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Temas de actualidad / Current topics

As desigualdades em sade so um tema central


Conceitos de das discusses que envolvem polticas pblicas em
diversas naes, no mundo todo. As desigualdades no
acesso sade acesso sade esto profundamente ligadas aos ce-
nrios polticos nacionais e internacionais, s polticas
sociais e econmicas e a fenmenos como globalizao
e crescimento econmico (1).
Raquel Maia Sanchez1 A definio do que seja o acesso sade e a cria-
e Rozana Mesquita Ciconelli 1 o de um modelo que possa mensurar esse acesso tm
sido objeto de muito interesse, j que esses aspectos
so fundamentais para o desenvolvimento de planos e
Como citar: Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso metas sustentveis no setor sade. Entretanto, ao longo
sade. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(3):2608. do tempo, o conceito de acesso sade tornou-se mais
complexo, com a incorporao de aspectos de mais
difcil mensurao.
Em 1974, Aday e Andersen (2) conceituaram
o acesso aos servios de sade tomando por base
as caractersticas da populao e a disponibilidade
organizacional e geogrfica do sistema de sade;
por outro lado, j definiam o acesso como uma ideia
sinopse
mais poltica do que operacional. Ronald e Newman
(3), em 1973, avaliaram os determinantes individuais
Esse artigo descreve quatro dimenses de acesso sade que interferem no acesso sade, como, por exem-
disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e plo, caractersticas da populao (renda, cobertura
informao, correlacionado-as aos seus indicadores e tecendo do seguro sade, atitudes frente ao cuidado com a
consideraes sobre a complexidade do conceito de acesso. sade, estrutura social) ou das instituies de sade;
Para a reviso desses conceitos foram pesquisadas as bases Penchansky e Thomas (4) argumentaram que o acesso
de dados PubMed/MEDLINE, LILACS, SciELO e World poderia ser avaliado atravs de indicadores de resul-
Health Organization Library & Information Networks tado da passagem do indivduo pelo sistema de sade
for Knowledge (WHOLIS). Veculos de grande circulao, (por exemplo, a satisfao do paciente) e definiram o
como a revista The Economist, o jornal The Washington acesso como o grau de interao entre os clientes e o
Post e os arquivos da rede BBC tambm foram pesquisados. sistema de sade. Donabedian (5), que utiliza o termo
O conceito de acesso sade modificou-se ao longo do acessibilidade em vez de acesso, descreveu dois aspec-
tempo, tomando uma forma mais complexa. As primeiras
tos: scio-organizacional e geogrfico. Para esse autor,
anlises, datadas da dcada de 1970, sugeriam uma forte
os atributos scio-organizacionais incluem a condio
relao do acesso com o aspecto geogrfico (disponibilidade)
social, cultural, educacional ou econmica do indiv-
e financeiro (capacidade de pagamento). A literatura
mais recente procura abordar aspectos menos tangveis, duo, que termina por influenciar significativamente o
como os aspectos cultural, educacional e socioeconmico, acesso sade. A acessibilidade geogrfica, por outro
incorporando o elemento aceitabilidade nas anlises. A lado, refere-se a uma funo do tempo e do espao,
literatura mostra ainda que ter informao est na base do como a distncia fsica entre o usurio e os servios.
acesso sade, estando essa noo associada aos conceitos de Donabedian argumentou que o termo acessibilidade
empoderamento e de letramento para a tomada de decises abrange uma gama maior de significados, pois est
de sade. Concluiu-se que a melhoria do acesso sade e mais relacionado oferta de servios de um modo que
a garantia de uma maior equidade no sero obtidas com responda s necessidades da populao do que sim-
aes cujo foco se limite aos sistemas de sade. Em vez ples disponibilidade dos recursos em um determinado
disso, dependem de aes inter-setoriais e polticas sociais tempo e espao.
e econmicas que permitam dissipar diferenas de renda e Mais tarde, McIntyre e Mooney incorporaram
educao. noo de acesso sade a liberdade para o uso
dos servios: os atributos que definem o indivduo,
Palavras-chave: acesso aos servios de sade; equi- como seu nvel educacional, sua bagagem cultural e
dade em sade; polticas pblicas de sade. crenas, sua condio social e econmica, entre mui-
1 
tos outros atributos, e a relao do indivduo com o
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina,
SoPaulo (SP), Brasil. Correspondncia: Raquel Maia Sanchez, sistema de sade faro com que esse indivduo seja
raquel.msanchez@gmail.com mais ou menos livre para utilizar o sistema, o que

