Labiognatopalatoschizis Mengakibatkan

Gambaran Wajah Abnormal dan Gangguan

Menyusui
Melinda Loto Patandianan
B4 / 102014023
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No 6 Jakarta Barat 11470
melinda_patandianan@yahoo.com
_________________________________

1.PENDAHULUAN

Labiognatopalatoschizis merupakan bentuk kelainan bawaan sejak

lahir dimana terjadi gangguan proses pertumbuhan embrional yaitu pada
fase trimester pertama kehamilan sehingga terjadi kegagalan fusi antara
processus frontonasal pada bagian median dan processus maxilaris dari
kedua sisi lateral kepala, dengan manifestasi klinis berupa celah pada bibir
yang dapat sampai langit-langit dengan segala kemungkinannya, yang
bisa komplit atau inkomplit, unilateral atau bilateral dengan distorsi
1
jaringan sekitar.
Teori klasik menyatakan kegagalan fusi antara prominentia maxilaris,
bagian lateral dan medial nasal yang menyebabkan terjadinya
kesumbingan pada bibir, alveolus dan langit-langit anterior dari foramen
incisisvus.
Teori Victor Veau menyatakan kegagalan penetrasi mesoderm dan
penguraian membran epitel yang tidak ditahan oleh mesoderm yang
dinyatakan sebagai sumbing ringan .2

1.1Tujuan

Untuk dapat mempelajari dengan lebih baik mengenai proses

tumbuh kembang. Selain itu, tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan

1
kelainan labio gnato palatoschizis mulai dari definisi, pemeriksaan,
working diagnosis, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, penatalaksanaan,
komplikasi dan prognosisnya.

2. PEMBAHASAN

2.1 Pemeriksaan
Anamnesa dilakukan dengan mewawancara orang tua atau orang
yang bertanggungjawab terhadap anak atau bayi yang menderita cacat
labio-gnato-palatoschizis. Anamnesa yang dijalankan melalui wawancara
ini meliputi:
1. Apakah ibu kepada anak tersebut pernah menggunakan sembarang
obat-obat semasa dalam kehamilan?
2. Apakah ibu kepada anak tersebut semasa dalam kehamilan
menderita penyakit infeksi seperti rubella, sifilis, atau
toxoplasmosis?
3. Bertanyakan penyusunan salisilah bayi atau anak cacat, dengan
adanya silsilah keluarga maka perihal hereditas dapat ditentukan.2
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah dengan memerhatikan
terjadinya tonjolan-tonjolan yang membentuk processus frontalis,
processus nasalis medial dan lateral, processus maxillaris dan processus
mandibularis. Pemeriksaan fisik yang juga dapat dilakukan adalah
meliputi:
1. Terjadi pemisahan langit-langit
2. Terjadi pemisahan bibir
3. Terjadi pemisahan bibir dan langit-langit
4. Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke
hidung
5. Terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke
hidung.

2
 6. Terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.
7. Infeksi telinga berulang
8. Berat badan tidak bertambah
9. Pada bayi terjadi regurgitasi nasal ketika menyusui yaitu keluarnya
air susu dari hidung
Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah pemeriksaan fisik dengan
melakukan pemeriksaan Rontgens bagi memastikan sekiranya terjadi
kelainan jantung atau paru-paru.1
Jika bayi sudah mulai sesak napas sejak usianya 1 atau 2 hari,
kemungkinan besar ada kelainan pada jantung atau paru-parunya.
Umumnya kelainan ini terjadi pada bayi atau anak yang menderita cacat
sumbing akibat infeksi.3
Selain itu, cacat sumbing bisa berdisosiasi juga dengan kelainan
kongenital deformitas dinding dada yaitu suatu kelainan yang disebut
sternal cleft. Sternal cleft adalah akibat kegagalan fusi bagian atas,
bawah atau keseluruhan sternum.4
2.2 Working Diagnosis
Working diagnosis yang dijalankan adalah Labio-gnato-palatoschizis.
Untuk mendiagnosa terjadi celah sumbing pada bayi setelah lahir mudah
karena pada celah sumbing mempunyai ciri fisik yang spesifik. Tonjolan-
tonjolan yang akan membentuk celah pada wajah melibatkan proccessus
frontalis, processus nasalis, processus maxillaris dan processus
mandibularis. Celah sumbing terjadi dengan kegagalan fusi bagian bibir
dan langit-langit. Kegagalan fusi bagian bibir dapat menyatu sehingga ke
1,5
langit-langit.
Celah sumbing dapat dikategorikan kepada 3 garis besar utama
yaitu:
1. Celah sumbing bibir
2. Celah sumbing langit-langit
3. Celah sumbing bibir dan langit-langit

