Anda di halaman 1dari 21

Nama : Devita Ari Pratiwi

NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. Indah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20th

Alamat : Selopanggung RT/RW : 12/04

Agama : Islam

Tgl. MRS : 27 Oktober 2015

Pukul : 20.45 WIB

Pekerjaan : IRT

Pend. Terakhir : SD

Nama Suami : Tn. Ridwan

Usia : 28 th

Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli bangunan

Pend. Terakhir : SD

B. Anamnesis

Pasien datang dirujuk oleh bidan dengan abortus imminens

1) Keluhan Utama

Perdarahan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Tgl 27/10/15 jam 15.00 pasien mengalami perdarahan yang keluar dari

kemaluan. Perdarahan pembalut (dari jam 15.00 s/d 05.00).perdarahan

keluar sedikit sedikit seperti menstruasi berwarna merah segar tidak disertai

gumpalan. Pasien juga merasa kenceng kenceng, tapi tidak terlalu sakit,

1
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

hanya nyeri seperti haid biasanya.Nyeri sebentar dengan jarak waktu yang

lama. Sebelumnya pasien mengatakan telah berhubungan suami istri pada Tgl

25/10/15, tetapi setelah berhubungan tidak merasakan keluhan apa apa.

Sebelum ada keluhan pasien mengatakan tidak meminum obat apapun, jamu

jamuan, atau dioyok/dipijat.Pasien hanya minum obat vitamin kehamilan dari

bidan yang biasa pasien control.Setelah pasien merasakan keluhan langsung

periksa ke bidan Martha.Bidan merujuk ke RSG. Jam 19.45 pasieen sampai di

IGD RSG. Pola makan dan minum normal, BAB dab BAK normal dan lancer.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-), alergi obat (-), alergi makanan (-).Belum pernah mengalami

perdarahan seperti ini sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

5) Riwayat Penyakit Sosial

Kebiasaan minum jamu jamu toko atau buatan sendiri (-), minum obat

obatn tertentu/dalam masa pengobatan (-), pijat hamil/dioyok (-)

C. Riwayat Haid

Menarche : 14 th

Mentruasi teratur

Lama mens : 7 hari

Nyeri haid : kadang kadang saat haid

HPHT : 29 06 2015

TP : 06 04 2016

UK : 17 18 minggu

2
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

D. Riwayat Kehamilan

Persalinan (-)

Jumlah anak hidup (-)

Jumlah anak mati (-)

Abortus (-)

Anak terkecil (-)

Riwayat Operasi (-)

1. Hamil Ini

Belum pernah USG

E. Riwayat Perkawinan

Menikah 1x

Usia Pernikahan : 8 bulan

F. Riwayat KB

Pasien belum menggunakan program KB

G. Status Umum

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,6C

RR : 20 x/menit

Cranium/ Colli
Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Telinga: Sekret (-), edem (-), hiperemis (-)
Hidung: Sekret (+), cair (+), bening.
Mulut: Sianosis (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering (-), pucat (-)

3
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Tenggorokan: faring hiperemis(-)


Leher: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : bentuk normal, gerak simetris, retraksi dinding dada (-), perubahan

warna (-)
Palpasi : fremitus sama kuat
Perkusi : sonor
Auskultasi : rhonki-/- ; wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus cordis (-)
Palpasi :
iktus cordis teraba pada sela ICS V midclavikulaline sinistra
Perkusi :
redup, batas jantung kiri terdapat pada ICS V midclaviculaline sinistra, batas

jantung kanan terdapat pada ICS IV parasternal, batas jantung atas terdapat

padaICS III parasternal line sinistra


Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, distended (-), perubahan warna (-)
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa intra abdominal (+),

Ballotment (+)
Perkusi : meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
turgor normal, CRT < 2 detik, akral hangat, perubahan warna (-), edema (-)

H. Status Kandungan

Pemeriksaan Luar :

Leopold I : TFU setinggi pusat (12 minggu)

Leopold II : DJJ (+) 157x/mnt

Leopold II : Belum bisa di evaluasi

Leopold IV : Belum bisa di evaluasi

Pemeriksaan Dalam :

- VT tidak ada pembukaan

- v/vdarah sedikit warna merah segar, gumpalan (-)

