Anda di halaman 1dari 13

C.

INTERVENSI

N Diagnose
Tujuan Intervensi Rasional
o keperawatan

1 Nyeri b.d Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T) 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien
kompresi akar tindakan keperawatan
saraf selama 124 jam 2. Mengantisipasi terjadinya spasme
servikalis diharapkan nyeri 2. Istirahatkan leher pada
otot, cedera dan nyeri di bawah
berkurang 2 skala dari posisi fisiologis.
skala sebelumnya , tingkat cedera.
dengan criteria hasil: 3. Ajarkan teknik relaksasi
3. Mengurangi ketegangan otot dan
Secara subjektif napas dalam pada saat
mengurangi nyer
pasien mengatakan nyeri nyeri muncul.
berkurang. 4. Meningkatkan asupan O2 sehingga
4. Batasi jumlah pengunjung
Pasien tidak menurunkan nyeri sekunder.
dan ciptakan lingkungan
gelisah.
tenang.

5. Sebagai indicator untuk menentukan


tindakan selanjutnya

5. Kolaborasi dengan tim


medis untuk pemberian

14
analgesic.

2 Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Observasi tanda vital tiap jam 1. Untuk mengetahui keadaan umum
fan pola nafas intervensi selama 124 atau sesuai respons klien. pasien.
b.d kerusakan jam, dengan kriteria:
tulang
punggung
2. Istirahatkan klien dalam posisi 2. Posisi semifowler membantu dalam
,disfungsi
1.Klien akan merasa semiflowler. ekspansi otot-otot pernapasan dengan
neurovascular
nyaman. pengaruh gravitasi.
, kerusakan 3. Pertahankan oksigenasi NRM
system 2.Klien mengatakan 8-10/mnt 3. Oksigenasi sangat penting untuk reaksi
muskulosklet sesak berkurang dan dapat yang memelihara suplai ATP. Kekurangan
al membandingkan dengan 4.Kolaborasi pemeriksaan AGD oksigen pada jaringan akan membentuk
keadaan sesak pada saat asam laktat (asidosis metabolik serta
serangan yang berbeda asidosis respiratorik) yang dapat akan
waktu. menghentikan metabolisme.Regenerasi
ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi
3.TD dalam batas normal: sumber energy yang terisi dan terjadi
kematian.
Bayi:90/60 mmHg
(Roper N, 1996)
3-6th:110/70 mmHg
7-10th:120/80 mmHg 4. Untuk proses penyembuhan pasien.

11-17th:130/80 mmHg
18-44th:140/90
mmHg
45-64th:150/95 mmHg

15
>65th:160/95mmHg
(Campbell,1978)

Nadi dalam batas normal:

Janin:120-160x/mnt

Bayi:80-180x/mnt

Anak:70-140x/mnt

Remaja:50-110x/mnt

Dewasa:70-82x/mnt

(Campbell,1978)

4.AGD dalam batas


normal:

pH:7,35-7,45

C02:20-26 mEq
(bayi),26-28 mEq
(dewasa)

PO2(PaO2):80-110
mmHg

16
PCO2(PaCO2):35-
45mmHg

SaO2:95-97

3 Resiko Setelah dilakukan 1. Ubah posisi klien secara 1. Klien dengan paraplegia risiko terjadi
penurunan intervensi keperawatan, berangsur. luka tekan (dekubitus).Perubahan posisi
curah jantung klien tidak menunjukkan setiap 2 jam atau sesuai respons klien
b.d kerusakan adanya peningkatan TIK, 2. Atur posisi klien bedrest mencegah terjadinya luka tekan akibat
jaringan otak. dengan kriteria: 3. Jaga suasana tenang. tekanan yang lama karena jaringan
tersebut akan kekurangan nutrisi dan
4. Kurangi cahaya ruangan. oksigen yang dibawa oleh darah.
1.Klien akan mengatakan 5. Tinggikan kepala. 2. Bedrestbertujuan mengurangi kerjaan
tidak sakit kepala dan fisik,beban kerja jantung.
merasa nyaman. 6. Hindari rangsangan oral.
3. Suasana tenang akan memberikan rasa
2.Mencegah cedera 7. Angkat kepala dengan hati-hati. nyaman pada klien dan mencegah
ketegangan.
3. GCS dalam batas 8. Awasi kecepatan tetesan cairan
normal (E4, V5,M6). infus. 4. Cahaya merupakan salah satu
rangsangan yang berisiko terhadap
4. Peningkatan 9. Berikan makanan peningkatan TIK.
pengetahuan pupil menggunakan sonde sesuai
membaik. jadwal. 5. Membantu drainase vena untuk
mengurangi kongesti serebrovaskular
5.Tanda vital dalam batas 10. Pasang pagar tempat tidur.
normal. 6. Rangsangan oral risiko terjadi

17
11. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK.
peningkatan TIK dengan cara:
7. Tindakan yang kasar berisiko terhadap
peningkatan TIK.

