MANAJEMEN KASUS

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. M.B. Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pensiunan
Usia : 74 tahun PNS
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat :
Banyu urip-SBY

Tanggal masuk : 07-03-2002

No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang
WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama
Nyeri pada dada kiri luar
P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar
karena adanya udara berlebihan di paru
Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan
bertambah bila dibuat gerak, batuk
 R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat
luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3 tempat untuk
pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang
masih batuk kering
S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak
dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur dengan posisi
setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.
T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002
akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat BAB
11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan
suction negatif 18 cm H2O, Multple insisi
Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis
kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga

penyakit keturunan disangkal
kepala ruamh tanggal 30 tahun
anak 1 orang
isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

Aktivitas sehari-hari
NO
Uraian Rumah Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari Mulai minum
seadanya (nasi, lauk, sediktis-sedikit
pauk dan sayuran) kurang lebih 1 botol
seperti yang aqua besar
disajikan di
 keluarganya
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali Kencing spontan
perhari, konsistensi BAB pernah
lembek, kuning. menggunakan obat
BAK lewat dubur
3 Pola Tidak ada masalah Kadang-kadang ters
Istirahat/tidur (3-4 jam tidur siang) akit/nyeri pada
dan malam (7-8 jam) dada kirinya disaat
tidur.
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali Klien dilap oleh
Hygiene perhari dengan keluarganya 2 kai
menggunakan sabun sehari
mandi, kuku dipotong
tiap 1 minggu
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Klien tidur
mengikuti program terlentang dengan
kegiatan di kepala agak
sekolahannya ditinggikan
45 o/setengah
duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun Tidak ada
1970, setiap hari
habis 10 batang.

8. Psikososial
a. Konsep diri
Identitas
Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya
dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya
Peran
Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai
kepala rumah tangga,
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :
Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali
tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga
 Sosial / Interaksi
Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada
kontak mata.

b. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca
kitab suci
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap
bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

9. Pengkajian Sistem
Keadaan umum
Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32
kali/menit
Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat
gerak
Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa
bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan
ronchii dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang
WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-), ekspansi
paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan
Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse
RL.
Sistem Neurosensori
Subyektif : -
 Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm,
refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)
Sistem genitourinaria
Subyektif : kencing spontan
Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning
Sistem digestif
Subyektif :-
Obyektif :Bu (+) normal
Sistem Musculoskeletal
Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa
bantuan, pada
Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5
+5/+5,
10. Data penunjang
a. Hasil Laboratorik
Tanggal 18-03-2002
Hb : 14,1 mg% (11,4 15,1 mg%)
Trombosit : 207 X 109/l (150 300 X 109/l )
Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )
PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )
Lymph 15,6
Mono 4,8 %
Gran 79,6%
Eos < 10 %
Baso < 3 %
Tanggal 7 maret 2002
GDA 390 mg/dl
SGOT 17 gr/dl
SGPT 29 gr/dl
b. Hasil foto (21-03-2002)
Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan

11. Penatalaksanaan
 Terapi Pengobatan :
Perawatan WSD dan vulnus
Codein 2 x 10 mg
Laxadine 2 dd CI
Diit TkTP
Observasi TTV

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif :
Klien mengatakan
sekarang kadang terasa Tindakan invasi
sakit pada dada kiri dan
bertambah bila dibuat Insisi multiple
gerak/batuk
Disintegritas jaringan
Data obyektif (saraf perifer)
Klien tampak
menyeringai, pada Terjadi pagositosis
observasi di dapatkan (neutrophyl, eosinophil,
120
data tensi / 80 mm, Hg limphossit) dan kerja zat nyeri
suhu 36,5 0c Nadi 92 RR biokimia tubuh (bradikin,
32 X/ml , nyeri tekan , dx. prostaglandin, serotonin,
Pneumothotaks, leukotrin)
pneumomediastinum,
terpasang slang WSD, nyeri
sekitar luka tidak ada
tanda-tanda infeksi. penekanan jaringan sekitar
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru terbatas
ekspansi paru baik, tidak
ada retraksi interkostal
kanan, krepitasi +/+
 Data Subyektif :
Luka tindakan multiple insisi
adanya luka tempat
pemasangan slang pada
Invasive
dada kiri

