Lampiran I.

A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian

Negara
Nomor : 08.Se/1983 Tanggal 26 April 2006

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA :

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................................
2. NIP : ........................................................
3. Pangkat / Gol. Ruang: ........................................................
4. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................
5. Satuan Unit : ........................................................
6. Instansi : ........................................................
7. Tempat Tgl. Lahir : ........................................................
8. Jenis Kelamin : ........................................................
9. Agama : ........................................................
10. Alamat : ........................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal : ........................................................
b. Di : ........................................................

Telah melaksanakan perkawinan pertama dengan Laki Laki / Perempuan sebagai

tersebut dibawah ini :

a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Pangkat / Gol. Ruang: ........................................................
d. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................
e. Satuan Organisasi : ........................................................
f. Tempat Tgl. Lahir : ........................................................
g. Agama : ........................................................

2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah / Akta dalam rangkap 1 (satu)
b. Pas Photo (Suami/Istri) 2 x 3 cm 4 Lembar

3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri/suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya,

______________________ ______________________
Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 08.Se/1983 Tanggal 26 April 2006

DAFTAR KELURAGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : ........................................................
2. NIP / Nomor Identitas : ........................................................
3. Pangkat / Gol. Ruang: ........................................................
4. Jabatan/Pekerjaan : ........................................................
5. Satuan Organisasi : ........................................................
6. Tanggal Lahir : ........................................................
7. Jenis Kelamin : ........................................................
8. Agama : ........................................................
9. Alamat : ........................................................

SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI

Tanggal Tanda
No Tanggal
NAMA Perkawina Alamat Tangan Ket.
. Lahir
n Istri/Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. A N A K

No Tanggal
NAMA N A M A Ibu / Ayah Ket.
. Lahir

............................. , ......................
Mengetahui,

_________________________ _________________________