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Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade Temas de actualidad

se traduzir em melhores ou piores condies de cludos do estudo. Foram pesquisados tambm captu-
acesso sade. Alm disso, para McIntyre e Mooney, los de livros relacionados ao tema de acesso sade.
a informao que o profissional de sade e o paciente A base de dados oficial da OMS, World Health
possuem um importante determinante da qualidade Organization Library & Information Networks for Knowl
da interao entre o sistema de sade e o indivduo (1). edge (WHOLIS), disponvel em www.who.org, tam-
Segundo a tica da Organizao Mundial da bm foi utilizada. Veculos de grande circulao como
Sade (OMS) (6), a promoo de sade definida a revista The Economist (www.economist.com), o jornal
como o processo pelo qual as pessoas so habilitadas The Washington Post (www.washingtonpost.com) e os
a melhorar a sua sade e aumentar o controle sobre arquivos da rede BBC tambm foram pesquisados
ela. Essa perspectiva deriva da premissa de que o utilizando-se a expresso health care reform (reforma
indivduo capaz, por um lado, de compreender da sade).
suas aspiraes e satisfazer suas necessidades, e, por Os veculos de comunicao brasileiros tambm
outro lado, de modificar e cooperar com o ambiente. foram explorados atravs da ferramenta de busca
A sade , dessa forma, vista como um recurso para a Google News (disponvel em http://news.google.
vida cotidiana. um conceito positivo, que enfatiza os com); algumas notcias consideradas relevantes foram
recursos sociais e pessoais. O conceito de promoo de selecionadas e includas na anlise.
sade, nesse caso, extrapola o acesso fsico ao sistema
de sade e engloba outros aspectos, como o conheci- RESULTADOS
mento do indivduo sobre suas prprias necessidades
e aspiraes. De 152 artigos e demais documentos seleciona-
Assim, ao longo do tempo, o conceito de acesso dos, 34 foram citados na presente anlise.
sade passou a incorporar dimenses que refletem A figura 1 representa as dimenses de acesso
aspectos menos tangveis do sistema e da populao sade, cujas caractersticas so descritas a seguir, e
que o utiliza. Atualmente, as principais caractersticas exemplifica os indicadores que podem ser utilizados
do acesso sade so resumidas em quatro dimen- para avaliar essas dimenses.
ses: disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de
pagamento e informao (1). Essas dimenses podem Disponibilidade
ser avaliadas por indicadores de processos e resulta-
dos, que auxiliam na determinao da existncia de A dimenso do acesso definida como disponibi-
equidade ou desigualdade no acesso sade, con- lidade constitui-se na representao da existncia ou
forme descrito por Aday e Andersen (2). no do servio de sade no local apropriado e no mo-
Nesse contexto, o objetivo deste artigo foi descre- mento em que necessrio. Essa dimenso engloba, de
ver as dimenses de acesso sade, correlacionado-as forma ampla, a relao geogrfica entre as instituies
aos seus indicadores e tecendo consideraes sobre a fsicas de sade e o indivduo que delas necessita,
complexidade do conceito de acesso. como distncia e opes de transporte. Os recursos
de transporte dos profissionais de sade, bem como
MTODOS sua disposio para mobilizar-se at o indivduo que
necessita do servio de sade, tambm podem ser con-
Foram revisadas as seguintes bases de dados: siderados nesta anlise. O nvel pelo qual os servios
PubMed/MEDLINE, LILACS e SciELO, sem deter- de sade se ajustam s necessidades dos indivduos,
minao de um perodo definido. Para a busca no como, por exemplo, o horrio de funcionamento (espe-
PubMed, os operadores booleanos e os descritores uti- cialmente para adultos que trabalham) ou o momento
lizados foram: social justice AND health services em que os servios so necessrios (emergncia), tam-
accessibility AND healthcare disparities, cost- bm faz parte do elemento disponibilidade (1).
benefit analysis AND social justice AND health A disponibilidade compreende ainda a relao
services accessibility e quality of health care AND entre tipo, abrangncia, qualidade e quantidade dos
social justice AND health services accessibility. servios de sade prestados. Essa interao influen-
Na busca realizada na base de dados LILACS, ciada pelas polticas adotadas pelos servios de sade,
utilizou-se o descritor acesso aos servios de sade. pelo nmero, competncia e experincia dos profis-
Na base de dados SciELO, os seguintes descritores sionais de sade contratados em uma determinada
foram utilizados: access equity OR access to health instituio de sade, pelas regulaes que regem as
care OR access to health information OR access to interaes de sade e pela existncia de equipamentos
healthcare OR access to healthcare services OR ac- e insumos mdicos, entre outros (1).
cess to medical services, utilizando-se o ndice ttulos A disponibilidade importante pois representa
de artigos como filtro para a busca. um conceito fsico e geogrfico: reflete a entrada no
Alm da busca nas bases de dados, realizou-se sistema de sade (5) e possibilita a mensurao de
uma busca manual nas listas de referncias dos artigos vrios indicadores de processos e de resultados (2). Os
selecionados. Foram includos artigos de reviso e arti- indicadores de processo refletem as caractersticas do
gos que buscavam definir ou contextualizar o conceito sistema de distribuio e da populao em risco que
de acesso e equidade em sade. Aqueles artigos que afetam a efetivao da entrada no sistema e o grau
no atenderam a esses critrios de incluso foram ex- de satisfao dos consumidores com o sistema. As

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Temas de actualidad Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade

FIGURA 1. Dimenses de acesso sade e indicadores medidas de distribuio e volume podem derivar da
anlise de dados como nmero de mdicos, de leitos
hospitalares e de ambulncias por unidade populacio-
nal ou rea geogrfica. No que tange organizao,