*Kaji respons membuka mata 8. Mencegah resiko ketidak seimbangan


volume cairan.
4=spontan
9. Mencegah ketidak seimbangan nutrisi
3=dengan perintah kurang dari kebutuhan tubuh dan
mempercepat proses penyembuhan.
2=dengan nyeri
10.Mencegah risiko cedera jatuh dari
1=tidak berespon tempat tidur akibat tidak sadar.

11.Fungsi kortikal dapat dikaji dengan


*Kaji respons verbal mengevaluasi pembukaan mata dan
respons motorik. Tidak ada respons
5=bicara normal (orientasi menunjukkan kerusakan mesenfalon.
orang,waktu,tempat, dan situasi)
(Hickey, 1992 cit Carpenito, 1995)
4=kalimat tidak mengandung arti

3=hanya kata-kata saja 12.Perubahan pupil menunjukkan tekanan


pada saraf okulomotorius atau optikus.
2=hanya bersuara saja

1=tidak ada suara


13.Perubahan tanda vital menandakan
peningkatan TIK.

14.Muntah akibat dari tekanan pada

18
*Kaji respons motorik medulla.

6=dapat melakukan semua 15.Untuk mengurangi mengejan yang


perintah rangsang nyeri menyebabkan peningkatan tekanan
intra cranial.
5=melokalisasi nyeri

4=menghindari nyeri

3=fleksi

2=ekstensi

1=tidak berespons

12. Periksa pupil dengan senter.

13. Kaji perubahan tanda vital.

14. Catat muntah, sakit kepala


(konstan,letargi), gelisah
pernapasan yang kuat,gerakan
yang tidak bertujuan, dan
perubahan fungsi.

15. Konsul dengan dokter untuk


pemberian pelunak fese bila
diperlukan.

19
4 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi motorik dan 1. Lobus frontal dan parietal berisi saraf-
atau intervensi sensorik dengan,mengobservasi saraf yang mengatur posisi motorik dan
kerusakan keperawatan,klien akan setiap ekstremitasn secara sensorik dan dapat dipengaruhi oleh
mobilitas memiliki mobilitas fisik terpisah terhadap kekuatan dan iskemia atau peningkatan tekanan.
fisik yang yang maksimal, dengan gerakan normal,respons terhadap
berhubungan criteria: rangsang. 2. Mencegah terjadinya luka tekan akibat
dengan tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga
gangguan 1.Tidak ada kontraktur 2. Ubah posisi klien setiap 2 jaringan yang tertekan akan kekurangan
neurovascular otot. jam. nutrisi yang dibawa darah melalui
oksigen.
2. Tidak ada ankilosis 3. Lakukan latihan secara teratur
pada sendi. dan letakkan telapak kaki klien 3. Mencegah deformitas dan komplikasi
dilante saat duduk dikursi atau seperti foodrop.
3.Tidak terjadi papan penyangga saat tidur
penyusutan otot 4. Dapat terjadi dislokasi panggul jika
ditempat tidur.
meletakkan kaki terkulai dan jatuh.
4. Efektif pemakaian alat 4. Topang kaki saat mengubah
Dan mencegah fleksi.
posisi dengan meletakkan bantal
disatu sisi saat membalik klien. 5. Posisi ini membidangi bahu dalam
berputar dan mencegah edema dan akibat
5. Pada saat klien ditempat tidur
fibrosis.
letakkan bantal diketiak diantara
lengan atas dan dinding dada 6. Mencegah kontraktur fleksi
untuk mencegah abduksi bahu
dan letakkan lengan posisi b.d 7. Membantu klien hemiplegia latihan di
abduksi sekitar 600. tempat tidur berarti memberikan dan
mempersiapkan aktivitas di kemudian
6. jaga lengan dalam posisi
hari akan perasaan optimis sembuh.
sedikit fleksi. Letakkan telapak
tangan di atas bantal lainnya 8. Klien hemiplegia dapat belajar

20
seperti posisi patung liberty menggunakan kakinya yang mengalami
dengan siku di atas bahu dan kelumpunan.
pergelangan tangan di atas siku.
9. Lengan dapat menyebabkan nyeri dan
7. letakkan tangan dalam posisi keterbatasan pergerakan berhubungan
berfungsi dengan jari-jari sedikit dengan fibrosis sendi atau subluksasi.
fleksi dan ibu jari dalam posisi
berhubungan dengan abduksi. 10. Klien hemiplegia mempunyai ketidak
Gunakan pegangan berbentuk seimbangan sehingga perlu di bantu untuk
roll. Lakukan latihan pasif. Jika keselamatan dan keamanan.
jari dan pergelangan spastik,
11. Klien hemiplegia perlu latihan untuk
gunakan splint.
belajar berpindah tempat dengan cara
8. lakukan latihan di tempat tidur. aman dari kursi , toilet, dan kursi roda.
Lakukan latihan kaki sebanyak 5
kali kemudian di tingkatkan
secara perlahan sebanyak 20 kali
setiap kali latihan.

