mas fuertes diagonalmente opuestos.

En la Clase IV los apoyos oclusales se marcan sobre las piezas anteriores vecinas al
espacio edntulo. A nivel de los molares se coloca bilateralmente un apoyo oclusal a
cada lado, que ms que apoyo oclusal hace las veces de retenedor indirecto. En esta
Clase IV la lnea de fulcrum pasa por los dos apoyos anteriores.

 2. Diseo de los retenedores.

No debemos pretender solucionar todos los casos con un solo tipo de retenedor. Para
cada caso hay varios retenedores que pueden emplearse correctamente.

Frente a una pieza pilar donde ya se grafico el ecuador, el retenedor que se emplea
depende del recorrido que tiene el ecuador sobre el pilar y del sitio a partir del cual el
retenedor va a abordar dicho pilar.

En la imagen por ejemplo, el ecuador no tiene el mismo recorrido en los lados A y B.
En el molar del lado A no se puede emplear un retenedor Acker porque el cuerpo
estara en mesial y el extremo del brazo retentivo se dirige desde aqu a la parte distal
de la cara bucal donde no existe zona retentiva. En cambio, si el ecuador tuviera otro
recorrido como en B, si se puede emplear un retenedor Acker sobre el molar.

Si elegimos un retenedor en T, este puede emplearse sobre el molar del lado A y del
lado B.

En el premolar de a lado de A, no se puede emplear Acker, pero si en el premolar del
lado B.
Un retenedor tipo barra en T, C o I podemos emplearlo en ambos lados.
Es as como podemos analizar todos y cada uno de los retenedores para cada caso y
veremos que con cuatro o cinco remos retenedores podemos solucionar todos los
casos.

La clase de edntulo parcial tambin influye en la eleccin del tipo de retenedor.

Podemos apreciar que para la Clase I de Kennedy usa en cada pilar vecino al espacio
edntulo un retenedor de preferencia tipo barra por tener mayor flexibilidad que los
retenedores circunferenciales.


En la clase II se utiliza un retenedor tipo barra en el pilar vecino al extremo libre y en
las piezas diagonalmente opuestas a este pilar, si no hay espacio edntulo se usa un
retenedor que pase sobre el de contacto de dichas piezas. Este punto puede ser el
primer y segundo molares o el segundo premolar y el primer molar; si hubiera espacio
edntulo en esta zona se empleara un retenedor Acker en cada pieza vecina al espacio
edntulo.

En la Clase III de Kennedy se emplea el retenedor que la ubicacin del ecuador lo
permita sobre cada pilar vecino a la brecha desdentada.

En la Clase IV, antes de empleaba un retenedor convencional en las piezas vecinas a la
brecha anterior con el consiguiente resultado antiesttico. Es preferible usar la cara
mesial de estos pilares para disear sobre ellas un retenedor rgido en intimo contacto
con la cara mesial y a nivel de los molares de ambos lados. En este caso se emplea un
retenedor circunferencial convencional, la prtesis ingresa a su sitio con un doble eje
de insercin .



Independientemente del tipo de retenedor seleccionado, en el diseo se deben
respetar los siguientes principios:

a.- El apoyo oclusal debe ser lo suficientemente grueso para soportar las fuerzas de la
masticacin.
Cuando el apoyo oclusal es muy delgado, generalmente se rompe a nivel del reborde
marginal.
b.- Un apoyo nunca debe ser colocado sobre un plano inclinado como la superficie
lingual de los dientes anteriores a menos que estas superficies hayan sido preparadas.
c.- Cuando se va a reemplazar un diente anterior, se debe preparar un descanso
lingual o incisal sobre el diente adyacente al rea edntula para mejorar el soporte.
d.- Siempre que sea posible, la flexibilidad debe ser aumentada con una mayor
curvatura para incrementar la longitud del brazo retentivo.
e.- Un adelgazamiento uniforme del grosor del brazo retentivo es esencial. El grosor
del brazo en su origen debe ser el doble del grosor de la punta del mismo.
f.- Los brazos del retenedor no deben tener zonas delgadas y gruesas que le den un
aspecto dentado. En las zonas delgadas se rompen fcilmente.
g.- Cuando un brazo del retenedor cruza un surco sobre la cara bucal o lingual de una
molar, su contorno externo debe seguir la anatoma del diente para uniforme del
metal, de lo contrario, el brazo ser muy grueso a del Surco.