Mais tangvel
variveis mensurveis que afetam a entrada no sis-
Disponibilidade: relao geogrfica entre os
servios e o indivduo, como distncia e opes
tema de sade podem incluir tempo de viagem, tempo
de transporte; relao entre tipo, abrangncia, de espera mdio para o agendamento de consultas,
qualidade e quantidade dos servios de sade tempo de espera mdio para o atendimento, bem
prestados. como tempo mdio para a chegada da ambulncia. Os
indicadores de resultado, ou seja, utilizao e satisfa-
Indicadores: tipo de servio utilizado (hospitalar,
mdico, odontolgico, emergencial, assistncia o, refletem os produtos finais das polticas de sade
domiciliar), local no qual o cuidado foi em relao ao acesso. Medidas de utilizao incluem:
dispensado (residncia, consultrio, clnica, as especificaes e o tipo de servio utilizado (hospi-
hospital), propsito do cuidado (preventivo, talar, mdico, odontolgico, emergencial, assistncia
curativo), % da populao em risco que visitou
ou no um mdico em um dado intervalo,
domiciliar); o local no qual o cuidado foi dispensado
nmero de leitos, equipamentos. (residncia, consultrio, clnica, hospital); o propsito
do cuidado dispensado (preventivo, curativo); o inter-
valo de tempo envolvido (porcentagem da populao
em risco que visitou e no visitou um mdico em um
dado intervalo de tempo, nmero mdio de visitas
a um mdico em um dado intervalo de tempo); e a
continuidade, mensurada atravs do nmero de dife-
rentes profissionais de sade contatados em um dado
Poder de pagamento: relao entre custo episdio de doena (2).
de utilizao dos servios de sade e Travassos e Martins (7) apontaram para a ten-
capacidade de pagamento dos indivduos. dncia no deslocamento do conceito de acesso do seu
eixo de entrada nos servios para os resultados dos
Indicadores: renda, fontes de renda,
cuidados de sade. A alta hospitalar aps condies
cobertura por seguro sade, caractersticas
da fonte regular de cuidado, custos diretos hospitalares evitveis compe uma medida vlida
e indiretos com a sade. do acesso ao cuidado primrio efetivo e pontual, se-
gundo Gusmano et al. (8). O cuidado primrio reduz
a probabilidade de hospitalizao por enfermidades
tratadas efetivamente fora do ambiente hospitalar.
Tais condies incluem pneumonia, insuficincia car-
daca congestiva, diabetes e asma. O acesso ao cuidado
especializado, por outro lado, pode ser medido por
meio das taxas de altas hospitalares aps procedimen-
tos que requerem um especialista e que so indicados
para condies que podem no representar ameaa
Informao: grau de assimetria entre imediata vida, como, por exemplo, cirurgias de
o conhecimento do paciente e do
reconstruo da mama aps o tratamento do cncer,
profissional de sade.
revascularizao coronria, entre outros. Travassos e
Indicadores: escolaridade, conheci- Martins (7) citaram ainda a abordagem da OMS, que
mento e fontes de informao. sugeriu um novo indicador de avaliao de desem-
penho dos sistemas de sade, chamado cobertura
efetiva, definida como a proporo da populao que
necessita de um determinado procedimento de sade
e que recebeu de forma efetiva esse procedimento.
Apesar do grau de detalhamento, a dimenso da
Aceitabilidade: natureza dos disponibilidade no suficiente para garantir o acesso,
servios prestados e percepo nem para avali-lo.
dos servios pelos indivduos e
comunidades, influenciada por Capacidade de pagamento (affordability)
aspectos culturais e educacionais.

Indicadores: crenas e atitudes Essa dimenso do acesso compreende a relao


Menos tangvel

com relao sade, conheci- entre o custo de utilizao dos servios de sade e a
mento e fontes de informao capacidade de pagamento dos indivduos e engloba
sobre o cuidado com a sade,
ansiedade relacionada sade,
conceitos relacionados ao financiamento do sistema
confiana no sistema de sade. de sade. Podem ser consideradas nessa anlise: des-
pesas com consultas mdicas, medicamentos e testes
diagnsticos, entre outros; outras despesas diretas,

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Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade Temas de actualidad

como transporte ou alimentao especial; e despesas contexto da sade e as preferncias individuais so


