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Construo histrica de modelos de


interveno em sade

Chapter May 2015

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Silvia Helena Bastos de Paula


Secretariat of Health, Sao Paulo, Brazil
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Hanseniano - , View project

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Construo histrica de modelos de interveno em sade

Silvia Helena Bastos de Paula

A pessoa sadia pode ser produtiva para a sociedade a qual pertence, e seu fazer
til, em certa medida, aos demais. Segundo Sigerist (2011, p.73) o ser humano ente
social na essncia e, mesmo o indivduo mais desvalido, que no tem parentes nem amigos
um membro de um grupo, um membro da sociedade, dotado de deveres perante ela, e
de direitos.

Sociedades podem rejeitar seus doentes ou assumi-los e organizar mecanismos de


regulao para controlar doenas, evitar incapacidades e reduzir danos. As formas de
organizar o cuidado com a sade e a doena podem ser destinadas ao plano individual ou
coletivo, caracterizado por estratgias e aes de promoo, preveno, assistncia e
recuperao, oferecidas de modo episdico, regular ou em redes de cuidados. Esta ateno
pode ser oferecida por meio de servios pblicos, privados e organizaes solidrias da
sociedade. Cada opo tem sua repercusso no grau de sade e na capacidade de produzir
riqueza e bem-estar social em cada sociedade.

No campo da sade os modelos so estruturados a partir de intervenes de


profissionais de sade e assemelhados, sob condies econmicas e polticas da sociedade
e da ideologia de uma sociedade em determinado tempo e lugar. Esses modelos so aceitos
e adotados pela comunidade cientfica consoante a rea do conhecimento ou prtica, mas
com o tempo esses modelos apresentam mudanas em razo dos problemas da vida
humana em sociedade. Assim tambm com os modelos de formao e de ateno em
sade, que podem assumir diferentes referncias tericas, ideolgicas e formas de
organizao e de formao profissional.

Breve referncia prtica da medicina da Antiguidade

Ao longo dos tempos existiram vrios esforos e formas de lidar com as questes
de sade. Na Antiguidade (de 4.000 a.C. at 476 d.C.), seguiram-se prticas com base em
crenas mgicas e de religio, e da medicina sacerdotal. A ruptura desse modelo comeou
na Grcia, onde mdicos e filsofos pensavam sobre a natureza das doenas, quando essa
prtica era compreendida como prtica de religio, pois havia a crena de que as doenas e
s curas estavam sob o poder dos deuses e, por isso, procurava-se ajuda nos templos. As
ideias de Hipcrates (Cs, 460 - 377 a.C em Tessalnica) - marcaram o fim da medicina
mgica tergica e o incio da observao cientfica dos fatos clnicos. Seus escritos incluam
perguntas como: O que sade? O que doena? (Sigerist, 2011, p.158; Bercovitz, 2007).

Os escritos desse perodo foram reunidos no sculo IV a.C na Grande Biblioteca de


Alexandria, onde Ptolomeu criou um centro cultural para reunir todo o conhecimento. Este
legado se convencionou chamar de Corpus Hippocraticum1, uma vasta e heterognea
compilao de escritos que incluam textos de vrios autores, discpulos de Hipcrates,
que se acreditava ser descendente de Asclpio, cultuado como deus da medicina e da cura
e que atendeu peregrinos em busca de ajuda no Templo de Epidauro, em Corinto, na
Grcia, onde tambm Hipcrates atendeu milhares de pessoas. Sua fama se espalhou e
chegou at Roma em 291 a.C., quando passou a ser chamado de Esculpio (Bercovitz,
2007).

Os escritos de Hipcrates serviram como modelo de atuao e de condutas


mdicas. Suas contribuies foram interpretadas por Galeno [Cludio, c.129 - c.217], o
mdico de Prgamo, na sia Menor, hoje Turquia, que inaugurou o hipocratismo galnico, e
seus escritos influram no ensino das primeiras escolas mdicas de Salerno (sculo X),
Itlia e de Montpellier (sculo XII) na Frana (Rebollo, 2006).

Em 313 d.C. o cristianismo se tornou a religio oficial do Estado romano e, ao


herdar o legado cultural do passado, incorporou as prticas mdicas muitas das quais
consideradas pags. Os mosteiros copiaram livros mdicos e ergueram hospitais para
atender doentes, pobres e estrangeiros (Sigerist, 2011 p.150). No perodo medieval
(sculo VI at o meado do sculo XV) a medicina foi um ofcio reservado especialmente aos
sacerdotes mdicos, os denominados mdicos de alma, que exerciam a tcnica, mas
respeitavam, antes de tudo, os desgnios de Deus.