4
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

I. Laboratorium

a. Darah Lengkap

Parameter Nilai Nilai Rujukan


HB 12,1 gr/dl 11,0 - 16,5

Tes Urine (+)

E. Problem List

1. Perdarahan
2. UK 17 18 minggu
3. Ostium uteri tertutup (tidak ada pembukaan)
4. His

F. Initial Diagnosis

G I P0000 17-18 minggu T/H dengan Abortus Imminens

G. Differential Diagnosis
Persalinan Prematur Iminens
Abortus Insipiens

H. Planning

1) Diagnosis

USG

2) Terapi

MRS
Infus RL
Bedrest
inj. Ampicillin + sulbactam 1 gram 3x1
Terapi spasmolitik
Terbutaline sulfat 1amp (0,5 mg/mL) dalam RL 500cc, 20 tpm

3) Monitoring

Monitoring keluhan pasien (perdarahan)

Vital Sign (nadi, respiratory rate, suhu)

5
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

4) Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga penyakit yang diderita pasien

Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan serta rencana diagnostik yang akan

dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga penatalaksaan yang akan dilakukan, cara

penggunaan obat, tujuan dan manfaat, serta efek samping obat

Menjelaskan kepada keluarga prognosis serta komplikasi penyakit

Pasien bedrest, BAB dan BAK di tempat tidur


Nutrisi harus seimbang
Disarankan untuk tidak berhubungan suami istri selama 2 minngu.

6
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

LEMBAR PROSES TERAPI LAPORAN KASUS I

A. Problem

1. Perdarahan

2. His

B. Tujuan Terapi

1. menghentikan perdaarahan

2. menghilangkan His

C. Personal Treatment

1. Advice/ nasihat:

- Bed rest, BAB dan BAK di tempat tidur

- Pemberian makan dan minuman yang bergizi

- Pasien bedrest, BAB dan BAK di tempat tidur

- Disarankan untuk tidak berhubungan suami istri selama 2 minngu.

2. Terapi nonfarmakologi (non drug):

- mengatur pola makan, makan sedikit tapi sering. Makan secara teratur,

- cukup istirahat

- mengurangi stress

7
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

- Disarankan untuk tidak berhubungan suami istri selama 2 minngu.

3. Terapi farmakologi (drug):

Nama Obat Effikasi Safety Suitability Cost


Terbutalin - Farmakodinamik: Efek samping yang Indikasi profilaksis Ampul 0,5 mg/mL

Pada dosis rendah, umum terjadi dan pengobatan (Rp. 50.000)


e sulfate
secara relative bekerja CNS : cemas, untuk asma bronkial

pada reseptor beta2- insomnia, tremor, dan bronkospasme

adrenergic yang vertigo, sakit kepala, yg reversible yang

berfungsi sebagai kejang di akibatkan

bronkodilator dan CV : aritmia, palpitasi bronchitis dan

relaksasi uterus pada GI : nausea, vomiting, emphysema, pada

wanita hamil.Pada dosis rasa terbakar di gastric, pasien 12 tahun atau

tinggi terbutaline rasa tidak enak di di atasnya.

kehilangan fungsi mulut Tokolitik untuk

selektif tetapi lebih Respiratory : susah mencegah

bekerja pada reseptor bernafas, edem pulmo, persalinan preterm.

beta1yang dapat batuk, Kontraindikasi

mengakibatkan efek Lainnya : berkeringat, -hipersensitivitas

typical kemerahan, kram otot. terhadap terbutaline

sympathomimetic sulfate

cardiac. -menyusui

- Farmakokinetik: -riwayat CVA,

D : kemungkinan riwayat kejang, HT

menembus plasenta dan -kombinasi dengan

ASI diuretic dapat

M : kulit mengakibatkan

E : Urine bronkospasme

Rute peroral memiliki

onset 30 menit, peak

effect hingga 2- 3 jam,

8
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

dengan durasi 4 8 jam.

Rute subkutan memiliki

onset 5 15 menit,

dengan peak effect 30

60 menit, dan durasi 1,5

4 jam

Terbutaline sulfate

memiliki T 2 4 jam
Ampicilli Farmakodinamik Efek samping yang Indikasi infeksi Vial 1,5 g (Rp.