3
 Gambar 1: Cacat sumbing yang disebabkan kegagalan penyatuan yang
mengakibatkan celah.2

A cleft can occur on one side of the mouth (unilateral clefting) or on both
sides of the mouth (bilateral clefting). Cleft lip with or without cleft palate
is generally more common among boys; however, cleft palate occurring
alone is more common in girls than boys.2
Kegagalan penyatuan pada processus maxillaris kanan/kiri dan
processus nasalis medial bisa terjadi secara unilateral dan bilateral.
Kegagalan penyatuan ini mengakibatkan kelainan yang disebut sebagai
cheiloschizis dan sumbing bibir. Kegagalan penyatuan pada processus
nasalis media dan penyatuan segmen maxillaris antara kiri dan kanan
mengakibatkan kelaianan palatoschizis atau sumbing langit-langit.
Kegagalan penyatuan processus maxillaris dan processus mandibularis
yang akan membentu celah tidak tertutup mengakibatkan kelainan yang
disebut makrostokia.5

4
 Sumbing pada bibir dapat diklasifikasikan sebagai komplet atau
inkomplet. Komplet bermaksud celah yang sampai sehingga ke dasar
1
hidung manakala inkomplet adalah sebaliknya.
Klasifikasi
1. Berdasarkan organ yang terlibat
a. Celah di bibir (labioskizis)
b. Celah di gusi (gnatoskizis)
c. Celah di langit (palatoskizis)
d. Celah dapat terjadi lebih dari satu organ mis = terjadi di bibir dan
langit-langit (labiopalatoskizis)2
2. Berdasarkan lengkap/tidaknya celah terbentuk
Tingkat kelainan bibr sumbing bervariasi, mulai dari yang ringan hingga
yang berat. Beberapa jenis bibir sumbing yang diketahui adalah :
a. Unilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi hanya disalah
satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung.
b. Unilateral Complete. Jika celah sumbing yang terjadi hanya
disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.
c. Bilateral Complete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir
dan memanjang hingga ke hidung.2

2.3 Etiologi
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya cacat sumbing.
Kebanyakan sumbing bibir dan sumbing langit-langit mempunyai
penyebab multifaktorial. Sumbing bibir (kurang lebih 1:1000 kelahiran)
lebih banyak terjadi pada pria (80%) daripada wanita, angka kejadiannya
agak lebih tinggi dengan bertambahnya usia ibu, dan angka kejadian ini
berbeda-beda pada berbagai kelompok penduduk yang berlainan. faktor
terjadinya cacat sumbing antara lain , yaitu :
1. Factor Genetik Atau Keturunan
Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing
bibir, kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama
adalah 4%. Apabila dua saudara kandung terkena, resiko bagi anak
berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi, apabila salah satu orang

5
tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak yang
menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena
meningkat sehingga 17%.1
Dimana material genetic dalam kromosom yang mempengaruhi.
Dimana dapat terjadi karena adaya adanya mutasi gen ataupun kelainan
kromosom. Pada setiap sel yang normal mempunyai 46 kromosom yang
terdiri dari 22 pasang kromosom non-sex ( kromosom 1 s/d 22 ) dan 1
pasang kromosom sex ( kromosom X dan Y ) yang menentukan jenis
kelamin. Pada penderita cacat sumbing terjadi Trisomi 13 atau Sindroma
Patau dimana ada 3 untai kromosom 13 pada setiap sel penderita,
2
sehingga jumlah total kromosom pada tiap selnya adalah 47.
Jika terjadi hal seperti ini selain menyebabkan cacat sumbing akan
menyebabkan gangguan berat pada perkembangan otak, jantung, dan
ginjal. Namun kelainan ini sangat jarang terjadi dengan frekuensi 1 dari
8000-10000 bayi yang lahir.2
2. Kehamilan yang bisa disebabkan olah faktor gizi terutama kekurangan
asam folat, defisiensi Zn, B6 dan vitamin C .4
3. Radiasi.
4. Terjadi trauma pada kehamilan trimester pertama.
5. Infeksi pada ibu yang dapat mempengaruhi janin contohnya seperti
infeksi Rubella dan Sifilis, toxoplasmosis dan klamidia.
6. Pengaruh obat teratogenik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal,
akibat toksisitas selama kehamilan, misalnya kecanduan alkohol, terapi
penitonin dan obat mencegah penyakit sawan.
7. Multifaktoral dan mutasi genetic.
8. Diplasia ektodermal.2