No Renascimento (sculo XV e incio do sculo XVII), muitos mosteiros passaram a


abrigar universidades, a memria da tradio da medicina hipocrtica e as contribuies
da medicina rabe. Tambm cresceram os estudos, observao e experimentos sobre
anatomia patolgica, que mudaram a prtica da medicina.
1
Conjunto de 53 tratados com obras que incluam os Aforismos e o Juramento de Hipcrates e outros textos de
seus discpulos reunidos por temas em 72 livros. Fonte:
http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol7_num1/articulos/la%20medicina.htm.
Muitos desses estudos repercutem at os dias de hoje, como a contribuies de
Andr Veslio (1514-1564), professor da Universidade de Pdua, que divulgou em 1543
um texto ricamente ilustrado sobre anatomia, baseado na dissecao de cadveres
humanos. Gabriele Falloppio (1523-1562) descreveu os rgos reprodutores femininos,
cujas trompas ou tubas receberam o seu nome. O mdico Girolamo Fabrizio (1537-1619)
identificou as valvas do corao. Paracelso (1493-1541) acreditava que doenas
especficas eram causadas por agentes externos e, portanto, exigiam remdios especficos.
Ele foi o pioneiro no uso de remdios qumicos e minerais, incluindo mercrio para o
tratamento da sfilis, registrada pela primeira vez na Europa em 1494. Todas essas so
grandes contribuies para a prtica mdica atual (Sigerist, 2011, p.52).

Estado moderno e repercusses nos modelos de ateno mdica

A cincia de Estado surgiu na Alemanha e o Estado Moderno2 emergiu sob as ideias


do Renascimento, que tambm tiveram influncia na Revoluo Francesa (1789-1799) e
na Revoluo Industrial na Inglaterra (1760-1840), uma mudana na forma de produo e
nas concepes de direitos polticos e de cidadania, vinculados ao Iluminismo e ao prprio
projeto de modernidade, que prometia progresso e conquista de meios para dominar as
intempries da natureza. Antes, quem legitimava o poder era um Deus Absoluto. Com o
Estado Moderno, o novo elemento legitimador o Povo, com apoio da estrutura de poder,
o exrcito e o aparelho de arrecadao do Estado.

Os principais modelos de interveno de Estado na Sade Pblica, que incluem


elementos da vida social nas suas formas de organizao, so representados pelos
cuidados com a sade das crianas: Polcia Mdica (Johann Peter Frank) na Alemanha;
medicina urbana e higienista na Frana; e Aritmtica Poltica (William Petty) segundo
Rosen (1994).

Na Alemanha do sculo XVII existia a Polcia, que significava ao de Estado, pois


foi neste pas que se desenvolveu a Teoria de Estado. Em 1764 este tipo de ao na rea
da sade designou-se de Polcia Mdica ou Medicina de Estado, por Wolfgang Thomas
Rau e seu escopo foi mais bem desenvolvido por meio de Johann Peter Frank, entre 1779
e 1817, que coloca o mdico como administrador da sade e oferece orientaes de sade
2
Estado Moderno: territrio com fronteiras determinadas, com um governo prprio e um sentimento de
identificao cultural e nacional por parte de seus habitantes. No estado moderno prevalece o capitalismo
(liberalismo), a burguesia e as entidades politicas que atuam em paralelo ao Estado.
para a populao, que inclua educao mdica, vigilncia de farmcias, hospitais,
preveno de epidemias, combate ao charlatanismo e orientaes para o pblico. A
Medicina de Estado consolidou-se na Alemanha do sculo XVIII, com a organizao de um
sistema de observao da morbidade, com a normalidade do saber e regramento de
prticas mdicas, a subordinao dos mdicos a uma administrao central e integrao
de mdicos em organizao mdica estatal e subordinada ao poder de Estado.

Na segunda metade do sculo XVIII surgia na Frana a medicina urbana em razo


do fenmeno da urbanismo das cidades, principalmente de Paris, onde surgiu o medo
urbano relacionado aglomerao da populao e s modificaes dos espaos, com as
novas e precrias construes, a falta de esgotos e as epidemias urbanas. Em 1829,
a Revista Annales dhygine publique et de mdicine lgale (Srie 1. n.1), definiu
no prospectus a higiene pblica como: a arte de conservar a sade nos homens reunidos
em sociedade (Vieira-da-Silva et al, 2014, p.4).

