PROGRAM KERJA

KLINIK PRATAMA ASIKI

PROGRAM KERJA POKJA IV

Tanggung jawab tenaga klinis

Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis
4.1 Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam HASIL AUDIT PERTAMA
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Rencana Target
No Elemen Penilaian Terpenuhi Blm Terpenuhi Rekomendasi
Pelaksanaan Capaian
1 Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, SK Kepala Terpenuhi Adanya peran aktif tenaga Belum ada indikator dan Meningkatkan peran
perawat atau tenaga profesi kesehatan yang Klinik medis dalam merencanakan standar mutu klinis serta aktif tenaga medis
lain) dalam merencanakan dan Dan mengevaluasi mutu rencana kegiatan, evaluasi dalam merencanakan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan layanan klinis dan dan tindak lanjut untuk Dan mengevaluasi
upaya peningkatan keselamatan pasien keselamatan pasien monitoring dan penilaian mutu layanan klinis
mutu klinis dan keselamatan
pasien

2 Ditetapkan indikator dan standard mutu Penentuan Terpenuhi Belum analisis resiko dan Ditetapkan indikator
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu Indikator upaya-upaya untuk dan standar mutu
klinis menimilkan resiko klinik serta rencana
kegiatan, evaluasi dan
tindak lanjut untuk
monitoring dan
penilaian mutu klinik
3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Kuisioner Terpenuhi Dokumen pendukung Melakukakn analisa
pelaporan mutu klinis dilakukan secara masing-masing elemen resiko dan upaya-
berkala upaya untuk
meminimalkan resiko
4 Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Hasil Kuisioner Dalam Melengkapi dokumen
melakukan evaluasi dan tindak lanjut proses pendukung
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

terhadap hasil monitoring dan penilaian

mutu klinis
5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaporan oleh Dalam
terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Tim Mutu proses
Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun (laporan tertulis
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan foto)
6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SPO Terpenuhi
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis. Jika terjadi KTD
dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut
7 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Setelah ada
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis laporan
dan ditindaklanjuti
8 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Tanda2 bahaya,
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis dan tanda
identitas
9 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Setelah ada
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya laporan
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

4.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam

pemberian pelayanan
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Evaluasi setelah Dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis ditemukan Proses
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

2 Budaya mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan Terpenuhi

diterapkan dalam pelayanan klinis SPO
3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Sosialisasi Terpenuhi
kegiatan peningkatan mutu yang Indikator
ditunjukkan dalam penyusunan indikator (Daftar hadir)
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

4.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Penyusunan
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
Indikator
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
Keselamatan Terpenuhi
lanjuti
Pasien
Fungsi dan proses layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

Pemahaman Mutu Layanan Klinis

4.2 Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan
4.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan
Rencana Target
No Elemen Penilaian Terpenuhi Blm Terpenuhi Rekomendasi
Pelaksanaan Capaian
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Terpenuhi Adanya identifikasi dan Belum ada evaluasi
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki prioritas fungsi dan proses terhadap pelaksanaan
dengan kriteria yang ditetapkan Setelah kegiatan perbaikan
dilakukan pelayanan klinis
Terdapat dokumentasi tentang komitmen Kuisioner Terpenuhi Belum ada pembakuan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu standarlayayanan klinis
dan keselamatan secara berkesinambungan yang di susun berdasrkan
ditingkatkan dalam organisasi acuan yang jelas
Setiap tenaga klinis dan manajemen Sosialisasi hasil Dalam Dokumen pendukung
memahami pentingnya peningkatan mutu proses masing-masing elemen
dan keselamatan dalam layanan klinis masih belum lengkap
Kepala KLinik bersama dengan tenaga SK Skala
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Prioritas setelah
akan diperbaiki hasil
Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Indikator Mutu
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis SPO revisi
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

klinis sesuai dengan rencana

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun Perubahan SPO
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan

4.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan
yang jelas
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Penyusunan Terpenuhi
yang jelas SPO
Tersedia dokumen yang menjadi acuan Print Out UU Terpenuhi
dalam penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan SPO Terpenuhi
standar/prosedur layanan klinis penyusunan
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis SPM Terpenuhi
sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu Sosialisasi SPM Terpenuhi
layanan klinis yang telah disepakati (daftar hadir)
bersama

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

4.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat
4.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
No Elemen Penilaian Rencana Target Adanya identifikasi dan Belum ada pengukuran
Pelaksanaan Capaian prioritas fungsi dan proses mutu layanan klinis dan
layanan klinis dalam upaya sasaran keselamatan pasien
perbaikan mutu
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

layananklinis dan menjamin

keselamatan
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Indkator Terpenuhi Belum ada dokumen yang
pasien sebagaiman tertulis dalam maksud Keselamatan menyebutkan target mutu
dan tujuan Pasien layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Presentase Terpenuhi Dokumen pendukung
mencakup aspek penilaian pasien, Indikator masing-masing elemen
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan masih belum lengkap
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum ada Dalam
indikator keselamatan pasien sebagaimana laporan proses
tertulis dalam maksud dan tujuan
Ada penetapan target mutu layanan klinis Targen Indikator Terpenuhi
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

4.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan
dengan tepat
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Target tersebut ditetapkan dengan Presentase SPM Terpenuhi
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
Proses penetapann target tersebut Sosialisasi ke Terpenuhi
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang unit
terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada Dalam
pasien dikumpulkan secara periodik laporan proses
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

4.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan
dan dikelola secara efektif
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Hasil kuisioner
pasien didokumentasikan dan penilaian
tim
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan layanan
klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung Pembentukan Dalam
jawab untuk peningkatan mutu layanan job desc Tim proses
klinis dan keselamatan pasien Manajemen
Mutu

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik
4.4.1 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan Ada kejelasan siapa yang Belum ada tim yang
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi bertanggung jawab untuk melakukkan upaya
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
No Elemen Penilaian Rencana Target Belum ada rencana
Pelaksanaan Capaian peningkatan mutu layana
klinis dan keselamatan
yang di susun dan
dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluadsi
Terdapat tim peningkatan mutu layanan Pembentukan Belumada dokumen yang
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

klinis dan keselamatan pasien yang Tim Manajemen mencantumkan tentang

berfungsi dengan baik Mutu upaya dan evaluasi
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Job desc Belum ada dokumen yang
jawab tim mencantumkan tentang
upaya
mengkomunikasikan hasil
evaluasi upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Ada rencana dan program peningkatan mutu Mengikuti Dokumen pendukung
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Indikator dan masing-masing elemen
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang renstra yang masih belum lengkap
disusun. telah disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

4.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Indikator mutu
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
Dilakukan analisis penyebab masalah Jika ad kendala
Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

keselamatan pasien disusun dengan

mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggungjawab untuk SK Tim M.
melaksanakan kegiatan perbaikan yang Mutu
direncanakan
Ada kejelasan Penanggungjawab untuk SK
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

4.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

dievaluasi dan didokumentasikan
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Evaluasi
dengan menggunakan indikator-indikator indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 PROGRAM KERJA
KLINIK PRATAMA ASIKI

4.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikomunikasikan
No Elemen Penilaian Rencana Target
Pelaksanaan Capaian
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Sosialisasi hasil
layanan klinis dan keselamatan pasien indikator mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan (daftar hadir)
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota