SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

INFORME TCNICO DE INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES

1. ANTECEDENTES DE LA EMPRESA

Nombre de la Empresa :
Direccin: :
Gerente Zonal :
Jefe Planta :
Experto Prevencion de Riesgos :

2. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO

Nombre :
Cdula de Identidad :
Antigedad en la empresa :
Cargo que desempea en la Empresa :
Cargo que desempeaba al accidentarse :
Experiencia en el cargo que desempeaba :
Fecha de nacimiento :
Edad :

3. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente comun :

Hora del accidente :
Lugar del accidente :
Trabajo que se realizaba en el rea :
Trabajo especfico que se realizaba :
Tipo de accidente :
Agente del accidente :
Jefe de Planta o Area a cargo :
Supervisor a cargo :

Parte del cuerpo lesionada :

Tipo de lesin :
Gravedad de la lesin :
Lugar de atencin :
Diagnstico del centro de atencin :
Tratamiento :
5. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

6. SECUENCIA DE ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE:

6.1 Anteriores al Accidente:

6.2 Durante el Accidente:

6.3 Posteriores al Accidente:

7. ANLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

7.1 Causas Inmediatas del accidente:

a) Accin Insegura :

b) Condicin Insegura: :

7.2 Causas Bsicas del accidente:

c) Factor personal :

d) Factor Trabajo :

8. RECOMENDACIONES

8.1 Medidas correctivas y preventivas destinadas a evitar la repeticin:

8.2 Medidas Administrativas a considerar, para evitar su repeticin:

9. ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN AL INFORME:

9.1 Croquis del accidente

9.2 Fotografas del accidente
9.3 Investigacin de accidente del supervisor
9.4 Investigacin del accidente del Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
9.5 Declaracin del accidentado.
9.6 Declaracin de los testigos.
9.7 Antecedentes del equipo, materiales e involucrado
10. REGISTRO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR

10.1 Capacitacin

* Charla Induccin Hombre Nuevo

* Charlas Operacionales o integral
* Procedimiento de Trabajo y/o anlisis de trabajo seguro.

10.2 Cumplimiento disposiciones legales.

* Entrega de Reglamento Interno.

* Certificacin de elementos de proteccin personal.
* Declaracin preocupacional.
* En caso de un operador, se debe adjuntar documentacin del trabajador y del equipo.
* Copia de la D.I.A.T de la Mutual de Seguridad C.CH.C
* Investigacin de accidente de la Mutual de Seguridad C.CH.C para accidentes graves.
* Contrato de Trabajo.

11. OBSERVACIONES
12. REALIZADA Y APROBADA POR:

Experto Prevencion de Riesgos

CIERRE DE LA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS Actividad cerrada por

Nombre:
Fecha:
Firma:
ONAL
CONTROL PLANTA
E
CODIGO NHF-DPR-003
 firma trabajador

tividad cerrada por: