Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN


Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 8
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
8 8 8 8

5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves


CI TANGAN

ar cairan tubuh

ekitar pasien
Profesi :
Jumlah :
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp
1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub
7 7 7 7
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Profesi : ____________
Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1)
Jumlah opportunity (N2)
Kepatuhan N1 x 100
N2
UCI TANGAN

ar cairan tubuh
n
ekitar pasien
Profesi :
Jumlah :
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves
Indikasi Cuci tgn
1
2 Rub
3 Air M
4 Tidak
5 Gloves