FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2015

Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS
1. Nama penderita : By. Ny. S
2. Umur/tgl lahir : 3 hari/5 Agustus 2015
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Pendidikan : Belum sekolah
5. Alamat : Jl Grogol I 1/2 Karang Tengah Demak
6. Nama ayah : Tn. N
7. Umur : 25 tahun
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat : Jl Grogol I 1/2 Karang Tengah Demak
11. Nama ibu : Ny. S
12. Umur : 22 tahun
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
15. Alamat : Jl Grogol I 1/2 Karang Tengah Demak
DATA DASAR
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 8 Agustus 2015 jam 11.30 WIB dan
didukung oleh catatan medis.

Keluhan utama : bayi kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tiga hari yang lalu (5/8/2015) telah lahir bayi laki-laki di RSI Sultan
Agung pada pukul 08.53 WIB. Lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38
minggu, lahir SC dengan indikasi Gemelli. Sesaat setelah lahir bayi
tidak langsung menangis kuat, APGAR score 7-9-10, tidak ada lilitan
tali pusat, berat badan lahir 1900 gram, lingkar kepala 31 cm, lingkar
dada 30 cm, dan panjang badan 43 cm, plasenta lahir lengkap.
Keadaan bayi yang kurang baik karena pola nafas yang tidak efektif
maka diharuskan dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko
tinggi.
Satu hari yang lalu (7/8/2015) badan bayi menguning dari kepala
sampai ke lutut. Bayi tidak muntah, tidak mencret, buang air kecil
tidak ada keluhan, tidak menggigil, dan bayi masih mau menyusu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Trauma : disangkal
2. Riwayat Perdarahan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang sakit seperti ini.
 RIWAYAT SOSIOEKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan dengan BPJS non PBI.
Kesan : Tingkat sosial ekonomi cukup

DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat
sejak usia kehamilan 1 bulan. Mulai usia kehamilan 1 bulan hingga usia
kehamilan saat ini pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan. Selama hamil ibu
telah mendapat suntikan TT 1 kali. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun
minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama kehamilan adalah
vitamin untuk ibu hamil.
Kelahiran :
Tempat kelahiran : RSI Sultan Agung
Penolong persalinan : dokter
Cara persalinan : seksio sesarea
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi :
o Berat badan lahir : 1900 gram
o Panjang badan lahir : 43 cm
o Lingkar kepala : 31 cm
o Langsung menangis : tidak langsung menangis
o Kelainan bawaan : tidak ada
2. Riwayat makan-minum
ASI eksklusif

3. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

1. BCG :-
 2. DPT :-
3. Polio :-
4. Hepatitis B :-
5. Campak :-

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 1900 gram, panjang badan lahir 43 cm
Berat badan sekarang 1790 gram, panjang badan sekarang 43 cm
Perkembangan :
Belum dapat dinilai

5. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

Ibu pasien tidak menggunakan KB

STATUS GIZI
Umur : 3hari (0 bulan)
BB : 1790 gram
TB : 43 cm
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : aktif, menangis kuat, warna kulit ikterik, tampak sesak
Kesadaran : Kompos mentis
A. Tanda Vital :
Nadi : 146x/menit
RR : 48x/menit
Suhu : 36oC
B. Kepala : mesocephale, caput (-)
C. Rambut : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut
D. Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/
+), pupil bulat isokor 2mm, reflek cahaya pupil
(N).
E. Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping
hidung (-/-), epistaksis (-/-)
F. Telinga: Normotia, bentuk sempurna (+) kembali
sempurna (+), sekret (-/-)
G. Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir pucat (-),
lidah kotor (-)
H. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
I. Tenggorok : faring hiperemis (+)
J. Thorak
Pulmo
Inspeksi : Simetris,dalam keadaan statis dan dinamis,retraksi (+).
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba tidak kuat angkat di ICS V,
linea midclavikula sinistra
Perkusi : Belum dapat dilakukan
Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler ,
K. Abdomen
Inspeksi : Datar, retraksi abdominal (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor kembali cepat, massa
(-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Belum dapat dilakukan
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
L. Alat kelamin : dalam batas normal
M. Anggota Gerak : Atas Bawah
Kiri/kanan Kiri/kanan
Capilary refill <2 <2
Akral dingin (-/-) (-/-)
Reflek fisiologis (+/+) (+/+)
Reflek patologis (-/-) (-/-)
Kelainan lain (-/-) (-/-)

Reflek primitif
Reflek moro : (+)
Tonic neck : (+)
Sucking reflek : (+)
Rooting reflek : (+)
Palmar reflek : (+)
Plantar reflek : (+)
 Ballard Score

Score : 38 kehamilan 38-40 minggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan 7/8/2015 Nilai Normal
Hb 11,9 g% 10,8-12,8
Leukosit 9900/ul 4.000-11.000
Hematokrit 38,5 35-43
Trombosit 307.000/ul 150.000-500.000

Jenis Pemeriksaan 7/8/2015 Nilai Normal

Bilirubin total 11,6 mg% <12
Bilirubin direk 0,19 mg% 0-0,2
Bilirubin indirek 11,2 mg % 0-0,75

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

1. BBLR
2. Asfiksia Sedang
3. Hiperbilirubinemia

DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF NO PROBLEM INAKTIF
1 BBLR
2 Asfiksia Sedang
3 Hiperbilirubinemia

INITIAL PLANS
BBLR
1. Ip. Dx :
a. Subyektif :-
b. Obyektif :-
2. Ip. Tx :
Injeksi Vitamin K 1 x 1 mg
Injeksi Cefotaxim 1 x 150mg
ASI Eksklusif

3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Berat badan bertambah hanya dengan ASI.
Awasi tanda-tanda hipotermi
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :
Menjaga kehangatan bayi dengan metode kanguru / kangaroo mother
careyaitu dengan skin to skin contact, atau pemberian lampu belajar
dengan lampu pijar 60 watt dengan jarak 60 cm (pantau suhu bayi)
Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Pantau suhu bayi dengan termometer
Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi
Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat
Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat
Melakukan kontrol ke dokter anak untuk memantau perkembangan dan
pertumbuhan bayi
 ASFIKSIA SEDANG
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : - pemeriksaan analisis gas darah (BGA)
2. Ip. Tx :
O2 Headbox 7ltr/menit
ASI Eksklusif tetap diberikan

3. Ip. Mx :
Awasi KU, tanda vital
Tidak terdapat tanda bahaya atau tanda infeksi berat
Mengawasi tanda gangguan nafas, jaga kehangatan

4. Ip. Ex :
Berikan ASI dengan cara yang benar agar anak tetap bernafas dengan bebas

HIPERBILIRUBINEMIA
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : -

2. Ip. Tx :
Fototerapi 3 x 24 jam

3. Ip. Mx :
Awasi tanda-tanda mukosa kekuningan, sklera ikterik, warna urine dan
feses
Awasi kuning pada tubuh bayi bila lebih dari 7 hari usia bayi
Bila Bilirubin Total kurang dari 10 mg/dl, bayi boleh rawat jalan

4. Ip. Ex :
Bawa anak ke sinar matahari yang cukup pada pagi hari (jam 6-7 pagi)
Berikan ASI eksklusif pada anak, naik secara bertahap setiap hari
Menjelaskan bahwa ikterik pada bayi tidak apa-apa, dan akan segera
hilang.
Jika ikterik tidak hilang dalam 14 hari, segera rujuk anak ke dokter
spesialis anak.