Termasuk glongan timbul yaitu, reaksi pneumokokus 111.400)


n +
penisilina semisintetik alergi (reaksi (pneumonia,
sulbactam
yang berasal dari inti anafilaksis, urtikaria, meningitis,

asam 6-amino angioedema) endocarditis),

penisilinat.Secara SSP : grand mal infeksi sreptokokus

klinis efektif terhadap abses ditempat (faringitis, demam

kuman kuman gram suntikan, rematik, meningitis,

positif yang peka pneumonia, OMA,

terhadap penicilinaat. mastoiditis)

Farmakokinetik Stafilokokus

A : rusak pada suasana Kokus gram-negatif

asam, kadar efektif (infeksi

IM meningokokus,

D : distribusi luas dlam gonokokus, sifilis)

tubuh. Kadar obat yang Inf. Batang gram-

memadai dapat tercapai positif (difteria,

dalam hati, empedu, klostridia, antraks,

ginjal, usus, limfe, dan listeria, erysipelas)

semen, tp sukar dalam Inf. Batang gram

CSS. Pengikatan negative

protein plasma 20% (salmonella, sigela,

E : ginjal, tinja cukup h.influenza)

9
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

tinggi,

Kadar puncak : 15 30

menit

5. Rujukan: (-)

D. Peresepan

dr. Devita Ari Pratiwi

RSUD Gambiran Kediri

Jalan KH. Wahid Hasyim No. 64 Kota Kediri-Jawa Timur

Telp. 0354-774494, Fax. 0354-773097

SIP. FN/Kodya/VI/2016/201420401011087

Jam Praktek Senin-Kamis 09.00-14.00, Jumat-Sabtu 18.00-21.00, Minggu Libur


Kediri, 27 Oktober2015

R/ Infus D5% 500 ml kolfNo. II

S i.m.m

R/ Terbutaline sulfate amp 0,5mg No.III

S i.m.m

R/ Ampicilin+sulbactam vial 1,5 g No. IX

S i.m.m

Pro: Ny. Indah

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur : 20 th

Alamat : Selopanggung

E. Komunikasi Obat

10
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

1) Efek obat

2) Efek samping obat

3) Instruksi cara pakai obat

4) Peringatan bila ada

5) Konsultasi berikutnya (bila rawat jalan)

6) Pengulangan informasi bila pasien atau keluarga belum mengerti

F. Monitoring dan Evaluasi

Nama Obat Efek Terapi Cara Mengevaluasi Kapan

dilakukan
Terbutaline -bronkodilator, juga relaksasi uterus - Keluhan pasien Di drip kan dalam

pada ibu hamil - Vital sign D5% 500 cc,


sulfate
- Pemeriksaan head maksimal 20 tpm

-CNS : cemas, insomnia, tremor, to toe

vertigo, sakit kepala, kejang

CV : aritmia, palpitasi

GI : nausea, vomiting, rasa terbakar di

gastric, rasa tidak enak di mulut

Respiratory : susah bernafas, edem

pulmo, batuk,

Lainnya : berkeringat, kemerahan,

kram otot.
Ampicillin + Efek profilaksis pada kasus ini - Keluhan pasien Di berikan secara

- Vital sign parenteral 3x


sulbactam
Efek samping yang timbul yaitu, reaksi - Pemeriksaan head sehari

alergi (reaksi anafilaksis, urtikaria, to toe

angioedema)

SSP : grand mal

abses ditempat suntikan,

11
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

LAPORAN KASUS II

A. Summary of Database

- Identitas Pasien

Nama : Ny. Ning

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36th

Alamat : Kediri

Agama : Islam

Tgl. MRS : 23 Oktober 2015

Pukul : 13.45 WIB

Pekerjaan : IRT

Pend. Terakhir : SD

Nama Suami : Tn. Soleh

Usia : 40 th

Agama : Islam

Pekerjaan : Dagang

Pend. Terakhir : SMP

B. Anamnesis

Pasien datang dirujuk oleh PKM Ngletih

1) Keluhan Utama

12
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Mengeluarkan cairan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Tgl 22/10/15 jam 22.00 pasienmerasa mengeluarkan cairan seperti kencing

banyak disertai lendir dari jalan lahir disertai kenceng kenceng periksa ke

PKM Ngletih pembukaan 1 cm observasi.

