Anda di halaman 1dari 7

Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat


kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
audit sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei Desa
Ibu dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2015 2015 Sumber sari
Slamet posyandu 5 Desa
meja Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 15 Maret 10 15 Puskesmas
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang 2015 September dan
David peralatan telah disusun 2015 Puskesmas
puskesmas pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar 12 14 Mei 12 14 Puskesmas
laboratorium Andre di Puskesmas akreditasi Bab 2015 Agustus
Puskesmas Joni VIII. 1 2015
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 20 Juni 12 20 Puskesmas
Robi program mutu program mutu 2015 November
Candra pelayanan klinis dan 2015
keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 27 Feb 25 27 Unit
darurat Candra screening pasien 2015 Mei 2015 pelayanan
gawat darurat gawat
darurat
puskesmas

Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni

Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015

Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di
8.1.2 laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam Ya Tidak Tidak berlaku


SOP)
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x
100 %

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rek Fakta Temuan audit Rekomendasi
am kegiatan lapangan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekam
UKM KIA K1, K4, Pertolongan hasil evaluasi
Nakes, Kunjungan kinerja
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau
tersebut tidak ada upaya
tercapai perbaikan
melalui
proses PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien
ibu hamil (gunakan check list) yang
diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Pelaksanaan triase Adakah ada prosedur triase ?
gawat darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat
(lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien
gawat darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan
triase sesuai dengan
prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response
time </= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi


audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan