Historial Confidencial del Cliente

Nombre: Fecha:
Telfono: Celular:

Direccin:
Correo Electrnico:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Estado Civil: Hijos: Profesin:

Cmo se enter de esta clnica?:

Referido?: Por quin?
Alguna vez ha sido hipnotizado/a? Si No
Se considera una persona espiritual y/o religiosa? Si No

Est usted actualmente bajo tratamiento mdico o psicolgico por este mismo
motivo de consulta?
S No Dnde?

Alguna vez ha sido tratado por problemas del: CORAZN DIABETES

EPILEPSIA DOLOR

Actualmente, est usted tomando algn medicamento? Si No

Cul/es?
Motivo del medicamento:
El medicamento inhibe su habilidad para mantener la concentracin? Si
No
Consume algn tipo de droga o sustancia? Si No
Cul/es?

Sufre o alguna vez sufri de alguna No

enfermedad crnica? Si
Si es afrmativo, qu enfermedad?
Ha sufrido de algn aborto? Si No
Ha sido Vctima de alguna tipo de Abuso: Fsico Emocional Verbal
Sexual:

Tiene alguna pregunta con respecto a la No

Hipnosis? Si

Motivo de Consulta:

Algn intento previo de tratar este mismo motivo? Si No

Resultados:
 El Problema
[PRESENTE] Resumen del
Problema:

Cundo comenz tu problema? Qu estaba sucediendo en tu vida en ese

momento?

Qu dispara tu problema hoy? (emociones, personas, ambiente, sensaciones, etc.)

[PASADO] Existe algn recuerdo, experiencia o relacin de tu pasado que pueda

estar relacionado, contribuyendo o causando tu problema?

A menudo sientes que debes de ser castigado o te sientes culpable por algo que
hiciste?
Qu es la peor cosa que te ha sucedido?

Qu es la peor cosa que has hecho?

Quin es la persona que ms te ha causado dao, ya sea con las mejores o peores
intenciones?

Te encuentras manejando algn tipo de duelo o prdida en este momento?

Existe algo ms, cualquier cosa, que crees que yo debera de saber?

Por favor, menciona por lo menos 5 beneficios que esperaras lograr al hacer este
cambio.

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Si ya no tuvieras este problema, qu sera diferente en tu vida? Describe lo que te
gustara en tu vida, sin tu problema.

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Una vez soluciones tu problema: Qu podras hacer, que en este momento no

puedes? Qu te gustara comenzar a hacer, una vez soluciones tu problema?

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Si este problema ya no estuviera presenta en tu vida, Qu creencias tendras de ti

mismo, que no tienes o que no crees completamente ahora?

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Si este problema ya NO existiera en tu vida, Qu se volvera realmente importante

para ti?

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Por favor, menciona por lo menos 5 beneficios que esperaras lograr al hacer este
cambio.

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Si ya no tuvieras este problema, qu sera diferente en tu vida? Describe lo que te

gustara en tu vida, sin tu problema.

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Una vez soluciones tu problema: Qu podras hacer, que en este momento no

puedes? Qu te gustara comenzar a hacer, una vez soluciones tu problema?

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Si este problema ya no estuviera presenta en tu vida, Qu creencias tendras de ti

mismo, que no tienes o que no crees completamente ahora?

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

Si este problema ya NO existiera en tu vida, Qu se volvera realmente importante

para ti?
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________