23/10/15 jam 12.00 pembukaan tetap, kenceng kenceng jarang dirujuk ke

RSGjam 13.00

Jam 13.45 tiba di ruang kaber RSG

3) Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-), HT (-), alergi obat (-), alergi makanan (-).

4) Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

5) Riwayat Penyakit Sosial

Kebiasaan minum jamu jamu toko atau buatan sendiri (-), minum obat

obatn tertentu/dalam masa pengobatan (-), pijat hamil/dioyok (-)

C. Riwayat Haid

Menarche : 12th

Mentruasi teratur

Lama mens : 7 hari

Nyeri haid : kadang kadang saat haid

HPHT : 20 02 2015

TP : 27 11 2016

UK : 34 35 minggu

D. Riwayat Kehamilan

13
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Persalinan (1x)

Jumlah anak hidup (1)

Jumlah anak mati (-)

Abortus (-)

Anak terkecil (7 th)

Riwayat Operasi (-)

1.perempuan/2800/PN/Bidan/aterm/7th

2. Hamil Ini

Belum pernah USG

E. Riwayat Perkawinan

Menikah 1x

Usia Pernikahan : 9 th

F. Riwayat KB

Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan

G. Status Umum

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,8C

RR : 20 x/menit

Cranium/ Colli
Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Telinga: Sekret (-), edem (-), hiperemis (-)
Hidung: Sekret (+), cair (+), bening.
Mulut: Sianosis (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering (-), pucat (-)

14
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Tenggorokan: faring hiperemis(-)


Leher: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : bentuk normal, gerak simetris, retraksi dinding dada (-), perubahan

warna (-)
Palpasi : fremitus sama kuat
Perkusi : sonor
Auskultasi : rhonki-/- ; wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus cordis (-)
Palpasi :
iktus cordis teraba pada sela ICS V midclavikulaline sinistra
Perkusi :
redup, batas jantung kiri terdapat pada ICS V midclaviculaline sinistra, batas

jantung kanan terdapat pada ICS IV parasternal, batas jantung atas terdapat

padaICS III parasternal line sinistra


Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, distended (-), perubahan warna (-)
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa intra abdominal (+),

Ballotment (+)
Perkusi : meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
turgor normal, CRT < 2 detik, akral hangat, perubahan warna (-), edema (-)

H. Status Kandungan

Pemeriksaan Luar :

Leopold I : TFU 32 cm, letak bujur

Leopold II : DJJ (+) 149x/mnt, punggung kiri

Leopold II : presentasi kepala, masuk PAP

Leopold IV : divergen

His : (+) 1.10.10

Pemeriksaan Dalam :

- VT : pembukaan 2 cm, ketuban (-), hodge 1, presentasi kepala, UUK

15
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

- v/v : cairan (+) lakmus (+) ketuban

I. Laboratorium

a. Darah Lengkap

Tanggal periksa: 27 Juli 2015

Parameter Nilai Nilai Rujukan


HB 11,3 gr/dl 11,0 - 16,5

E. Problem List

6. keluar cairan
7. UK 34 35 minggu

F. Initial Diagnosis

G II P1001 34 35 minggu T/H dengan ketuban pecah premature


G. Differential Diagnosis
Prolonge fase laten

H. Planning

1) Diagnosis

USG

2) Terapi

MRS
Infus RL 16 tpm
inj. Ampicillin + sulbactam 1 gram 3x1
observasi 12 jam
OD 5 IU dalam D5% 500 cc, 20 tpm jika selama observasi tidak ada

perubahan

3) Monitoring

Monitoring keluhan pasien (His, pembukaan servix)

Vital Sign (nadi, respiratory rate, suhu)

DJJ

16
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

4) Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga penyakit yang diderita pasien

Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan serta rencana diagnostik yang akan

dilakukan

Menjelaskan kepada keluarga penatalaksaan yang akan dilakukan, cara

penggunaan obat, tujuan dan manfaat, serta efek samping obat

Menjelaskan kepada keluarga prognosis serta komplikasi penyakit

LEMBAR PROSES TERAPI LAPORAN KASUS II

A. Problem

1) ketuban (-)

2) His jarang

3) Pembukaan 2 cm selama > 12 jam

B. Tujuan Terapi

1. mencegah infeksi

2.meningkatkan His

17
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

C. Personal Treatment

1. Advice/ nasihat:

- pemberian makanan dan minuman yang bergizi

2. Terapi nonfarmakologi (non drug):

. Terapi farmakologi (drug):

Nama Obat Effikasi Safety Suitability Cost


Ampicillin Farmakodinamik Efek samping yang Indikasi infeksi Vial 1,5 g (Rp.