indiretas, como perda de renda ou produtividade em determinantes da escolha realizada pelo indivduo em
consequncia do tempo de espera no atendimento, por relao sua sade. A subjetividade ora mencionada
exemplo (1). pode ser traduzida como o nmero de escolhas poss-
A capacidade de pagamento pode incorporar o veis percebido pelo indivduo dada a informao pos-
subconceito de capacidade financeira (ability-to-pay), suda por ele. O nmero de escolhas possveis perce-
que envolve, por exemplo, a elegibilidade dos indiv- bido pelo indivduo frequentemente menor do que o
duos a benefcios de diversos tipos de financiamento nmero real de opes disponveis, devido ausncia
de sade. Tambm fazem parte dessa definio: a de conhecimento das opes por esse indivduo (10). O
quantidade, temporalidade e frequncia do salrio de conhecimento precrio ou ausente impede o indivduo
cada indivduo em um dado domiclio; a reduo de de realizar as escolhas mais adequadas para a sua ne-
gastos e a poupana, que podem gerar capacidade para cessidade, efeito descrito por Thiede e McIntyre como
arcar com pagamentos relacionados sade; o nmero falta de empoderamento.
de bens que um indivduo ou grupo de indivduos A informao pode determinar a lacuna entre a
possuem; a extenso e natureza das redes sociais, que oportunidade de utilizao e a real utilizao dos ser-
podem permitir que os indivduos se organizem para vios de sade. Alguns autores acreditam que a infor-
mobilizar fundos; o acesso a crdito; entre outros (1). mao o cerne do debate da equidade, considerando
Segundo Aday e Andersen (2), so indicadores que o processo de empoderamento das pessoas para
do poder de pagamento a renda e as fontes de renda, a que estas faam escolhas em relao ao cuidado com a
cobertura por seguro sade (tipo de pagador, extenso sua sade seja um objetivo fundamental das polticas
da cobertura, forma de pagamento) e caractersticas de sade em uma sociedade democrtica (10).
da fonte regular de cuidado (tempo de viagem mdio, Aday e Andersen (2), em sua anlise estruturada
tempo de espera para atendimento). sobre os indicadores de processo e resultado para
McIntyre e Mooney (1) sugeriram alguns ele- mensurar o acesso sade, exemplificaram o conhe-
mentos que poderiam ser utilizados como indicadores cimento e fontes de informao como indicadores de
de capacidade de pagamento, como: processo. Segundo Thiede e McIntyre (10), o nvel
adequado de informao para que as pessoas possam
custos diretos com sade, como, por exemplo, tomar decises em sade pode ser atingido atravs da
preos de consultas, custos de testes diagnsticos, educao. De acordo com Perlow (11), o letramento
custos de medicamentos; em sade um componente importante na eliminao
custos indiretos, como custos com transporte e ali- de disparidades em sade.
mentao especial;
custos indiretos, como perda de produtividade em Aceitabilidade
decorrncia do tratamento;
elegibilidade dos indivduos para a cobertura de A aceitabilidade compreende a natureza dos
planos de sade ou o sistema pblico de sade; servios prestados e o modo como eles so percebidos
renda, poupana, elegibilidade a crdito. pelos indivduos e comunidades. A aceitabilidade
a dimenso menos tangvel do acesso e, portanto, a
Informao mais difcil de ser quantificada e detectada. A relao
entre as atitudes dos profissionais de sade e dos in-
A informao essencial para a compreenso de divduos, influenciadas por idade, sexo, etnia, idioma,
cada uma das dimenses do acesso. Estar bem infor- crenas culturais, condio socioeconmica, entre ou-
mado resultado do processo de comunicao entre o tros, define a aceitabilidade. A interao entre as ex-
sistema de sade e o indivduo. Permeando a discus- pectativas dos profissionais de sade e as expectativas
so, importante ressaltar a noo do empoderamento dos pacientes tambm influencia a aceitabilidade dos
(empowerment) para tomar decises bem informadas servios de sade: expectativas dos profissionais de
sobre o uso dos servios de sade (1). que os pacientes respeitaro sua condio e aderiro
A informao imperfeita e as incertezas so atri- ao tratamento prescrito; expectativas dos pacientes de
butos importantes da economia da sade, conforme que sero tratados com respeito pelos profissionais de
descrito por Arrow (9). A assimetria de informao sade, de que os profissionais ouviro atentamente
desigualdade na distribuio de informao entre os a descrio dos sintomas, conduziro um exame
atores do sistema de sade uma das formas pelas minucioso, explicaro as doenas e discutiro alter-
quais os sistemas de sade podem ser analisados e me- nativas de tratamento; e as expectativas dos pacientes
lhorados, segundo Thiede e McIntyre (10). Quando h em relao organizao do sistema de sade. Um
assimetria de informao, uma das partes do sistema ponto chave no conceito de aceitabilidade o respeito
de sade detm informaes significativas, enquanto mtuo entre profissionais de sade e usurios dos
que a outra parte no possui informaes suficientes servios (1).
para fazer uso do sistema de forma adequada ou sufi- Dentre os indicadores de processo sugeridos por
ciente para atender s suas reais necessidades. Aday e Andersen (2), alguns podem ser classificados
A percepo individual de sade e doena, a como indicadores de aceitabilidade, como as variveis
subjetividade que permeia os critrios de escolha no que influenciam as mudanas nas decises relativas s

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Temas de actualidad Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade

polticas de sade, ou fatores de predisposio, quais fator organizacional fundamental a confiana do