2.4 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, insidens cacat sumbing kurang lebih 1:150
kelahiran. Manakala, di Indonesia, mengikut perkiraan yang dibuat oleh
DEPKES, insidens cacat sumbing adalah berkisar antara 1:650-750
kelahiran. Secara puratanya di seluruh dunia, insidens cacat sumbing ini
adalah 1:1000 kelahiran lebih banyak terjadi pada pria yaitu 80%

6
dibanding dengan wanita. Angka kejadiannya agak berbeda-beda pada
5
berbagai kelompok penduduk yang berlainan.
Apabila orang tuanya normal dan mempunyai seorang anak sumbing
bibir, kemungkinan bayi berikutnya untuk mendapatkan cacat yang sama
adalah 4%. Apabila dua saudara kandung terkena, resiko bagi anak
berikutnya meningkat menjadi 9%. Akan tetapi, apabila salah satu orang
tuanya mengalami sumbing, dan mereka mempunyai seorang anak yang
menderita cacat yang sama, kemungkinan anak berikutnya untuk terkena
meningkat sehingga 17%.6
Sekiranya kedua orang tua mengalami sumbing, maka kemungkinan
anak untuk terkena adalah lebih tinggi yaitu 60%.4
Frekuensi sumbing palatum jauh lebih kecil daripada sumbing bibir
yaitu 1:2500 kelahiran. Sumbing palatum lebih sering terjadi pada wanita
(67%) daripada pria. Apabila kedua orang tua normal seorang anak
dengan sumbing palatum, kemungkinana anak berikutnya untuk
menderita cacat ini kira-kira 2%. Akan tetapi, jika ada kelainan yang sama
pada seorang anggota keluarga lain atau orang tua dan anak yang
menderita sumbing palatum, kemungkinannya meningkat masing-masing
6
menjadi 7% dan 15%.
Telah dibuktikan bahwa pada wanita lempeng-lempeng palatum
bersatu kurang lebih 1 minggu lebih lambat dari pria. Hal ini dapat
menerangkan mengapa sumbing palatum saja lebih banyak pada wanita
6
daripada pria.
Sebetulnya ada pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
mengetahui keadaan janin apakah terjadi kelainan atau tidak. Walaupun
pemeriksaan ini tidak sepenuhya spesifik. Ibu hamil dapat memeriksakan
kandungannya dengan menggunakaan USG pada minggu 18 hingga 22.
Hal ini karena pada ketika minggu tersebut, celah bibir mudah dilihat dan
mudah dikenalpasti lewat USG berbanding celah langit-langit. Makanya,
pemeriksaan USG tidak dapat mendeteksi kelainan bagi Labio-gnato-
palatoschizis secara sempurna dan lengkap.1

2.5 Patofisiologi

7
 Cacat sumbing terbentuk pada trimester pertama kehamilan,
prosesnya karena tidak terbentuknya mesoderm, pada daerah tersebut
sehingga bagian yang telah menyatu (processus nasalis dan processus
maksilaris) pecah kembali.6
Labio-gnato-palatoschizis terjadi akibat fusi atau penyatuan prominen
maksilaris dengan prominen nasalis medial yang diikuti disfusi kedua bibir,
rahang, dan langit-langit pada garis tengah dan kegagalan fusi septum
nasi. Gangguan fusi palatum durum serta palatum mole terjadi sekitar
7
kehamilan ke-7 sampai 12 minggu.

