LAPORAN KASUS MINI CEX

I. IDENTITAS

Nama : Ny. R

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gg. Ki Yuda no.15 rt.01/02 Kebon Baru

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Nama Suami : Tn.J / 58 tahun

Pekerjaan Suami : Supir angkot

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik umum puskesmas Nelayan dengan keluhan sesak

nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin lama makin
berat. Sesak sedikit berkurang jika pasien dalam keadaan duduk, membungkuk dan
sedang beristirahat. Apabila pasien melakukan aktivitas berlebih dan menghisap asap
rokok sesak akan terasa lebih berat. Pasien juga mengaku sering susah tidur karena
sesak.

Keluhan sesak napas juga disertai dengan batuk(+) berdahak(+) kronik(+)

sudah lama sekali pasien menderita batuk kronik sekitar puluhan tahun yang kambuh-
 kambuhan. Batuk disertai dahak berwarna putih, susah untuk dikeluarkan, tidak
bercampur darah.

Keluhan sesak nafas dan batuk disertai sakit kepala(+) pegal-pegal badan(+)
demam tapi tak terlalu tinggi(+) lemas(+) berat badan menurun(+), nyeri dada(-)
kadang-kadang perut sakit dan kram(+) mual(-) muntah(-) BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Pasien mengaku dulu pernah pengobatan TB 2 kali, dan beberapa bulan

terakhir bila mengalami keluhan sesak berobat ke puskesmas dan mendapatkan
pengobatan dengan cara diuapi, sudah 3 kali. Saat ini belum mengkonsumsi obat
apapun.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah mengalami keluhan hampir serupa sekitar 2 tahun yang lalu
namun sesak tidak seberat sekarang, batuk lama(+).Di diagnosa oleh dokter TB
Paru, sudah pengobatan tuntas selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.

- Saat pasien berusia sekitar 20 tahun dan belum menikah, pasien mengaku pertama
kalinya terkena penyakit TB Paru, berobat ke dokter dan diberi pengobatan selama 9
bulan, juga dinyatakan sembuh.

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat Alertgi Obat : disangkal

- Riwayat OAT : ada, dua kali yaitu 9 bulan dan 6 bulan

- Riwayat Asthma : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhan serupa pada anggota keluarga pasien tidak ada

 - Riwayat penyakit TB Paru/ batuk lama pada anggota keluarga disangkal

- Riwayat HT disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat asthma disangkal

E. Riwayat Pribadi, Sosial, Lingkungan, dan Kebiasaan

Pasien mengaku bukan perokok(-) konsumsi alkohol disangkal. Tinggal dirumah

bersama suami yang seorang perokok berat, tiap hari merokok sampai 2 bungkus per hari.
Pasien tidak bekerja, hanya di rumah saja sehari-hari. Kondisi rumah dirasa pasien cukup
layak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Signs

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 95 x/menit

Respirasi Rate : 25 x/menit

Suhu : 36,2oC

B. Pemeriksaan Fisik

BB : 57 kg

TB : 160 cm

- Keadaan Umum : Tampak sakit berat

- Kesadaran : Composmentis

- Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi rata dan tidak mudah
dicabut.

- Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Konjungtiva Hiperemis (-/-), Sklera

Ikterik (-/-), Pupil Isokor (+/+), Reflek Cahaya (+/+)
 - Hidung : Septum deviasi (-), Sekret (-/-), nafas cuping hidung(-) ekspirasi me-
Memanjang (+)
- Telinga: Aurikula (dbn/dbn), Serumen (-/-)
- Mulut : Bibir kering (-), faring Hiperemis (-), lidah kotor(-) Pursed-lips (+)
- Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

- Pemeriksaan Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, ruam (-) terlihat penggunaan otot
Bantu pernafasan, pelebaran sela iga (+) barrel chest (+)
Palpasi : Taktil Fremitus kanan dan kiri berkurang, Ekspansi pernafasan
kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS V
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus(+/+), Wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

- Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, gerak peristaltik tak terlihat
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Abdomen supel, lembut, hepar tepi lancip, tidak berbenjol, spleen
tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

- Ekstremitas :
Atas : Oedem (-/-), Akral hangat (+/+), CRT <2 detik
Bawah : Oedem (-/-), Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasien mengaku pernah melakukan pemeriksaan BTA namun hasilnya BTA(-) dan
pemeriksaan foto rontgen thorax dengan hasil tampak TB aktif sekitar 2 tahun yang lalu,
sebelum mulai pengobatan 6 bulan

RESUME

RPS : Telah diperiksa seorang perempuan usia 58 tahun dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 hari yang lalu. Sesak terus menerus, semakin lama makin berat. Sikap pasien
saat bernafas mulut mencucu. Berkurang jika pasien dalam keadaan duduk,
 membungkuk dan sedang beristirahat. Apabila pasien melakukan aktivitas berlebih
dan menghisap asap rokok sesak akan terasa lebih berat. Sering susah tidur karena
sesak. Batuk(+) berdahak(+) kronik(+) dahak berwarna putih, susah untuk
dikeluarkan, tidak bercampur darah. Sakit kepala(+) pegal-pegal badan(+) demam tak
terlalu tinggi(+) lemas(+) berat badan menurun(+), nyeri dada(-). Pengobatan TB 2
kali, mendapatkan pengobatan dengan cara diuapi, sudah 3 kali . Belum
mengkonsumsi obat apapun.