3.- Diseo de los conectores mayores

La funcin del conector mayor es unir las bases una prtesis parcial removible. En el
lado lingual, las bases comienzan en el lugar de unin entre el metal de la estructura y
el acrlico de la base. Por consiguiente, antes de disear el conector mayor debemos
dibujar sobre el modelo esta lnea, que marca limite entre el conector y la base de la
dentadura.

Esta lnea se traza en forma paralela a la cima del nivel lingual de los dientes
remanentes, despus se une haciendo una curvatura, al ngulo que forma la cara
lingual del pilar con la superficie proximal al espacio edntulo.
En el extremo libre inferior se traza la lnea en forma oblicua desde distal de la pieza
vecina al espacio edntulo hasta el fondo del surco lingual; la direccin de la lnea es
hacia abajo y hacia distal para terminar en el surco lingual donde se sita el borde
inferior de la barra o de la placa lingual.

En el extremo libre superior, la lnea de unin, con una direccin anteroposterior,
debe estar a la altura de la cara distal del incisivo lateral y llegar, formando una
curvatura, hasta el surco hamular.

Una vez trazada esta lnea demarcatoria, se procede al diseo de los conectores
mayores.

El primer requisito de un conector mayor es que debe ser rgido para una mejor
distribucin de fuerzas sobre los tejidos remanentes de soporte.
No debe interferir con la funcin de los tejidos mviles.
Un conector mayor nunca debe terminar sobre el margen gingival; sus bordes se
deben separar de dicho margen unos 6 mm en el maxilar superior y unos 3 mm en el
maxilar inferior para evitar su irritacin.

Cuando el borde del conector tenga que descansar sobre el cngulo de las piezas
anteriores o sobre el ecuador de las piezas dentarias posteriores, entonces, su
superficie interna no debe tener prolongaciones que entren en el surco gingival
porque estas presionaran los restos alimenticios y los fluidos orales contra estos
surcos causando la irritacin de los tejidos gingivales y la formacin de bolsas
periodontales. Para evitar esto, el rea de los surcos gingivales debe ser bloqueada
con cera en los modelos de a trabajo antes de duplicarlos en modelos refractarios.

El conector mayor no debe invadir zonas retentivas en los dientes ni en los tejidos
blandos. En el maxilar superior, el borde anterior de los conectores debe terminar en
un surco entre dos rugas palatinas. Los conectores mayores deben cruzar la lnea
media en ngulo recto y ejercer ligera presin sobre la mucosa palatina para evitar la
acumulacin de alimentos.


La extensin del conector depende de los siguientes factores:

a.- Condicin periodontal: Si es buena, se hace una barra. Si es regular, se hace una
banda. Si es mala, se hace una placa.
b.- Tipo de reborde alveolar: Si es prominente: barra. Si es normal: barra o banda. Si es
reabsorbido: placa.
c.- Tipo de mucosa alveolar: Si es firme y resilente: barra Si es delgada y desplazable:
placa.
d.- Extensin del espacio edntulo: Si es corto: barra Si es extenso: placa.
e.- Tipo de dentadura en el maxilar opuesto: Dientes naturales: placa (mayor
cobertura) Dientes artificiales: menor cobertura es necesaria.
f.- Fuerza de la mordida: Mordida fuerte: amplia cobertura (placa) Mordida dbil:
barra.

Los factores mencionados debern ser considerados por el odontlogo para
determinar cuando emplea un conector amplio, un conector angosto o un conector de
extensin intermedia. Estos factores solo pueden ser bien evaluados por el
odontlogo, es l quien debe asumir la responsabilidad del diseo sin delegar esta
funcin a quienes no conocen las condiciones existentes en la boca del paciente.