sejam: crenas e atitudes com relao sade, conhe- paciente no profissional de sade (1).
cimento e fontes de informao sobre o cuidado com A aceitabilidade e os problemas de confiana
a sade, ansiedade com relao sade. As variveis influenciam a deciso do paciente e a experincia
imutveis que guardam relao com a aceitabilidade adquirida e so mais propensos a afetar de forma
incluem idade, sexo, estado civil, comportamento de desvantajosa os grupos socialmente marginalizados.
sade anterior, educao, etnia, tamanho e composi- Em particular, os problemas de aceitabilidade ligados
o da famlia, religio e mobilidade residencial. confiana esto relacionados a (1):
Travassos (12) indicou a confiana no sistema de
sade como um elemento essencial para a equidade indisposio do paciente em relatar seu histrico
no acesso. Por outro lado, a falta de confiana no sis- mdico, dificultando o diagnstico e o tratamento;
tema de sade pode gerar uma barreira ao acesso. A taxas menores de utilizao dos servios secund-
confiana, bem como o respeito mtuo, tambm foram rios e tercirios e menores taxas de interveno em
destacados por McIntyre e Mooney (1) quando da relao necessidade;
abordagem do elemento aceitabilidade. adeso limitada ao tratamento ou no atendimento
ao seguimento do tratamento, particularmente no
DISCUSSO cuidado crnico;
menor nmero de relatos de sade espontneos.
Embora ainda exista considervel debate sobre o
conceito de acesso sade, a maior parte da literatura Sorkin et al. (16) afirmam que as minorias raciais
concorda que acesso no equivale simples utilizao e tnicas nos Estados Unidos so desproporcional-
do servio de sade. O acesso tem sido descrito como mente afetadas pela baixa qualidade nos cuidados
a oportunidade de utilizao dos servios em circuns- com a sade. Estudos mostram que diferenas ra-
tncias que permitam o uso apropriado dos mesmos. ciais e tnicas no acesso sade e no recebimento de
Padres de utilizao devem ser analisados com cau- cuidado mdico e de tecnologias que salvam vidas
tela, pois no constituem um elemento indicador do podem ser resultado tanto de fatores relacionados ao
acesso per se, embora possam auxiliar na avaliao da sistema como tambm do comportamento individual
equidade em sade (1). do mdico. Por exemplo, a raa/etnia pode influenciar
Mooney (13) conceituou o acesso sade de a interpretao dos relatos do paciente pelo mdico e,
acordo com a natureza e a extenso das barreiras ao finalmente, influenciar a deciso clnica.
cuidado conforme percebidas por diferentes grupos. O gnero tambm exerce influncia importante
O autor prope uma reviso do acesso com base em sobre o acesso aos cuidados com a sade. Em algu-
um contexto de justia social. O conceito de justia mas sociedades, como o Paquisto, as mulheres no
social foi pontuado por Swartz (14) como uma distri- podem tomar decises por si prprias, nem mesmo
buio igualitria de recursos sociais, como nutrio, procurar pelo cuidado com a sade sem a permisso e
habitao, sade e educao. Conforme a reviso re- o auxlio do chefe da famlia; essas mulheres recebero
alizada por Mooney, a distribuio de renda tambm potencialmente menos cuidados da famlia durante o
considerada por muitos como um determinante da tratamento do que os homens (17). Por outro lado, em
desigualdade em sade. sociedades ocidentais, pode ocorrer o inverso: as mu-
Mechanic (15) afirmou que as caractersticas de lheres tendem a mostrar melhor predisposio para o
recursos e servios no so suficientes para determi- uso dos servios de sade do que os homens (18).
nar a entrada ou no entrada no sistema de sade. McIntyre e Mooney (1) mencionam que equi-
Deve-se levar em conta tambm a potencial deter- dade e acesso so, em parte, culturalmente determi-
minao (willingness) do paciente de buscar o cui- nados, e debatem ainda o conceito da arrogncia oci-
dado, assim como a aceitabilidade (1), que, conforme dental, assim como o fato de a linguagem e a cultura
definido anteriormente, envolve o respeito mtuo das discusses internacionais sobre sade e equidade
e a proximidade entre as crenas do profissional de serem dominadas pelo pensamento ocidental. A jus-
sade e dos leigos. Outro elemento da aceitabilidade tia social pode ser interpretada diferentemente por
a natureza do engajamento paciente-profissional de pessoas diferentes em cenrios diferentes; portanto,
sade e do dilogo que se estabelece nessa interao, uma definio necessria para que possa ser opera-
a qual sofre influncia da habilidade do paciente e de cionalizada com base em critrios mensurveis. Em
sua disposio para se engajar em um dilogo com os uma sociedade multicultural, os construtos de sade,
profissionais de sade. Grupos pertencentes a classes acesso e equidade tambm so variveis culturais. Os
sociais mais altas podem ter maior habilidade para se autores acreditam ainda que no podemos pressupor
engajar em um dilogo com o profissional de sade, que todas as barreiras ao acesso sero percebidas
por exemplo. O elemento final da aceitabilidade re- igualmente por todos, mesmo que sejam objetiva-
lacionado aos arranjos organizacionais do sistema de mente as mesmas. Em resumo, pode-se avaliar a acei-
sade e ao modo como eles moldam a resposta do pa- tabilidade como um aspecto cultural, educacional e
ciente ao cuidado. Esses arranjos e respostas podem, comportamental que influencia o acesso ao cuidado
inicialmente, permitir ou evitar o acesso do paciente com a sade. bem menos tangvel que a disponibili-
completa gama de servios necessrios sade. Um dade, porm no menos importante.

