1.

SITUATION :
a. Nama Pasien / Usia dlm TH : _____________________________________________ Jenis Kelamin : L/P
b. Asal Pasien : IGD / IBS / Ruang : ____________________________ Tanggal MRS :

c. DPJP : _____________________________________________ Diagnosa Medis :

d. Diagnosa Keperawatan :

2. BACKGROUND :
a. Keluhan Utama :

b. Intervensi :

c. Riwayat Alergi :

d. Riwayat Pembedahan :

e. Obat Obatan dan Cairan :

IVFD :

INJEKSI / CARA PEMBERIAN ORAL PERINTAH DOKTER

1.
2.
3.
4.
5.
Lain lain :

3. ASSESMENT :
a. Breathing B1 : RR = _____X/menit, Pola napas : __________, Kelainan bunyi napas: _________, Oxygen : ___LPM/ Cara:_____________________
Suction: _______, Nebulizer: _____________
b. Blood B2 : HR = _____X/menit, BP = ____/____mmHg, T= ___oC, CRT: ____2 detik, SpO2: ____%, Turgor: Baik/buruk,
Bunyi Jantung : S1 S2 Tunggal/gallop/mur-mur, Akral Hangat: ______,
c. Brain B3 : Kesadaran Kualitatif: _____________, Kesadaran Kuantitatif: E=___/V=__/M=___(Total=____)
Reaksi Pupil : kanan = ___/ kiri=_____, Kelainan Refleks=______________________________________________________________
d. Bladder B4 : Produksi urine: _______cc, Warna =______________, Bau=_______________, Bantuan alat: _________________________________
e. Bowel B5 : Mual: ya/tidak, Muntah: tidak/ Ya=___x, isi muntahan=_______________________
Makan minum : _________________________________________________________ Terpasang NGT/OGT: ya/tidak
f. Bone B6 : Skala ADL = ______, ROM: ________, Lain lain : ____________________________________________________________________
 4. RECOMMENDATION :

Hari/Tanggal : __________________________________ Nama Perawat Jaga: ____________________________ Tanda Tangan:

Jam : __________