4.- Diseo de los conectores menores

Estos tienen la funcin de unir el conector o la base de la prtesis con un retenedor
directo o con un retenedor indirecto. Estos conectores menores deben ser rgidos.
Desde su origen en el conector mayor, el menor debe ir reduciendo suavemente su
dimetro hacia oclusal, hasta terminar en un apoyo oclusal o uniendo los brazos de un
retenedor directo. Su unin con el conector mayor no debe ser, formando ngulos
rectos sino lneas curvas. Su espesor debe ser suficiente para ser rgido, pero sin llegar
a alterar el contorno anatmico de la pieza dentaria o a interferir con la lengua. Para
que su volumen no cause ningn problema es preferible ubicar el conector menor en
el espacio interproximal lingual de dos piezas dentarias contiguas y darle la forma
triangular con la base en el conector mayor y el pice hacia oclusal para terminar en el
ngulo de la lnea proximal lingual. De este modo se evita atrapar alimentos y su
volumen no interfiere con la lengua.


Cuando hay un plano gua en un pilar, el conector menor debe trabajar en el tercio
oclusal o en la mitad oclusal de dicho pilar, estableciendo intimo contacto con el plano
gua y en la parte cervical debe estar aliviado para no comprimir el tejido gingival. El
contacto con el plano gua le permite al conector menor inmovilizar la prtesis contra
los movimientos laterales.

5.- Diseo de la base

Para disear la base hay que considerar si sta es dentosoportada o
dentomucosoportada; luego, hay que tener presente los requerimientos estticos, el
nmero y tipo de dientes artificiales que llevara la base y la facilidad con la que el
material de la base pueda ser reparado.

En las prtesis dentosoportadas la base cumple poca o ninguna funcin de soporte,
por consiguiente, no necesita ser amplia. En cambio, en los casos donde los dientes
remanentes son escasos se debe usar una base de cobertura mas amplia. En el
extremo libre, el soporte es dentario y mucoso, la base debe cubrir el rea mxima
dentro de los limites de tolerancia de los tejidos; en el maxilar superior se debe cubrir
completamente la tuberosidad, llegando siempre hasta los surcos hamulares en el
maxilar inferior se debe cubrir la papila retromolar, y por lingual y bucal, extenderse
hasta los limites sealados para una dentadura total.
Las bases pueden ser de metal o de acrlico, o una combinacin de ambos que es lo
que mas se usa; esto nos obliga a emplear una red de metal unida a la estructura
metlica para dar retencin mecnica al acrlico de la base.

Cuando se disea esta red metlica hay que tener presente las siguientes
consideraciones:

Conforme se menciono al tratar el diseo de los conectores mayores, la unin entre el
metal y el acrlico se hace en una lnea de acabado; esta lnea siempre debe ubicarse
en una posicin alejada del nivel lingual de los dientes remanentes de modo que el
acrlico que va de la lnea de unin a la cara lingual de los dientes artificiales presenta
una superficie externa con una inclinacin moderada; si la lnea de unin se coloca a la
altura de la cara lingual de las piezas remanentes, se tendr como resultado un ngulo
retentivo por lingual de las piezas artificiales donde se acumulan alimentos y
molestias en la lengua. En el extremo libre inferior, como ya se mencion, esta lnea es
oblicua y va hacia abajo y hacia distal, terminando en el surco lingual donde se sita el
borde inferior de la barra lingual o de la placa lingual. Para que la unin entre la
estructura metlica y la base sea fuerte, la primera porcin de la redecilla metlica
debe ser solida sin barras ni espacios.

En el extremo libre superior, la cobertura debe ser amplia y la lnea de acabado estar a
la altura de la cara distal del incisivo lateral y con una direccin anteroposterior. Esto
permitir posteriormente hacer rebasados de la base de acrlico sin tener que cubrir
interiormente el metal del conector mayor La redecilla metlica del extremo libre
inferior debe tener topes distales en contacto directo con el yeso del modelo para
mantenerla estructura metlica en su posicin correcta cuando se empaqueta el
acrlico en la mufla.
Cuando se disea la redecilla metlica, esta debe llegar hasta el lado bucal del reborde,
si el espacio con el antagonista lo permite. Si el espacio es insuficiente, la redecilla se
debe detener a lingual de la cima del reborde. Nunca el borde de la redecilla debe
terminar en la cima del reborde porque reducir el espesor del acrlico y causara la
fractura de la base.

Caso clnico