Port dentry
Data obyektif :
Risiko infeksi
terpasang WSD mulai
Pertahanan non
tanggal 11-03-2002
spesifik/primer menurun
leukosit 6,6 X 109/l (4,3
11,3 X 109/l ), suhu
Infeksi
36,5 oC,

Data Subyektif : pneumothorak

klien merasakan kadang-
kdang terasa sesak, tetpi
sesaknya berkurang saat Kollaps paru
ini, posisi yangenak
Perubahan
dengan setengah duduk Gangguan pertukaran gas
pola
pernafasan
Data obyektif : Difusi terganggu
Hiperventilasi , takipneu,
Rh -/- Rh -/-, krepitasi +/+
Kompensasi dengan
hiperventilasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi
jaringan dan sekunder pemasangan WSD.
2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi
pernafasan
3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan
invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.
D. PERENCANAAN
1.Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan
nyeri.
Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien a. Pendekatan dengan
dengan tindakan pereda nyeri menggunakan relaksasi dan
nonfarmakologi dan non nonfarmakologi lainnya telah
invasif.Ajarkan Relaksasi : menunjukkan keefektifan dalam
1) Tehnik-tehnik untuk mengurangi nyeri.
menurunkan ketegangan otot 1) Akan melancarkan peredaran
rangka, yang dapat darah, sehingga kebutuhan O2 oleh
menurunkan intensitas nyeri jaringan akan terpenuhi, sehingga
dan juga tingkatkan relaksasi akan mengurangi nyerinya.
masase.
2) Ajarkan metode distraksi 2) Mengalihkan perhatian
selama nyeri akut. nyerinya ke hal-hal yang
b. Berikan kesempatan menyenangkan.
waktu istirahat bila terasa nyeri b. Istirahat akan merelaksasi
dan berikan posisi yang nyaman semua jaringan sehingga akan
; misal waktu tidur, meningkatkan kenyamanan.
belakangnya dipasang bantal
kecil.
c. Tingkatkan c. Pengetahuan yang akan
pengetahuan tentang : sebab- dirasakan membantu mengurangi
sebab nyeri, dan nyerinya. Dan dapat membantu
menghubungkan berapa lama mengembangkan kepatuhan klien
nyeri akan berlangsung. terhadap rencana teraupetik.
 d. expectorans memblok lintasan
d. Kolaborasi dengan dokter, batuk, sehingga batuknya
pemberian expectoran berkurang.
e. Observasi tingkat nyeri, e. Pengkajian yang optimal akan
dan respon motorik klien, 30 memberikan perawat data yang
menit setelah pemberian obat obyektif untuk mencegah
analgetik untuk mengkaji kemungkinan komplikasi dan
efektivitasnya. Serta setiap 1 - melakukan intervensi yang tepat.
2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2 hari.

2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi

pernafasan
Tujuan
Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola
pernafasan klien kembali normal
Kriteria :
Klien dapat menyebutkan faktor penyebab
Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya
Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt
Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1
Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan 1. Data monitoring keadaan
(frekuensi, irama, kedalaman umum dan perkembangan
dan intensitas) penyakitnya.
2. Lakukan dan ajarkan klien
untuk mengatur posisi dengan 2. psosis inimelonggarkan kerja
tidur setengah duduj atau duduj paru dalam kembang kempis dan
3. Ajarkan klien cara batuk tikan menekan diafragma
yang efektif dan kemabang 3. Batuk efektif dan pernafasan
kempis paru: yang dalam daldah tindkan untuk
- nafas dalam dengan mengeluarkan dahak dan melatih
menggunakan pernafasan kembang kempis paru.
 dadak
- ditahan 3-5 detik dan
dihembuskan secara perlahan
dengan mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu kalinya,
gunakan dengan kuat batuk
diantara kedua batuknya
4. Pertahankan hidrasi
dengan minum yang cukup 1,5 4. Hidrasi untuk mengencerkan
liter.hari dahak sehingga melancarakan
proses ventilasi, transormasi dan
5. lanjutkan dengan difusi.
penyuluhan dan pendidikan 5. Proses pembelajaran dan
kesehatan keterlibatan klien dalam mengatasi
6. jelaskan klien untuk masalahanya
mengatasi sesaknya secara 6. Latiahn ini untuk melatih
terkontrol kembang kempis paru dan
kemandirian.