8
 Gambar 2: Pembentukan dan perkembangan wajah pada mudigah. 7

Labio-gnato-palatoschizis dapat mengakibatkan gambaran wajah

yang abnormal dan gangguan bicara. Foramen incisivum dianggap

9
sebagai petunjuk pembagian antara cacat sumbing depan dan belakang.
Sumbing yang terletak di depan foramen incisivum meliputi sumbing bibir
lateral, celah rahang atas dan celah antara palatum primer dan sekunder.
Sumbing ini disebabkan karena tidak menyatunya sebagian atau seluruh
tonjol maksilla dengan tonjol hidung medial pada satu atau kedua sisi.
Sumbing yang terletak dibelakang foramen incisivum antara lain adalah
7
celah palatum(sekunder) dan celah uvula.
Celah palatum disebabkan oleh tidak menyatunya lempeng-lempeng
palatina, yang kemungkianan disebabkan oleh kecilnya ukuran lempeng
tersebut, kegagalan lempeng untuk terangkat, hambatan proses
penyatuannya sendiri, atau gagalnya lidah untuk turun dari antara kedua
lempeng tersebut akibat mikrognatia. Golongan ketiga terbentuk oleh
gabungan sumbing yang terletak di depan maupun di belakang foramen
incisivum. Sumbing depan dapat bermacam-macam tingkatnya, mulai dari
kelainan yang hampir tidak tampak pada vermillion bibir hingga sumbing
yang meluas ke dalam hidung. Pada kasus yang lebih berat, sumbing
meluas ke tingkat yang lebih dalam, karena itu membentuk celah rahang
atas. Maksila dengan demikian terbelah diantara gigi seri lateral dan gigi
taring. Kerapkali, sumbing seperti ini meluas hingga ke foramen incisivum.
Demikian pula, sumbing belakang dapat bermacam-macam tingkatnya,
mulai dari sumbing yang mengenaiseluruh palatum sekunder hingga
7
sumbing pada uvula sahaja.
Celah wajah miring ditimbulkan oleh gagalnya tonjol maksilla untuk
menyatu dengan tonjol hidung lateral pasangannya. Apabila hal ini terjadi,
duktus nasolakrimalis biasanya terbuka dan nampak dari luar. Sumbing
bibir median, suatu kelainan yang jarang terjadi, disebabkan oleh
penyatuan dua tonjol hidung median yang tidak sempurna di garis tengah.
Kelainan ini biasanya disertai oleh adanya suatu alur yang dalam di
antara sisi kanan dan kiri hidung.6 Bayi yang mengalani sumbing garis
tengah sering mengalami keterbelakangan mental dan mungkin
mengalami kelainan otak dengan berbagai derajat hilangnya struktur pada
garis tengah (holoprosensefali). Hilangnya jaringan garis tengah bisa
demikian luas sehingga terjadi penyaruan ventrikel lateral. Kelainan ini

10
timbul dalam perkembangan yang sangat dini pada saat mulai terjadinya
neurulasi (hari ke 19 sampai 21) ketika garis tengah otak depan sedang
dibentuk.6

2.6 Penatalaksanaan
Penanganan untuk bibir sumbing adalah dengan cara operasi.
Operasi ini dilakukan setelah bayi berusia 2 bulan, dengan berat badan
yang meningkat, dan bebas dari infeksi oral pada saluran napas dan
sistemik. Dalam beberapa buku dikatakan juga untuk melakukan operasi
bibir sumbing dilakukan hukum Sepuluh (rules of Ten)yaitu, Berat badan
bayi minimal 10 pon, Kadar Hb 10 g%, dan usianya minimal 10 minggu
dan kadar leukosit minimal 10.000/ui.3
1. Perawatan
a. Menyusu ibu
Menyusu adalah metode pemberian makan terbaik untuk seorang bayi
dengan bibir sumbing tidak menghambat pengahisapan susu ibu. Ibu
dapat mencoba sedikit menekan payudara untuk mengeluarkan susu.
Dapat juga mnggunakan pompa payudara untuk mengeluarkan susu dan
memberikannya kepada bayi dengan menggunakan botol setelah
dioperasi, karena bayi tidak menyusu sampai 6 minggu.
b. Menggunakan alat khusus
Dot domba
Karena udara bocor disekitar sumbing dan makanan dimuntahkan
melalui hidung, bayi tersebut lebih baik diberi makan dengan dot yang
diberi pegangan yang menutupi sumbing, suatu dot domba (dot yang
besar, ujung halus dengan lubang besar), atau hanya dot biasa dengan
lubang besar.
Botol peras
Dengan memeras botol, maka susu dapat didorong jatuh di bagian
belakang mulut hingga dapat dihisap bayi.
Ortodonsi