Termasuk glongan timbul yaitu, reaksi pneumokokus 111.400)


+ sulbactam
penisilina semisintetik alergi (reaksi (pneumonia,

yang berasal dari inti anafilaksis, urtikaria, meningitis,

asam 6-amino angioedema) endocarditis),

penisilinat.Secara SSP : grand mal infeksi sreptokokus

klinis efektif terhadap abses ditempat (faringitis, demam

kuman kuman gram suntikan, rematik, meningitis,

positif yang peka pneumonia, OMA,

terhadap penicilinaat. mastoiditis)

Farmakokinetik Stafilokokus

Kokus gram-negatif

(infeksi

meningokokus,

gonokokus, sifilis)

Inf. Batang gram-

positif (difteria,

klostridia, antraks,

listeria, erysipelas)

Inf. Batang gram

negative

18
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

(salmonella, sigela,

h.influenza)
Oksitosin - Farmakodinamik: Toksisitas oksitosin Indikasi : inisiasi Amp 10 IU/mL

Bekerja melalui reseptor Fetal distress, dan augmentasi (Rp. 72.000)

protein G terkopel dan abruption placenta, persalinan.

perantara kedua atau rupture uterus, KI gawat janin,

fosfoinotisida-kalsium retensi tinggi cairan, prematuritas,

konraksi otot polos hiponatremia, gagal presentasi janin

uterus.Meramgsang jantung, dan kejang. abnormal,

pelepasan prostaglandin disproporsi

dan leukotriene sefalopelvic, dan

memperkuat kontraksi predisposisi lain

uterus.Merangsang untuk rupture uteri

kontraksi sel mioepitel

mengelilingi elveoli

mammae

mengekskresikan ASI.

- Farmakokinetik:

Diberikan secara IV atau

IM, T : 15 menit,

dimetabolisme di ginjal

dan hepar

3. Rujukan: (-)

D. Peresepan

dr. Devita Ari Pratiwi

RSUD Gambiran Kediri

Jalan KH. Wahid Hasyim No. 64 Kota Kediri-Jawa Timur

Telp. 0354-774494, Fax. 0354-773097

SIP. FN/Kodya/VI/2016/201420401011087

19
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Jam Praktek Senin-Kamis 09.00-14.00, Jumat-Sabtu 18.00-21.00, Minggu Libur


Kediri, 23agustus 2015

R/ ampicillin + subactam vial 1,5 g No.IX

S i.m.m

R/ Oxytocin amp 10 IUNo. II

S i.m.m

Pro : Ny. Ning

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 36 th

Alamat : Kediri
E. Komunikasi Obat

1) Efek obat

2) Efek samping obat

3) Instruksi cara pakai obat

4) Peringatan bila ada efek samping

6) Pengulangan informasi bila pasien atau keluarga belum mengerti

F. Monitoring dan Evaluasi

20
Nama : Devita Ari Pratiwi
NIM : 201420401011087 / RSUD Gambiran Kediri / G- 23

Nama Obat Efek Terapi Cara Mengevaluasi Kapan

dilakukan
Ampicillin + Efek profilaksis pada kasus ini - Keluhan pasien Diberikan setiap 8

- Vital sign jam sekali


sulbactam
Efek samping yang timbul yaitu, reaksi - Pemeriksaan head

alergi (reaksi anafilaksis, urtikaria, to toe

angioedema)

SSP : grand mal

abses ditempat suntikan,


Oksitosin - memberikan efek kontraksi uterus - Keluhan pasien Diberikan setiap 8

yang baik - Vital sign jam sekali

- Pemeriksaan DJJ

- Efek sampingToksisitas oksitosin bayi

Fetal distress, abruption placenta, atau

rupture uterus, retensi tinggi cairan,

hiponatremia, gagal jantung, dan

kejang.

21