RPD : Keluhan hampir serupa sekitar 2 tahun yang lalu (+) Riwayat TB 2 kali sudah
pengobatan 9bulan dan 6 bulan.

RPK : Keluhan serupa dan Riwayat TB paru disangkal

Pasien tinggal serumah dengan suaminya yang seorang perokok berat

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 95 x/menit

Respirasi Rate : 25 x/menit

Suhu : 36,2oC

BB : 57 kg

TB : 160 cm

- Keadaan Umum : Tampak sakit berat

- Kesadaran : Composmentis

- Hidung : nafas cuping hidung(-) ekspirasi memanjang (+)

- Pemeriksaan Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, ruam (-) terlihat penggunaan otot
Bantu pernafasan, pelebaran sela iga (+) barrel chest (+)
Palpasi : Taktil Fremitus kanan dan kiri menurun, Ekspansi pernafasan
kanan dan kiri simetris
Perkusi : Hipersonor diseluruh lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS V
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus(+/+), Wheezing (+/+)
Jantung : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
- Ekstremitas :
Atas : Oedem (-/-), Akral hangat (+/+), CRT <2 detik
Bawah : Oedem (-/-), Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

VI. DIAGNOSIS KERJA

- PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

- SOPT (Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis)

- Emfiesema

VII. Rencana Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan fungsi paru (Spirometri)

- Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin)

- Pemeriksaan Radiologi (Foto Rontgen Thorax)

VIII. Diagnosa Kerja

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) derajat II (sedang)

IX. Penatalaksanaan

Non-Medika mentosa

- Jelaskan kepada pasien tentang penyakitnya untuk tujuan untuk melaksanaan

pengobatan yang maksimal dan meningkatkan kualitas hiup pasien

- Hindari paparan asap atau gas berbahaya seperti asap rokok, asap pabrik, polusi udara
dan lain-lain. Kalau bisa edukasi juga suaminya agar berhenti merokok

- Menggunakan masker saat berdekatan dengan anak-anak, hindari kontak langsung

- Mengurangi aktivitas-aktivitas yang berlebih

- Perhatikan nutrisi yang dikonsumsi, perbanyak makan makanan bergizi

 - Observasi dan evaluasi penyakit, suruh pasien kontrol secara rutin

Medika mentosa
- Nebulizer Sabutamol 1 ampul
- R/ Ambroxol tab No.IX
S 3.dd.1 tab
- Ciprofloxacin tab No.VI
S 2.dd.1 tab
- Prednison tab No.IX
S 3.dd.1 tab
- R/ Antalgin tab No.IX
S 3.dd.1 tab p.c
- R/ Vitamin B complex No.IX
S 3.dd.1 tab

PROGNOSIS
Ad Sanationam : Dubia Ad Malam
Ad Fungtionam : Dubia Ad Malam
Ad Vitam : Dubia Ad Malam

PEMBAHASAN

Penyakit paru obstruksi kronis merupakan penyakit paru kronikyang ditandai dengan
keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafasyang tidak sepenuhnya reversible, bersifat
progresif, biasanya disebabkanoleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas
berbahayayang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan inidapat dicegah
dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK biasanya adalahrokok, asap polusi dari
pembakaran, dan partikel gas berbahaya

Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhanrespirasi ini harus

diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggapsebagai gejala yang biasa terjadi pada
proses penuaan. Batuk kronikadalah batuk hilang timbul selama 3 bulan yang tidak hilang
denganpengobatan yang diberikan. Kadang kadang pasien menyatakan hanyaberdahak terus
menerus tanpa disertai batuk. Sesak nafas, terutama padasaat melakukan aktivitas. Seringkali
pasien sudah mengalami adaptasidengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga
sesak initidak dikeluhkan.

Diagnosis
 1. Gejala Klinis : batuk, produksi sputum, sesak nafas danaktivitas terbatas

2. Pemeriksaan Fisika) Normalb) Kelainan :

- inspeksi : bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga

- palapasi : fremitus melemah, sela iga melebar

- perkusi : hipersonor

- auskultasi : suara vesikuler melemah atau normal, ekspirasimemanjang,

mengi

3. Foto Thoraka) Normalb) Kelainan :- hiperinflasi -

corakan bronkovesikuler

- hiperlusen - bulla- diafragma mendatar - jantung pendulum

4. Spirometri : 30%<VEP1<80% prediksi, VEP1/KVP <75%

Klasifikasi :

Penentuan klasifikasi (derajat) PPOK sesuai dengan ketentuanPerkumpulan

Dokter Paru Indonesia (PDPI) / Gold tahun 2005 sebagaiberikut :

1. PPOK Ringan

Gejala klinis: Dengan atau tanpa batuk

Dengan atau tanpa produksi sputum

Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak

1Spirometri:

VEP1<80% prediksi (normal spirometri) atau

VEP1 / KVP < 70%

2. PPOK Sedang

Gejala klinis: 1. Dengan atau tanpa batuk

2. Dengan atau tanpa produksi sputum

 3. Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat
aktivitas).

Spirometri:

VEP1 / KVP < 70% atau

50% < VEP1 < 80% prediksi

3. PPOK Berat

Gejala klinis:

Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik

Eksaserbasi lebih sering terjadi
Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.