De acordo com Foucault (1979), os franceses sentiram a necessidade de constituir


a cidade como unidade, de organizar o corpo urbano de forma coerente e homognea,
dependendo de um poder nico e bem regulado. Elaboraram os manuais de sade e de
higiene, que ofereciam orientaes sobre cuidados e conservao de sade e
empreenderam melhorias sanitrias. Segundo essas orientaes, os matadouros e os
cemitrios foram transferidos para as periferias das cidades e tomadas providncias para
restringir circulao de pessoas e estrangeiros que pudessem oferecer risco quanto ao
contgio de doenas.

Na Inglaterra, a Revoluo Industrial no incio do sculo XVIII acelerou, com a


mecanizao, a extino do trabalho artesanal caracterstico do feudalismo. Com o
crescimento do comrcio, os artesos passaram a produzir para o mercado, surgindo a
figura do fornecedor de matria-prima, que em troca recebia o produto acabado para ser
comerciado. Os desafios da produo e as grandes epidemias que aconteceram junto do
processo de urbanismo, sob precrias condies para os trabalhadores das cidades,
tambm influram no avano e consolidao dos conhecimentos mdicos do sculo XVI ao
sculo XVIII.

No sculo XIX, surgiu na Inglaterra o termo Sade Pblica, referindo-se s


respostas do governo s condies sanitrias de populaes pobres e urbanas de
operrios. Foi realizado um diagnstico de situao de sade pelo advogado Edwin
Chadwick (1842) sob o ttulo Descrio sobre a condio sanitria da populao
trabalhadora na Gr-Bretanha, e logo depois emitidas iniciativas de legislao de Sade
Pblica, o primeiro Ato de Sade Pblica e criado o Conselho Geral de Sade (1848).

O sanitarismo ingls surgiu com a Lei dos Pobres, de 1834, que favoreceu a
locomoo de populaes rurais para a periferia da zona urbana. Estruturou-se em dois
sistemas: o Health Service e o Health Officers. O primeiro oferecia aes e controle sobre o
corpo e sobre a sade dos pobres e constitua-se em intervenes mdicas sobre suas
vidas, oferecendo vacina contra varola e registro de epidemias. O segundo definiu
intervenes sobre os espaos insalubres e a destruio desses focos. O sistema ingls foi
composto pela medicina de assistncia para pobres, pela medicina administrativa para
problemas de suprimentos e controle de epidemias e a medicina privada, para aqueles
bem aquinhoados com meios para pagar por esses servios (Sigerist, 2011). De forma
semelhante, os Estados Unidos responderam s epidemias e ao processo de industrialismo
do final do sculo XIX, com apoio do Congresso Americano e da Associao Americana de
Sade Pblica (1879).

Paradigmas e Movimentos da Medicina na Sade Pblica no Sculo XX

Sobre o que se entende por Sade Pblica, Charles-Edward


Amory Winslow (18771957), docente na Universidade de Yale, elaborou um artigo para a
revista Science, em 1920, no qual define Sade Pblica e d nfase na preveno, educao
e promoo de sade e de meios de controle de doenas na comunidade:

Sade Pblica a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e


desenvolver a sade fsica, mental e a eficincia atravs de esforos
organizados da comunidade organizada para o saneamento do meio
ambiente, o controle de infeces na comunidade, a educao dos
indivduos nos princpios de higiene pessoal, a organizao dos servios
mdicos e paramdicos para o diagnstico precoce e o tratamento
preventivo de doenas e o aperfeioamento da mquina social que ir
assegurar a cada indivduo dentro da comunidade um padro de vida
adequado manuteno da sade.

(Leavell et al, 1976, p.7)

No decorrer do sculo XX vrios movimentos se constituram dando-se realce


Medicina Cientfica, Medicina Preventiva, Medicina Comunitria e Social cuja vinculao
com processos polticos e correntes ideolgicas e econmicas envolvem diferentes
momentos e interesses sociais.
Paradigma da Medicina Cientfica

Logo no incio do sculo XX emerge a medicina cientfica, com base nas


especialidades mdicas, no cuidado individual e na excluso de prticas alternativas de
sade, que se tornar o modelo hegemnico at nossos dias. Esse modelo se constitui no
momento no qual o capitalismo prevaleceu e, apesar de contestado, produziu dicotomias
entre o cuidado com o corpo do indivduo e o cuidado com o corpo social.

A Medicina Cientfica est associada ao Relatrio feito por Abraham Flexner (1866-
1959), em 1910, sob o ttulo Medical Education in the United States and Canada: a report
to the Carnegie Fundation for the advancement of teaching, que procurava melhorar a
qualidade do ensino nas escolas mdicas americanas e superar o empirismo das prticas
mdicas, criando para isso padres para formao, os quais recomendou a Associao de
Escolas Mdicas e Hospitais, para intensificar a prtica clnica, tornar a prtica de
laboratrio e o estgio em hospital uma exigncia, alm de estimular a docncia em tempo
completo e a aprendizagem ativa por parte do aluno (Nunes, 2010; Pinzn, 2008).