3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan

invasive WSD, dan multiple insisi
Tujuan : tidak terjadi infeksi selama
Kriteria hasil :
tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan
kateter)
TTV normal (suhu 36-37oC)
Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda a. Infeksi yang diketahui secara
terjadinya infeksi pada dini mudah diatasi sehingga tidak
pemasangan WSD dan multiple terjadi perluasan infeksi.
insisi. b. Perilaku yang diperlukan untuk
b. Anjurkan klien dan mencegah penyebaran infeksi
keluarga ikut menjaga
 kebrsihan sekitar luka dna
pemasangan alat, serta
kebersihan lingkungan serta
tehnik mencuci tangan sebelum c. Dapat membantu menurunkan
tindakan. kontak infeksi nosokomial.
c. Lakukan perawatan luka
pada pemasangan WSD, dan d. Pengetahuan tentang faktor ini
multple insisi. membantu klien untuk mengubah
d. Identifikasi factor pola hidup dan menghindari insiden
pendukung dan penghambat infeksi
klien dan keluarga dalam
peningkatan pertahanan tubuh,
makan dna minum

E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan
sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.0 Mengkaji tanda-tanda Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
0 vital : S : 36,5;R : 32 S : nyeri masih kadang-kadang
X/m, T 120/80, nadi 92 dirasakan terutama pada tempat
x/mnt pemasangan Slang, nyeri bertambah
Mengkaji bersihan jalan bila dibuat gerak
nafas : sputum (-), Kebutuhan istirahat tercukupi
11.0 stridor(-), ronchii (-) Klien mersa enak dengan posisi
0 pada lapang basal paru setengah duduk
11.0 Mengatur posisi klien : O :
5 head up 45o/semi Masih terpadang WSD
fowler Tanda infeksi (-)
Memonitor tingkat nyeri Kien tampak lebih tenang
11.1 Mengobservasi A : Masalah teratasi sebagian
0 ekspansi paru, sonor, P : Rencana tetap, dilanjutkan
12.0 retraksi (-), Ronchi (-). I Melanjutkan intervensi
0 Wh -/- pada lapang E.
basal paru, krepitasi Kondisinya bertambah nyaman
(+) dengan psosisi setengah duduk
Mengobservasi tanda- Tampak klien lebih tenang
tanda peradangan luka
Mengidentifikasi tingkat
nyeri skala 2/3
Jam Implementasi Evaluasi
09.0 a. Memonitor pola S : nafas biasa merasa tidak sesak,
0 pernafasan (frekuensi, enak dengan posisi setenagh
irama, kedalaman dan duduk
09.1 intensitas) O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi,
0 b. melakukan dan takypneu
ajarkan klien untuk A : Masalah tetap
mengatur posisi dengan P : pertahankan intervensi
09.3 tidur setengah duduj atau I
0 duduk Melanjutkan intervensi
c. Mengajarkan klien Menganjurkan latihan meniup
cara batuk yang efektif balon atau pernafasan dalam
10.0 dan kemabang kempis seperti yangtelah diajarkan
0 paru : E
- nafas dalam Kliend apat mendemostrasikan
dengan menggunakan seperti yangtelah diajarakan
pernafasan dadak tentang pernafasan dala, batuak
- ditahan 3-5 detik efektif, dan meniup balon
dan dihembuskan secara Klien mau melakukan gerak
perlahan dengan mobilisasi di ats tempat tidur
mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu
kalinya, gunakan dengan
kuat batuk diantara kedua
batuknya
d. Mempertahankan
hidrasi dengan minum
yang cukup 1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan
penyuluhan dan
pendidikan kesehatan
Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan
invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.0 Mengobservasi adanya S : badan hangat, tidak pernah
0 tanda/gejala infeksi loka dan panas
sistemik O : tanda klinis hipertermia (-)
09.1 Merwat luka pada Suhu 36oC, nadi 92
0 pemasangan WSD secara kai/mnt, Intake minum sedikit-
septic dan antiseptic (luka sedikit,
merah, tidak odema, slang A : Masalah tidak terajdi
09.3 terfiksasi) P : pertahankan intervensi
0 Massage pada daerah I
krepitasi menuju ke arah Melanjutkan intervensi
insisi terdekat E
10.0 Mengukur TTV Tidak ada infeksi., luka baik tidak
0 Mengkaji tanda-tanda vital : ada nanah
S : 36;R : 32 X/m, T 120/80,
nadi 96
Menganurkan klien untuk
teteap mobilisasi