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Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade Temas de actualidad

A discusso de desigualdades em sade traz universal. O maior desafio para alcanar uma cober-
tona, necessariamente, o conceito de equidade no tura universal encontrar maneiras de substituir o
cuidado com a sade. Entretanto, a equidade pode atual sistema de dispndio individual por algum sis-
ser representada de diversas formas. A equidade tema de pr-pagamento.
horizontal definida como tratamento igual para in- Gusmano et al. (24) compararam o sistema de
divduos iguais. Por outro lado, a equidade vertical se sade da Inglaterra (cobertura universal, pagador
define como tratamento desigual, porm equilibrado, nico) com o francs (sistema multipagador com
de indivduos desiguais (19). O estabelecimento de cobertura universal) e o norte-americano (sistema
conceitos diferentes para a mesma condio na equi- multipagador, caracterizado por amplas diferenas na
dade vertical deve-se ao entendimento, por diversos cobertura de sade). O resultado colocou em dvida
autores, de que indivduos diferentes possuem, via de a noo de que o nmero de pagadores influencia a
regra, necessidades diferentes. Portanto, a equidade capacidade do sistema de sade de fornecer acesso
vertical consegue, na maior parte das vezes, repre- igualitrio aos seus residentes. O artigo mostrou que
sentar melhor o conceito de justia social do que a o nmero de pagadores menos importante do que a
equidade horizontal. capacidade do sistema de assegurar o acesso a servios
Woodward e Kawachi (20) afirmam que a equi- primrios e especializados. Os achados de Gusmano
dade pode ser traduzida como a eliminao de des- et al. (24) indicam que a cobertura universal isolada-
vantagens atribuveis a fatores que vo alm do con- mente no suficiente para eliminar as iniquidades
trole do indivduo. Por exemplo, na Nova Zelndia, geogrficas do acesso ao cuidado. Entretanto, tambm
a sade precria da populao indgena Maori est identificou-se que a cobertura universal pode reduzir
ligada histria da colonizao nos anos de 1800 e disparidades marcantes no acesso ao cuidado prim-
1900. As causas dos problemas de sade incluem a rio, por reduzir as barreiras financeiras ao cuidado
alienao da terra e a supresso da cultura e lngua com a sade.
Maori. Pode-se argumentar que a desigualdade atual Em 1999, Gunning-Schepers e Stronks (22) previ-
entre a populao Maori e no Maori um problema ram que os pases do ocidente enfrentariam um rpido
de equidade, em decorrncia desse poderoso e hist- envelhecimento de suas populaes, com aumento
rico fator de predisposio, o qual se encontra fora do simultneo das necessidades e custos do sistema de
controle das pessoas que experienciam um excesso de sade. A viabilidade financeira do acesso universal
doena. seria ameaada, e seria necessrio o estabelecimento
Diferenas atribuveis a escolhas individuais, de prioridades.
como, por exemplo, escolhas relacionadas a crenas Gunning-Schepers e Stronks (22) sugerem um
pessoais e aspectos culturais, no seriam, essencial- modelo para a definio de prioridades com base
mente, iniquidades em sade. Historicamente, a pre no fato de que os recursos escassos no suportariam
ocupao com a equidade em sade vem aumentando uma cobertura universal por tempo indeterminado. A
e propiciando avanos no campo das polticas sociais. premissa mais importante a opo da sociedade por
No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade (SUS), uma delimitao clara da responsabilidade coletiva,
em 1988, props universalidade, integralidade e equi- determinada principalmente pelas consequncias de
dade no acesso sade como direito de todo cidado delegar a responsabilidade de certos servios ao indi-
brasileiro (21). vduo; desta forma, a sociedade aceitaria que o acesso
Ao longo dos anos, aps a Segunda Guerra ao cuidado fosse negado queles com inabilidade de
Mundial, muitas naes ocidentais realizaram as re- pagar pelo servio. O acesso universal seria mantido
formas necessrias para implementar um sistema de para servios considerados como sendo de responsabi-
sade universal. Com a chegada de novas tecnologias lidade coletiva, para o qual um sistema de fundos seria
mdicas efetivas, parte dos pases vislumbrou um implementado (sistema de seguro social compulsrio
sistema de financiamento da sade que garantisse o ou sistema baseado em impostos).
acesso igualitrio, independentemente da capacidade reas como a preveno podem requerer uma
de pagamento do usurio. Entretanto, o acesso univer- ao coletiva, como, por exemplo, o controle do ar,
sal no se transformou em equidade em sade. Mais considerando que o indivduo no pode faz-lo. A
recentemente, tem-se observado que alguns determi- preveno de doenas infecciosas tambm deve ser
nantes de sade repousam fora do escopo e da respon- classificada como uma responsabilidade coletiva, que
sabilidade direta do sistema de sade. Distribuio necessita do estabelecimento de programas de vacina-
desigual de determinantes de sade, como moradia, o. De maneira similar, o atendimento emergencial e
condies de trabalho, ambiente seguro, alimentao intervenes que salvam a vida, os quais so realiza-
saudvel, acesso ao esporte e estilos de vida, requer dos independentemente da capacidade de pagar, so
polticas inter-setoriais e preventivas (22). responsabilidades coletivas.
Os custos com a sade e a existncia de despesas Williams (25) afirma que a acessibilidade mais
de sade que precisam ser assumidas pelos prprios custosa em algumas reas do que em outras. Uma
indivduos criam barreiras financeiras que impedem vertente proposta pelo autor afirma que a reduo das
as pessoas de procurar e receber cuidados com a iniquidades deveria levar em conta a experincia de
sade. A OMS (23) encoraja os pases a desenvolverem sade ao longo da vida dos indivduos. O autor pro-
sistemas de financiamento de sade com cobertura pe um ponto de partida para nortear as discusses