As crticas ao modelo flexneriano esto atreladas, principalmente, preparao de


mdicos com foco nas questes biolgicas do processo sade-doena e ateno mdica
individual e centrada na doena e no meio ambiente de hospital. Esse modelo que persiste
at nossos dias, deixava pouco espao para discusso das questes de sade mental, de
meio ambiente, da promoo da sade e das questes que envolvem a prtica mdica
como dinmica social e cultural (Pires-Alves, Paiva & Falleiros, 2010).

Em 1920, na Inglaterra, divulgou-se o Relatrio Dawson, um estudo sobre o futuro


dos servios mdicos e afins, elaborado para o governo britnico, propondo a reestrurao
dos servios num sistema com base no territrio, formado por servios de ateno bsica,
com hierarquia de servios de complexidade crescente, antecipando uma rede regional de
referncia de preveno e teraputica (Lord Dawson of Penn, 1920).

A dicotomia referida criticada por Dawson (Bertrand Edward, 1864-1945) ao


considerar necessria a formao do mdico generalista que, alm da prtica no hospital,
deveria exercer funes junto de indivduos e da comunidade. O modelo foi adotado em
pases que optaram pela organizao de sistemas nacionais de sade. Segundo Dawson:
a medicina preventiva e a curativa no podem separar-se em virtude de
nenhum princpio slido, e em qualquer plano de servios mdicos
devem estar estreitamente coordenadas e colocadas no mbito de ao
do mdico generalista cujas funes devem abarcar tanto a medicina
para os indivduos quanto para a comunidade (OPS, 1964, p.3) .

A opo por adotar sistemas nacionais de sade corresponde a aceitar uma


organizao de carter nacional para prestar assistncia individual, intervenes coletivas,
promoo de sade e preveno de doenas, assistncia farmacutica, insumos e ateno
domiciliar, entre outros. Os sistemas de sade tem variedade na forma de organizao, e
parte deles financiada com recursos de arrecadao de impostos, que oferta servios de
acesso universal de forma gratuita ou a baixssimo custo para o usurio direto (Reino
Unido, Brasil, Espanha, Canad, Portugal, Grcia, entre outros, conforme Carvalheiro et al
(2013).

Paradigma da Medicina Preventiva

A Segunda Guerra Mundial (1939-1945) marcou o fim da hegemonia europeia e o


comeo da hegemonia estadunidense. Esta supremacia se deu em diversos campos, como
na poltica, na fora blica e na imposio de sua cincia, incluindo a medicina e as cincias
sociais na sade. No ps-guerra eram to profundas as questes de sade e a
desestruturao social e familiar, que toda ao humanitria era insuficiente (Pires-Alves,
Paiva & Falleiros, 2010). Foi neste contexto que se deu forte discusso sobre as cincias
sociais na sade e a criao da Organizao Mundial de Sade, rgo que tinha por
propsito liderar agendas de pesquisa e parcerias para resolver questes criticas de sade
(Bastos de Paula et al, 2014)

Em meado da dcada de 1940 surgiu a Medicina Preventiva nos Estados Unidos,


como reao da Associao Americana de Sade Pblica possibilidade de interveno
estatal na poltica de sade para a organizao social da assistncia. Diante deindicadores
de mortalidade alta, as entidades mdicas propuseram, ento, reorientar a formao
mdica, com a inteno de estimular uma atitude preventiva, mesmo sob um modelo
liberal de atuao, mas de forma a que aproximasse a ateno individual vigente das
prticas de sade pblica, recuperando algumas das recomendaes de Lord Dawson of
Penn (1920) sobre a formao de mdicos, com base na administrao sanitria e nos
conceitos de processo sade-doena e na Histria Natural da Doena preveno
primria, secundria e terciria, multicausalidade e epidemiologia, cincias sociais,
prticas educativas e de trabalho em equipe (Arouca, 2003).
Em 1965, Leavell & Clark definiram a Medicina Preventiva como a cincia e a arte
de prevenir doenas, prolongar a vida e promover sade, exercida com a finalidade de
interromper as doenas em qualquer fase de sua evoluo. Para seus crticos, a medicina
preventiva trouxe a proposta de ampliar seu espao social, preservando a organizao de
hospital e de consultrios privados, desenvolver a preocupao social preservando o
exerccio mdico como uma atividade de troca, diminuir o custo da ateno mdica,
mantendo, todavia, um cuidado mdico excessivamente tcnico, e melhorar as condies
de vida das populaes preservando a estrutura social (Arouca, 2003, p. 238).