11
 Pemberian plat atau dibuat okulator untuk menutup sementara celah
palatum agar memudahkan pemberian minum dan sekaligus mengurangi
deformitas palatum sebelum dapat dilakukan tindakan bedah definitive.
c. Posisi mendekati duduk dengan aliran yang langsung menuju bagian sisi
atau belakang lidah bayi.
d. Tepuk-tepuk punggung bayi berkali-kali karena cenderung untuk
menelan banyak udara
e. Periksalah bagian bawah hidung dengan teratur, kadang-kadang luka
terbentuk pada bagian pemisah lobang hidung.
f. Suatu kondisi yang sangat sakit dapat membuat bayi menolak
menyusu. Jika hal ini terjadi arahkan dot ke bagian sisi mulut untuk
memberikan kesempatan pada kulit yang lembut tersebut untuk sembuh.
g. Setelah siap menyusu, perlahan-lahan bersihkan daerah sumbing
dengan alat berujung kapas yang dicelupkan dalam hydrogen peroksida
setengah kuat atau air.3
2. Pengobatan
a. Dilakukan bedah elektif yang melibatkan beberapa disiplin ilmu
untuk penanganan selanjutnya. Bayi akan memperoleh operasi untuk
memperbaiki kelainan, tetapi waktu yang tepat untuk operasi tersebut
bervariasi.
b. Tindakan pertama dikerjakan untuk menutup celah bibir berdasarkan
kriteria rule of ten yaitu umur > 10 mgg, BB > 10 pon/ 5 Kg, Hb > 10 gr/dl,
leukosit > 10.000/ui.
c. Tindakan operasi selanjutnya adalah menutup langitan/palatoplasti
dikerjakan sedini mungkin (15-24 bulan) sebelum anak mampu bicara
lengkap seingga pusat bicara otak belum membentuk cara bicara. Pada
umur 8-9 tahun dilaksanakan tindakan operasi penambahan tulang pada
celah alveolus/maxilla untuk memungkinkan ahli ortodensi mengatur
pertumbuhan gigi dikanan dan kiri celah supaya normal.
d. Operasi terakhir pada usia 15-17 tahun dikerjakan setelah
pertumbuhan tulang-tulang muka mendeteksi selesai.
e. Operasi mungkin tidak dapat dilakukan jika anak memiliki
kerusakan horseshoe yang lebar. Dalam hal ini, suatu kontur seperti

12
balon bicara ditempel pada bagian belakang gigi geligi menutupi
nasofaring dan membantu anak bicara yang lebih baik.
f. Anak tersebut juga membutuhkan terapi bicara, karena langit-langit
sangat penting untuk pembentukan bicara, perubahan struktur, juga pada
sumbing yang telah diperbaiki, dapat mempengaruhi pola bicara secara
permanen.3

3
Tabel 1 : Prinsip perawatan secara umum berdasarkan usia.

Usia Perinsip Perawatan Secara Umum

Lahir Bantuan pernafasan dan pemasangan NGT (Naso
Gastric Tube) bila perlu untuk membantu masuknya
makanan kedalam lambung.
Umur 1 minggu Pembuatan feeding plate untuk membantu
menutup langit-langit dan mengarahkan
pertumbuhan, pemberian dot khusus.
Umur 3 bulan Labioplasty atau tindakan operasi untuk bibir,
alanasi (untuk hidung) dan evaluasi telingga
Umur 18 bulan - 2 Palathoplasty; tindakan operasi langit-langit bila
tahun terdapat sumbing pada langit-langit.

Umur 4 tahun Dipertimbangkan repalatorapy atau pharingoplasty

Umur 6 tahun Evaluasi gigi dan rahang, evaluasi pendengaran
Umur 11 tahun Alveolar bone graft augmentation (cangkok tulang
pada pinggir alveolar untuk memberikan jalan bagi
gigi caninus). Perawatan otthodontis.
Umur 12-13 tahun Final touch; perbaikan-perbaikan bila diperlukan.
Umur 17-18 tahun Orthognatik surgery bila perlu.