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Temas de actualidad Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade

sobre a reduo das iniquidades, procurando entender de determinantes. A efetividade da informao pode
quo grande o sacrifcio que a populao geral esta- ser influenciada por diversas caractersticas no lado
ria disposta a fazer para tornar a distribuio de sade do receptor, como sua condio socioeconmica, mas
menos desigual. tambm depende da relao sociocultural entre os
Woodward e Kawachi (20), por sua vez, acre- atores que esto trocando a informao.
ditam que possvel reduzir as desigualdades em Cabe lembrar a influncia da mdia na educao
sade sem reduzir a sade da populao em geral. Por em sade. Campanhas de comunicao em massa tm
exemplo, intervenes estruturais e ambientais podem sido utilizadas para modificar o comportamento em
potencialmente afetar a populao de forma mais sade das populaes, utilizando-se a mdia como
ampla, como ocorre com a fluoretao da gua, que veculo de comunicao. Tais campanhas tm focali-
traz benefcios e reduz as desigualdades em termos de zado temas como tabagismo, preveno de doenas
sade bucal. Os autores descrevem quatro argumentos do corao, uso de lcool e drogas ilcitas, diagnstico
favorveis reduo das iniquidades em sade, quais e preveno do cncer, doenas sexualmente transmis-
sejam: iniquidades so injustas, iniquidades afetam a sveis e outros. Muitas campanhas objetivam afetar
todos, iniquidades so evitveis e intervenes para a indivduos por meio do aspecto cognitivo e de respos-
reduo das iniquidades em sade so custo-efetivas. tas emocionais e podem afetar o processo de tomada
Aes de reduo das desigualdades em sade ge- de deciso do indivduo. A probabilidade de sucesso
ralmente produzem externalidades positivas (efeito das campanhas de comunicao em massa aumenta
spillover) e, via de regra, so custo-efetivas embora, quando o comportamento alvo um episdio isolado
como apontam os prprios autores, nem sempre os por exemplo, diagnstico ou vacinao em vez
efeitos das externalidades positivas sejam to claros, de um hbito, como escolhas alimentares, exposio
como no caso das doenas coronarianas. Entretanto, ao sol ou atividade fsica (27).
h uma crescente gama de estudos que sugerem que
aes de reduo das desigualdades sociais e econ- Consideraes Finais
micas que repousam sobre a distribuio desigual das
doenas trar benefcios. O conceito de acesso pode variar ao longo do
O nvel de informao em geral, o qual est tempo, medida que as sociedades evoluem e novas
relacionado com o nvel educacional dos indivduos, necessidades surgem. Atualmente, o acesso sade
determina, de forma significativa, o acesso individual cada vez mais discutido em termos de justia social e
aos recursos sociais e, portanto, aos cuidados com de equidade. O aumento inexorvel dos custos com
a sade. Em uma situao ideal, a desigualdade de a sade em virtude da incorporao de novas tec-
informaes entre mdicos e pacientes no deveria nologias tem contribudo para acirrar as discusses.
ser um problema: o paciente espera que o mdico Muitos pesquisadores concordam, no entanto, que o
utilize o seu conhecimento da melhor forma possvel, acesso sade um conceito de mltiplas dimenses,
buscando o resultado mais favorvel. Por outro lado, composto por fatores financeiros e no financeiros.
o desequilbrio entre o conhecimento detido pelo A discusso acerca do impacto das desigual-
mdico e o paciente resulta na impossibilidade de o dades sobre o acesso aos diferentes nveis de ateno
paciente exigir determinado padro no cuidado com tambm merece considerao. A questo do acesso
a sua sade (9). informao tem sido debatida por alguns autores.
Perlow (11) descreve a acessibilidade como Observou-se que o baixo nvel de educao em sade
capacidade para obter. Esse autor discute o letra- determinante na reduo do acesso preveno em
mento em sade, definindo-o como o nvel no qual sade (28). No campo da ateno primria, Sambala et
os indivduos tm a capacidade de obter, processar e al. (29) sugeriram que o foco na ateno primria uma
entender informaes bsicas de sade e servios ne- abordagem importante para a melhoria dos sistemas
cessrios para tomar decises apropriadas em sade. de sade, visando a assegurar o acesso adequado aos
Em outras palavras, o nvel educacional do indivduo, servios e aos medicamentos. Com relao ateno
que se traduzir em letramento em sade, define a sua especializada, a incorporao de novas tecnologias nos
capacidade de entender as suas prprias necessidades sistemas de sade de pases com cobertura universal
em sade e, por consequncia, procurar pelo cuidado, tem chamado a ateno dos tomadores de deciso em
assim como tomar decises bem informadas com sade. Ferraz sugere que o processo de avaliao de
relao sua sade e bem-estar. Baixas taxas de le- novas tecnologias em sade deve ser iniciado pela de-
tramento tm sido relacionadas a resultados adversos finio clara das prioridades do sistema de sade (30).
na sade, incluindo hospitalizaes, algumas doenas Um dos panos de fundo da campanha presi-
crnicas e aumento dos custos com sade. dencial de Barack Obama nos Estados Unidos foi jus-
A teoria da comunicao distingue diferentes tamente a reforma da sade. Os Estados Unidos no
nveis de efetividade de informao (26). Segundo possuem um sistema de sade com cobertura univer-
Thiede e McIntyre (10), o nvel no qual a informao sal, como ocorre em outros pases desenvolvidos. Os
sade se torna efetiva e empodera as pessoas para indivduos so responsveis por adquirir seu prprio
suas escolhas com relao s oportunidades para uti- seguro sade. As excees so os programas Medicare
lizar servios de sade depende de uma ampla gama e Medicaid. Medicare um programa de seguro sade