Esse modelo foi difundido na dcada de 1950 quando ocorreram os Seminrios de


Ensino de Medicina Preventiva, de 10 a 15 de outubro de 1955 em Via Del Mar (Chile) e
de 26 a 28 de abril de 1956 em Tehuacn (Mxico), sob o patrocnio da Organizao Pan-
Americana de Sade (OPAS), com a finalidade de reproduzir o movimento da medicina
preventiva na Amrica Latina. Como consequncia desses seminrios, se deu a criao de
departamentos de medicina preventiva nas faculdades mdicas, movimento que se firmou
nas associaes nacionais e regionais de escolas mdicas, contando com o apoio tcnico e
financeiro da OPAS e da Fundaes Kellogg, Rockefeller e Ford (Bonfim & Bastos, 2009).

O Brasil foi representado por 26 faculdades mdicas, delegados do Ministrio da


Educao e representantes de rgos internacionais sediados no Brasil. A principal
manifestao desse movimento ocorreu com a criao de 40 cursos mdicos entre 1960 e
1970, e antes de meado da dcada de 1950 haviam sido criados os departamentos de
medicina preventiva na Escola Paulista de Medicina (Walter Leser e Jos Maria de Freitas)
e na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (Jos L. Pedreira de Feitas e Zeferino Vaz),
no interior de So Paulo. Dcada mais tarde, em 1968, com a reforma do ensino superior,
esses departamentos se tornariam obrigatrios nos cursos de medicina (Bonfim & Bastos,
2009).

As demandas por problemas de sade e doena reforaram a necessidade de


estrutura especfica para tratar da Sade Pblica, que at ento era acumulada com as
funes da Poltica de Educao. O Brasil teve a criao do Ministrio da Sade por
desvinculao do Ministrio da Sade e Educao, em 1953, numa arena de disputas
sobre vrias questes relativas configurao deste novo ministrio a ser assumida pelo
Estado de maneira geral e, mais especificamente, pela rea social. Nestas disputas havia os
que defendiam a aproximao entre a sade pblica e a medicina previdenciria e os que
desejavam a manuteno dessa separao (Hamilton & Fonseca, 2003).

Ressalte-se que a origem da Medicina Preventiva est relacionada com a resposta


insatisfatria que a Medicina Cientfica oferecia para os problemas da populao e a
necessidade de preservao do campo de atividades do mdico nas sociedades. As
desigualdades e a falta de acesso a servios de sade, entre populaes de um mesmo pas
e entre regies de um mesmo continente denotam os diferentes riscos de adoecimento e
morte entre classes sociais (Vieira-da-Silva et al, 2014; Paim & Almeida-Filho, 2014).

Surgimento da Medicina Comunitria e Ateno Primria de Sade

A Medicina Comunitria surgiu na dcada de 1960 nos Estados Unidos, quando j


se percebia uma crise em relao cobertura de assistncia de populaes mais pobres e a
idosos. Frise-se que neste pas, at os dias de hoje, este acesso est condicionado
principalmente ao vnculo de emprego. Assim, alm de tentar unir as prticas de cura e de
preveno, havia a inteno de tornar racionais os gastos com ateno curativa e
hospitalar oferecendo a medicina comunitria como opo de baixo custo (Vieira-da-Silva
et al, 2014; Paim e Almeida Filho, 2000).

A reao dos segmentos discriminados e excludos da sociedade americana deu


origem, nos anos de 1960, a um movimento pela conquista de direitos civis, que entre
outras questes inclua a comunidade como parte da interveno em sade, e a um s
tempo, tambm como objeto de estudo quanto s questes culturais e suas caractersticas
sociais e econmicas, categoria de necessidades de sade, participao comunitria e
aos nveis de ateno (Paim e Almeida Filho, 2000)

O paradigma da Medicina Comunitria e sua aplicao prtica consistiram na


execuo de programas de extenso da cobertura dos servios de sade, cuidados
primrios de sade, integrao entre docncia e assistncia, regionalismo e participao
da comunidade, entre os quais os mais celebrados foram aqueles que mobilizaram amplos
contingentes de agentes da comunidade para o provimento de cuidados bsicos de sade,
contribuindo para reorganizao das prticas de assistncia.