2.7 Komplikasi
Keadaan kelainan pada wajah seperti bibir sumbing ada beberapa
komplikasi karenanya, yaitu ;
1. Kesulitan makan; dalami pada penderita bibir sumbing dan jika
diikuti dengan celah palatum memerlukan penanganan khusus

13
 seperti dot khusus, posisi makan yang benar dan juga kesabaran
dalam memberi makan pada bayi bibir sumbing karena daya
menghisap anak ini rendah dan oleh karena jumlah intake
makanannya kurang akan mengakibatkan anak ini rewel karena
disebabkan oleh hypotrophis.
2. Infeksi telinga dikarenakan tidak berfungsi dengan baik saluran yang
menghubungkan telinga tengah dengan kerongkongan dan jika tidak
segera diatasi akan mengakibatkan kehilangan deria pendengaran.
3. Kesulitan berbicara. Otot otot untuk berbicara mengalami
penurunan fungsi karena adanya celah. Hal ini dapat mengganggu
pola berbicara bahkan dapat menghambatnya.
4. Masalah gigi. Pada celah bibir gigi tumbuh tidak normal atau bahkan
tidak tumbuh, sehingga perlu perawatan dan penanganan khusus.
5. Psykhologis. pada sesetengah orang tua akan timbul rasa bersalah
dan malu terhadap anak yang menderita cacat sumbing ini.2

2.8 Prognosis
Prognosis bagi cacat sumbing adalah baik. Melalui operasi, sumbing
pada bibir, gusi dan palatum dapat dibaiki kepada struktur normal. Akan
tetapi, operasi sahaja belum tentu dapat memperbaiki kesengauan yang
dihadapi oleh anak-anak. Proses berbicara menggunakan udara dari paru-
paru, dan keluar melalui mulut. apa yang berlaku kepada penderita
sumbing ialah, udara dari paru-paru tersebut sebahagian besarnya
terlepas keluar melalui hidung.2 Selanjutnya, rawatan untuk penderita ini
memerlukan rawatan daripada pelbagai disiplin bermula dari lahir
sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan pula,
perkembangan penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan
juga tidak sama
dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain.1

3.Kesimpulan
Cacat sumbing merupakan kelainan akibat malformasi kongenital
pada pembentukkan wajah pada trimester pertama kehamilan. Cacat

14
sumbing akan menimbulkan banyak kesan atau defek dari sudut
fungsional dan psykhologis.5
Penderita yang menderita keadaan ini mempunyai masalah makan,
jangkitan telinga
tengah dan juga masalah psikologi. Rawatan untuk penderita ini
memerlukan rawatan daripada pelbagai disiplin bermula dari lahir
sehingga berumur 20 atau 21 tahun. Tambahan pula, perkembangan
penderita selepas operasi untuk membetulkan keadaan juga tidak sama
dengan perkembangan tumbuh kembang penderita biasa yang lain. Oleh
itu, perawatan yang sebaiknya dibutuhkan bagi memastikan penderita
cacat sumbing ini dan juga orang tuanya agar dapat menjalankan
kehidupan yang baik tanpa perlu merasa malu.5

Daftar Pustaka
1. Moore, Persaud. The biology of prenatal development. Philadelphia:
W.B. Saunders, 2006;7:724-55.
2. Doherty, Gerard M.,Lawrence W..current surgical diagnosis &
treatment,. Mcgraw-hill, 2006; 12:212-32.
3. Campbell J., Wathen N., Perry G., Soneji S., Sourial N., Chard T.. The
coelomic cavity: an important site of materno-fetal nutrient
exchange in the first trimester of pregnancy. Br j obstet gynaecol,
2009;8:765-77.
4. Diunduh dari Http://Www.Ehd.Org/Resources_Website . Barker D.J.,
Clark P.M.. Fetal undernutrition and disease in later life, 2007.
5. Khumarga H., Adam H.. Bahan kuliah bedah modul blok 13.
Universitas kristen krida wacana, 2016;1:1-6.
6. Sadler T.W.. Embriologi kedokteran langman. Penerbit buku
kedokteran, 2007;7:330-45.
7. Carlson B.M.. Human embryology & developmental biology.
Philadelphia: Mosby. 2006; 3: 938-41 .

15