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para pessoas com 65 anos de idade ou mais, pessoas vios e at na forma como a prtica clnica exercida.
com alguma deficincia e menos de 64 anos e pessoas Diferenas na vulnerabilidade e exposio, aliadas
de qualquer idade com doena renal em estgio termi- desigualdade no acesso sade, retroalimentam a
nal (31). O Medicaid um programa de seguro sade desigualdade social e de sade continuamente.
para pessoas de baixa renda e alguns grupos com A definio de acesso, calcada em quatro ele-
necessidades especiais. Entretanto, de acordo com o mentos principais, denominados disponibilidade,
censo norte-americano, estima-se que 46,3 milhes de aceitabilidade, capacidade de pagamento e infor-
pessoas nos Estados Unidos, de uma populao de mao, cada vez mais se confunde com o conceito
300 milhes de habitantes, no possuam um plano de equidade em sade. A maior parte das anlises e
de sade em 2008 (32). O debate em torno da questo pesquisas convergem para uma reflexo comum: o
do acesso se intensificou medida que os custos em problema do acesso sade e, por consequncia, da
sade para os indivduos foram aumentando drama- equidade em sade, precisa ser confrontado atravs
ticamente e culminou com a reforma do sistema de de aes intersetorias e transversais a todas as reas de
sade em maro de 2010. governo, abrangendo polticas sociais e econmicas,
No mbito da Amrica Latina, as mudanas permitindo melhor distribuio de renda, fortaleci-
que se produziram nos sistemas de sade podem ser mento da cidadania, melhores condies de educao
atribudas ao processo de globalizao como vari- e habitao, e no somente atravs de aes circunscri-
vel determinante. A transio das sociedades latino- tas ao nvel de atuao dos sistemas de sade.
americanas de um modelo de desenvolvimento para
outro globalizado envolveu a reestruturao dos pro-
cessos de produo e polticas de ajuste necessrias s
novas condies de competitividade internacional. A abstract
partir da dcada de 1980, as reformas nos sistemas de
sade deveriam ser aceleradas no sentido de expandir
The concepts of health access
a cobertura, visando maior equidade, propiciar via-
bilidade fiscal e financeira e melhorar a eficincia, a This article describes four dimensions of health
qualidade e a satisfao dos usurios (21). accessavailability, acceptability, ability to pay and
Quanto ao Brasil, o pas se prepara para avanar informationcorrelating these dimensions to indica-
mais uma posio no ranking das economias, porm tors and discussing the complexity of the concept of
ainda enfrenta problemas relacionados ao subdesen- access. For a study of these four dimensions, searches
volvimento, como o acesso sade e a m distribuio were conducted using the PubMed/MEDLINE,
de renda (33). LILACS, SciELO, and World Health Organization
As Metas de Desenvolvimento do Milnio da Library & Information Networks for Knowledge
Organizao das Naes Unidas (ONU) incluem o (WHOLIS) databases. Large-circulation media vehicles,
acesso a medicamentos essenciais nos pases em de- such as The Economist, The Washington Post, and the
senvolvimento at 2015. Outros aspectos do acesso BBC network were also searched. The concept of
sade so compreendidos nas Oito Metas de Desen- health access has become more complex with time.
volvimento do Milnio, como a reduo da fome, a The first analyses, carried out in the 1970s, suggested
reduo da mortalidade infantil, a melhoria da sade a strong emphasis on geographical (availability) and
materna, o combate a HIV/AIDS, malria, tuberculose financial (ability to pay) aspects. More recently, the
e outras doenas, e a reduo da proporo de pessoas literature has focused on less tangible aspects, such
sem acesso a gua potvel e saneamento bsico. Os re- as cultural, educational, and socioeconomic issues,
incorporating the element of acceptability into the
latrios apontam para uma melhoria dos indicadores
notion of health access. The literature also shows that
de sade para cada um dos objetivos estabelecidos,
information provides the starting point for access to
demonstrando uma tendncia de reduo das desi-
health, in association with health empowerment and
gualdades em sade (34). literacy for health care decision-making. The study
A extenso das iniquidades em sade tem sido concludes that improvements in access to health
documentada por diversos pesquisadores. Essas ini- and the guarantee of equity will not be achieved by
quidades resultam de uma estratificao social e de initiatives focusing on health care systems alone, but
desigualdades polticas que rodeiam o sistema de rather will depend on intersectoral actions and social
sade. A renda, a condio social e cultural, condies and economic policies aimed at eliminating income
de habitao e emprego, bem como outros fatores, and education differences.
como raa e sexo, so importantes. As desigualdades
tambm podem ser fruto da forma como os sistemas Key words: health services accessibility; equity in
de sade criam barreiras aos usurios, gerando pro- health; health public policy.
blemas na disponibilidade, qualidade e custo dos ser-

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