Esse modelo se expandiu na dcada de 1970, no plano internacional, tendo esse


movimento culminado, em 1977, na convocao da Assembleia Mundial de Sade, com o
estabelecimento, pela OMS, da meta de Sade Para Todos no Ano 2000 (SPT-2000) e a
definio da Declarao dos Cuidados Primrios de Sade, pela Conferncia Internacional
sobre Ateno Primria de Sade (APS) de Alma-Ata, ocorrida em 12 de setembro de
1978, na capital do Cazaquisto, pas que fazia parte da antiga Unio de Repblicas
Socialistas Soviticas (URSS). A SPT 2000 sustentava a universalizao da APS, vnculo
entre polticas pblicas de sade com polticas econmicas e sociais e a necessidade de
determinao poltica dos estados nacionais na reduo das desigualdades sociais
(Starfield,2004; Paim e Almeida Filho, 2000)

A proposta da APS no obteve o xito desejado mesmo com todas as adaptaes e


modelos adotados e apoio de entidades internacionais. Um dos modelos que gerou
polmica foi o da Ateno Primria Seletiva que criticava o elevado custo da Ateno
Primria Integral e universal e pregava a seleo de prioridades de investimento na
melhoria de indicadores e a escolha de grupos de alto risco sobre os quais seriam feitas
intervenes controladas quanto custo-eficincia e efetividade (Giovanella,2008).

Outro modelo que orientou reformas com base na ateno primria foi o do
Campo da Sade, desenvolvido no Canad sob quatro eixos: meio ambiente, biologia
humana, modo de vida e sistema de organizao de servios, adotando uma viso ntegra
da sade pblica e que considerava tambm o perfil epidemiolgico e os determinantes
socioeconmicos e ambientais para explicar o processo sade-doena. Estas reformas
foram estimuladas pelo movimento de promoo de sade, oriundo da Carta de Ottawa
(1986) e pelo modelo de determinantes de sade de Dahlgren & Whitehead (1991).

Na Medicina Comunitria se pretendia fazer o amlgama entre a excelncia clnica,


o rigor metodolgico e a abordagem dos problemas sociais e culturais na prtica da
medicina e da sade pblica. Porm, crticas pioneiras feitas por Donnangelo apud Nunes
(2008) assinalaram um movimento de organizao de prticas mdicas que pretendia
mudar sem intervir nas causas determinantes dos problemas, com preservao da
estrutura social vigente e sem atender demanda crescente e insuficincia de recursos
da poca.

Em So Paulo, as primeiras experincias com Sade Comunitria se deram em


Ribeiro Preto, no Vale do Ribeira e em Paulnia, na regio de Campinas. Alguns nomes,
como Pedreira de Freitas3 e Sergio Arouca4, foram criadores de experincias que
envolviam incluso social e sade.

Medicina Social e Sade Coletiva

A compreenso da estrutura e dos valores sociais na sade que deram origem ao


pensamento social na medicina foram discutidos na Europa do sculo XIX. Nos anos de
1930, Sigerist preocupa-se com a organizao de servios de sade, que constitui um
ncleo da medicina social, desenvolvendo a viso integral da ateno mdica por meio das
suas quatro funes: promoo de sade, preveno de doena, restaurao da sade do
paciente e reabilitao, funes estas voltadas para reintegrar pessoas enfermas
sociedade como populao til. Essas ideias seriam adaptadas por Leavell e Clark (1976)
no estabelecimento dos nveis de preveno.

Em 1848, Jules Gurin (1801-1886) cunhou o termo de Medicina Social, que o


historigrafo da sade George Rosen (2004) considerava um desdobramento da
Revoluo de 1848, do processo de industrialismo e da necessidade de cuidar da sade e
da mo de obra. No mesmo perodo, na Alemanha, Rudolf Virchow e Salomon Neumann j
consideravam a medicina uma prtica de essncia social. Nos anos de 1950, Sigerist
enfatiza a necessidade de preocupao com a sade e no apenas com a doena,
estabelecendo uma linha mestra para elaborao do pensamento mdico social das
dcadas seguintes, considerando ainda que o bem-estar da populao uma medida de
civilizao (Sigerist, 2011).

Nos anos de 1970, os estudos do mdico e socilogo argentino Juan Csar Garca
(1932-1984) sobre a formao mdica como processo histrico levaram em conta a
estrutura da Amrica Latina, considerando sade como direito social, e trataram de
questes como a reduo de desigualdades sociais, a determinao social da sade e da
doena e questes polticas que interferem na sade. Neste perodo havia um clima
internacional de resistncia ao socialismo liderado pelos Estados Unidos da Amrica

3
Ver verbete nas Notas de Edio ao final do captulo 3
4
Ver verbete nas Notas de Edio ao final do captulo 3
durante a guerra fria5. Mesmo assim, um segmento contra-hegemnico dentro da OPAS e
a Fundao Kellogg apoiaram estudos para criao de centros de medicina social, entre
eles o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1973),
criado em pleno regime militar. Uma experincia que seria repetida no ano seguinte na
Universidade Autnoma do Mxico (Nunes, 2013).

