Anda di halaman 1dari 8

BIODATA CALON PESERTA BEASTUDI ETOS

DATA DIRI PENDAFTAR


Nama Peserta : .
Jurusan/Kampus :
Jenis Kelamin : .
Tinggi / berat badan : .
Hobi / kegemaran :
Penyakit yang pernah diderita : .
Golongan darah : .
Asal suku : .
Nomor Hp : .
Asal SMA : .
Alamat email : .
Alamat asal
Nama jalan : .
RT/RW : .
Kelurahan : .
Kecamatan : ....
Kebupaten : .
Propinsi : .

Telepon yang mudah di hubungi : ....


Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama
Jarak antara alamat saat ini dengan kampus: . Km.
Alamat sekarang (diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan : .
.
Kelurahan : .
Kecamatan :..
Kabupaten : .
Propinsi : .
Kode pos : .
Telepon yang mudah di hubungi : ...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
.

DATA KELUARGA (Wajib diisi )


No. Nama Status Dalam Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *
Keluarga (wajib diisi)
1
2
3
4
5
6
7
Anak ke dari . Saudara (Wajib diisi )

F-C3.2-3-02/Rev. 04
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ?

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)
Nama : ...
Pekerjaan : (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur : ...
Hubungan dengan anda : .
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ..
Jumlah pendapatan yang diberikan : .
Jumlah tanggunganya : .
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi : ....

DATA PRESTASI
Isikan 5 (lima) data prestasi dan organisasi terbaik yang pernah Anda raih dari SMP-SMA!
Akademik / Sekolah
No. Bidang Perlombaan Peringkat / Rangking
1
2
3
4
5
6
7

Prestasi Luar Sekolah


No. Nama Lomba Ruang Lingkup (Kec / Kab / Peringkat
Prop / Nas / Inter)
1
2
3
4
5
6
7

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
Kepengurusan
1
2
3
4
5
6

F-C3.2-3-02/Rev. 04
HAL KHUSUS

a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :


...........................................................................


b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda :
..
..
. .
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
..
..
..

Tujuan dan harapan mengikuti program : ..

Kelebihan diri : .

Kelemahan diri :

Motto hidup : .
..
Buku bacaan favorit : .
Tokoh pemimpin idola : . ...
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan : .
Cita-cita
- 1 Tahun mendatang : .
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah) : .
- 10 Tahun mendatang : . ...

Tuliskan karangan singkat tentang riwayat hidup dan cita-cita besar yang ingin diraih serta
usaha yang akan dilakukan untuk meraihnya (Sekurang-kurangnya 1 Halaman Folio)

()

F-C3.2-3-02/Rev. 04
F-C3.2-3-09/Rev. 04

FORM DATA EKONOMI KELUARGA

NOMOR PENDAFTARAN :

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama lengkap peserta :___________________________________________________

Asal SMA :___________________________________________________

Jurusan/kampus : ___________________________________________________

Alamat Lengkap :___________________________________________________

___________________________________________________

Telepon (harus diisi) :___________________________________________________

DATA KELUARGA

No Perihal Jawaban/Isian Keterangan


1 Nama lengkap ayah
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

No. telepon
2 Nama lengkap ibu
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

No. telepon
3 Nama lengkap wali/penyongkong
dana lainnya
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

No. telepon
4 Calon etoser adalah anak keberapa ______ dari
_______
bersaudara
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
F-C3.2-3-09/Rev. 04

Jumlah tanggungan keluarga yang


lain
TOTAL TANGGUNGAN KELUARGA

DATA PENGHASILAN KELUARGA

Anggota Keluarga Jumlah Penghasilan Penghasilan yang di Keterangan


sumbangkan ke
keluarga
Ayah
Ibu
Saudara (kakak/adik)*
1
Saudara (kakak/adik)*
2
Saudara (kakak/adik)*
3
Penghasilan lain
TOTAL PENGHASILAN
KELUARGA (per bulan)
Keterangan : * coret yang tidak sesuai

DATA PENGELUARAN KELUARGA

Jenis Kebutuhan Besar Pengeluaran


Kebutuhan hidup (makan) Rp
Kebutuhan rumah tangga (sabun, ditergen, dll) Rp
Tanggungan pendidikan SD : Rp
SMP : Rp
SMA : Rp
Kuliah : Rp
Tanggungan kesehatan Rp
Bayar Listrik Rp
Tanggungan hutang/cicilan Rp
Bayar telepon Rp
Lain-lain Rp
Total pengeluaran Rp

DATA RUMAH

Perihal Jawaban/Isian Keterangan


Status kepemilikan rumah a.warisan Dari :
Status :
b.milik sendiri Harga beli :
c.sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp
d.menumpang Milik :
Hubungan :
Status kepemilikan tanah a.warisan Dari :
Status :
F-C3.2-3-09/Rev. 04

Perihal Jawaban/Isian Keterangan


b.milik sendiri Harga beli :
c.sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp
d.menumpang Milik :
Hubungan :
Luas tanah x m
Luas bangunan x m
Dinding rumah a.permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
b.semi permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
c.darurat Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
terawat *
Atap rumah a.permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
b.semi permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
c.darurat Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
terawat *
Lantai rumah a.permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
b.semi permanen Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
c.darurat Bahan pembuat :
Kondisi : terawat/tidak
terawat *
Halaman depan rumah Ada/tidak * Luas : x m
Halaman belakang rumah Ada/tidak * Luas : x m
Ruang tamu Ada/tidak * Luas : x m
Ruang keluarga Ada/tidak * Luas : x m
Ruang makan Ada/tidak * Luas : x m
Kamar tidur Ada/tidak * Jumlah :
Luas : x m
Dapur Ada/tidak * Luas : x m
Kamar mandi Ada/tidak * Luas : x m
WC Ada/tidak * Luas : x m
Keterangan : * coret yang tidak sesuai

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

Nama alat jumlah ukuran merek Cara mendapatkan Kegunaan


Televisi Beli/kredit/dikasih*
Kulkas Beli/kredit/dikasih*
Kompor gas Beli/kredit/dikasih*
Handphone Beli/kredit/dikasih*
Motor Beli/kredit/dikasih*
Sepeda Beli/kredit/dikasih*
F-C3.2-3-09/Rev. 04

Meubeler Beli/kredit/dikasih*
Mobil Beli/kredit/dikasih*
Lain-lain Beli/kredit/dikasih*
Keterangan : * coret yang tidak sesuai

LAIN-LAIN

Perihal Jenis Keterangan


Sumber penerangan Listrik/lampu minyak/tanpa Daya listrik : watt
penerangan*
Kepemilikan Sumber Listrik Sendiri/Tetangga*
Alat memasak Kompor gas/kompor
minyak/tungku*

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

__________________, _______

Calon Penerima Manfaat

_________________________

No.HP : _______________

Catatan (diisi oleh panitia)

Sse

__________________, _______

Petugas home visit

_________________________

No.HP : ____________
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Angkatan :
Jurusan/Kampus :
No HP :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa semua data yang saya berikan dalam pendaftaran Beastudi Etos adalah
BENAR dan DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

........................, ......................
Yang membuat pernyataan Saksi

(..........Nama Lengkap................) (........Nama Lengkap............)