Nunes (1994) destaca a definio de Medicina Social de Sergio Arouca (1975):

"como o estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes,


suas relaes com a estrutura de ateno mdica, bem como das relaes
de ambas com o sistema social global, visando transformao destas
relaes para a obteno dentro dos conhecimentos atuais, de nveis
mximos possveis de sade e bem-estar das populaes"

(Arouca, 1975 apud Nunes 1994, p.11).

Mesmo nos anos de ditadura brasileira, Juan Csar Garca estimulou a reflexo
sobre formao e medicina social ao enviar materiais de leitura para professores de
Medicina do estado de So Paulo, material esse que trazia indagaes sobre esse
movimento, mesmo tendo a ditadura militar tornado o acesso a esse tipo de material difcil
ou at impossvel. O pensamento da Medicina Social soou como uma possibilidade de
sada dos limites disciplinares e oficiais de Sade Preventiva, e muitos departamentos
passaram a incorporar o termo social em sua denominao (Tambellini, 2003, p.52).

Dessas discusses surgiu a necessidade de construo de um campo terico-


conceitual em sade diante do esgotamento do modelo cientfico centrado nas questes de
natureza biolgica que influam na Sade Pblica, at ento exclusivamente centrado no
mdico. O novo modelo surgiu nos anos de 1970 contestando modelos de sade
existentes na Amrica Latina e buscando forma de superar as desigualdades sociais e a
crise no campo da sade. Inicialmente constituda basicamente por mdicos, tambm
recebeu contribuies de cientistas sociais, enfermeiros, odontlogos, farmacuticos,
assistentes sociais, educadores, arquitetos e engenheiros, tornando-se um campo
interdisciplinar e multiprofissional. Existem vrios esforos para definir Sade Coletiva
como campo de conhecimentos e prticas sociais de sade. Por exemplo em Grigrio
(2002, apud Paim, 1992:151-152,156-160)

5
Guerra Fria - perodo de disputas estratgicas e conflitos indiretos entre os Estados Unidos e a
Unio Sovitica, disputando a hegemonia poltica, econmica e militar no mundo, iniciado logo aps
o final da Segunda Guerra Mundial (1945) at a extino da Unio Sovitica (1991).
"A sade coletiva, como campo de saber e de prticas que toma como
objeto as necessidades sociais de sade, independente do tipo de
profissional ou de organizao de servios, tem um carter histrico e
estrutural. Assim, seus desafios no se limitam ao tipo de profissional
nem ao respectivo modelo institucionalizado, seja de servios, seja
acadmico. Tambm no se esgotam em reforma setorial ou
desenvolvimento curricular. Tais desafios estendem-se a toda
organizao social, desde a produo, distribuio e consumo de bens e
servios at as formas de organizao do Estado e seus aparelhos em
suas relaes com a sociedade, includa a sua cultura"

No Brasil, este movimento crtico do sistema de sade culminou com o surgimento


do movimento da reforma sanitria e da sade coletiva, compreendida a um tempo como
corrente de pensamento e movimento social, e como espao de prtica concreta, de
carter necessariamente multidisciplina, que acentuava o foco na dimenso social das
formas de adoecimento e da organizao dos servios de sade e ainda aprofundava a
ruptura com a tradio mdica de cunho na essncia biomdico (Paim e Almeida-Filho,
2014; Lima et al, 2005)

A discusso sobre as relaes entre condies de sade e desenvolvimento


econmico como requerimento para conquista de bem-estar estimulou a discusso sobre a
volta da democracia ao pas, que vivia desde 1964 sob a sombra do autoritarismo (Escorel,
2012). Nesse perodo, a sade adotava o modelo de assistncia mdica previdenciria do
INAMPS (1974-1993) e prestava servios de ateno individual e de cura, cujo centro era a
ateno em hospitais que nos dez anos que antecederam sua criao teve aumento de
224%, entre 1964 (944) a 1974 (2.121) segundo Anurio Estatstico do Brasil da
Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica FIBGE (Almeida & Pgo, 1983)

No estado de So Paulo, o modelo de Medicina Social surgiu no incio da dcada de


1970, por iniciativa do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Cincias Mdicas, da Universidade de Campinas, e que estabeleceu acordo com a
Prefeitura Municipal de Paulnia, com apoio da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, um Programa Universitrio de Sade da Comunidade, com criao de alternativas
para a ateno comunitria e medicina preventiva (Arouca, 2003; Bastos de Paula et al,
2009).

O grupo de So Paulo, tambm fundadores do Centro Brasileiro de Estudos de


Sade (Cebes), tinha a liderana inequvoca de David Capistrano da Costa Filho (1948-
2000), pois a ideia da criao da revista Sade em Debate teve sua origem em 1975
quando ele conheceu Kurt Kloetzel (1923-2007), ento professor da Faculdade de
Medicina de Jundia, e teve acesso a uma cpia da revista alem Reforma Mdica
(Medizinische Reform) fundada em 1848 por Rudolf Virchow (1821-1902), e isso
certamente o inspirou a criar a revista Sade em Debate, como revelou Sergio Gomes em
entrevista (Bastos de Paula et al, 2009).

A revista Sade em Debate, como rgo de divulgao do pensamento sanitrio


brasileiro, j em seu primeiro nmero, de outubro de 1976, trazia diversos artigos que
tratavam dessa temtica e este interesse persiste at os dias atuais, diante de desafios
sanitrios como a relao pblico-privada, o subfinanciamento e a ateno especialista
(Bastos de Paula et al, 2009).

O Movimento da Reforma Sanitria tratou desde os debates iniciais sobre a


conformao de um sistema nacional de sade, de forma crtica, as propostas de um
primeiro nvel de ateno simplificado e restrito. Este movimento culminou com a VIII
Conferncia Nacional de Sade e com a incluso da sade como direito de todos e dever do
estado na Constituio Federal de 1988 e tambm nas leis 8.080 e 8.142, ambas de 1990,
que criaram o Sistema nico de Sade sob os princpios de universalidade no acesso e
integralidade na assistncia, sob as diretrizes de organizao participativa com controle
social e conselhos paritrios, descentralizado e organizado em rede regionalizada com
mando nico em cada uma das trs esferas de governo.

Desde ento o Sistema nico de Sade se constitui pela descentralizao de


funes, responsabilidades e recursos, adotando paulatinamente a Ateno Bsica como
modelo estruturante do sistema, e porta-de-entrada preferente do sistema. A
descentralizao foi feita sob a regulao de normas operacionais (NOB) partir de 1991
at 2001, estas normas introduziram mecanismos e responsabilidades durante o processo
de descentralizao da sade comeando pela ateno bsica .

O termo ateno bsica, citado na Norma Operacional Bsica de 1996 editada pela
Portaria GM/MS 2.203 de 6 de novembro de 1996 que fixou o Piso da Ateno Bsica
(PAB), estabelecido no ano seguinte pela Portaria GM/MS 1.882 de 18 de dezembro de
1997, se constituiu numa conquista para os municpios, pois os recursos deixaram de ser
destinados pelo critrio de produo de servios e adotou-se a alocao de recursos per
capita. Esta mudana trouxe maior coerncia com a proposta do SUS e permitiu que os
municpios assumissem novas responsabilidades com a sade de seus cidados.
O prximo marco para ateno primria brasileira a instituio do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia cujas diretrizes foram
institudas pela Portaria GM/MS 1.886 de 18 de dezembro de 1997. O modelo de Sade da
Famlia foi induzido com incentivos do governo federal, para estimular que os gestores
municipais aderissem ao modelo com base em experincias internacionais e nacionais que
obtiveram xito na reduo de excluso e na integralidade da ateno.

Este estmulo resultou na adeso crescente dos municpios do estado de So Paulo


que, mesmo com muitas resistncias, apresentou avanos. Segundo dados do Ministrio da
Sade, em dezembro de 1998 havia 79 municpios adotando o modelo de Sade da Famlia
com cobertura de 1,51% da populao o que correspondia a 523.497 pessoas. Em
dezembro de 2008, a cobertura do PSF alcanou 25,63%, atendendo a 10.526.985
pessoas, e nesses dez anos 474 municpios aderiram ao modelo de Sade da Famlia. Em
2014, a cobertura de 38,32% da populao paulista, o que representa 16.055.607
pessoas sendo atendidas (Brasil, 2014).

No plano internacional a necessidade de reformar os sistemas de sade foi


discutida em Ljubljana (Copenhague, em 1996) e o tema da Reforma dos Sistemas de
Sade um reconhecimento s crescentes iniquidades sociais e de sade em quase todos
os pases.
A OMS adotou um conjunto de princpios para construir a base da Ateno
Primria e dos servios de sade, conhecida como a Carta de Lubliana (The Ljubljana
Charter, 1996), adotada na Europa, e orienta que os sistemas de sade sejam organizados
e dirigidos para o respeito e promoo da dignidade humana, equidade, solidariedade,
tica profissional, um desafio presente no Brasil onde a Sade direito de todos e dever
do Estado, segundo a Constituio Federal de 1988.
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