9. lakukan latihan
berpindah(ROM)
4 x sehari setelah 24 jam
serangan stroke jika sudah tidak
mendapat terapi.

10. bantu klien duduk atau turun


dari tempat tidur.

11. gunakan kursi roda bagi klien

21
hemiplegia.

5 Gangguan Setelah dilakukan 1. lakukan terapi bicara 1. Komunikasi membantu


komunikasi tindakan keperawatan meningkatkan proses penyampaian
verbal yang ,pasien akan dapat 2. Kaloborasi dengan ahli terapi dan penerimaan bahasa.
b.d gangguan berkomunikasi secara bicara. 2. Beberapa klien afasia perlu terapi
sirkulasi efektif , dengan criteria bicara sehingga perlu di lakukan
3. gunakan petunjuk terapi bicara sedini mungkinkomunikasi akan
serebral hasil:
bicara (jika klien tidak memahami efektif. Klien yang memahami
Pasien memahami dan bahasa lisan, ulangi petunjuk bahasa akan merespons bahasa
membutuhkan sederhana sampai mereka atau pesan dari komunikasi.
komunikasi mengerti seperti minum 3. Melatih pasien untuk bicara
jus;jangan tutup). Klien akan
Pasien menunjukan mendengar, bicara pelan, dan
memahami komunikasi jelas. Gunakan komunikasi
dengan orang lain nonvebral.

jika klien tidak dapat


mengenal objek dengan
menyebut namanya,
berikan latihan menerima
imaginasi kata. Contoh:
tunjukan objek dan
sebutkan namanya
(misalnya tangan, gelas).
Jika klien sulit mengerti
ekspresi verbal, berikan
latihan dengan mengulangi

22
kata kamu mulai dengan
kata sederhana dan
pemahaman
(ya;tidak;di sini makan
pagi).
Jika berjalan dengan klien
afasia, latihan kalimat
(lambat), dan jarak (berikan
waktu klien untuk
merespons).

Bantu klien afasia


berkomunikasi berikan model
seperti berkomunikasi
Dengarkan dan amati secara
saksama saat berkomunikasi
dengan klien afasia. Coba
memahami untuk mencegah
(antisipasi) kebutuhan klien
afasia, untuk memahami perasaan
tak mampu perasaan tak mampu
berkomunikasi.

Jika berkomunikasi
dengan klien afasia yang
sangat sulit di pahami,
berdiri dengan jarak 6 kaki
dan langsung berhadapan
dengan klien. Langsung ke

23
topik pembicaraan dan
katakan ketika kamu akan
mengganti topik.
Jika kata-kata klien
kurang jelas, berikan
petunjuk sederhana dan
ulangi sampai klien
mengerti.
Jika klien menderita
afasia, sering lakukan
latihan dengan
menggunakan objek untuk
memudahkan ingatan.
Jika klien menderita
motorik afasia, bantu
latihan dalam mencoba
mengulangi kata-kata dan
suara sesudah perawat.

6 Ketidaseimba Setelah dilakukan 1. Kaji kebiasaan makan 1. Kebiasan makan klien akan
ngan nutrisi tindakan keperawatan klien. memengaruhi keadaan nutrisinya.
kurang dari selama 124 jam 2. Catat jumlah yang
kebutuhan kebutuhan nutrisi dimakan.
tubuh yang terpenuhi sesuai 3. Kalaborasi dengan tim 2. Makanan yang telah di sediakan di
b.d kebutuhan tubuh , dengan gizi dan dokter untuk sesuaikan dengan kebutuhan klien.
ketidakmamp criteria hasil: penentuan kalori. Diet
sesuai dengan penyebab
uan menelan 3. Pemberian makan pada klien di
Pasien mengatakan stroke seperti hipertensi,

24
sekunder keinginan untuk makan DM,dan penyakit lainnya. sesuaikan dengan kebutahan
terhadap nutrisi dan diagnosis penyakit.
paralisis Makanan yang Pemberian makanan di sesuaikan
disediakan sesuai usia, jenis kelamin, BB, dan TB,
kebutuhan nutrisi habis aktivitas, suhu tubuh, metbolik.

Berat badan dalam batas


maksimal 4. Kebutuhan karbohidrat di
sesuaikan dengan kesanggupan
tubuh untuk menggunakannya.

7 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tanda aspirasi seperti


aspirasi yang tindakan keperawatan demam, bunyi crackles,
b.d selama 124 jam pasien bunyi ronkhi,bingung,
kehilangan tidak menunjukan tanda- penurunan Pa02 pada AGD,
kemampuan tanda aspirasi. Dengan meberikan makanan dengan 1. Klien dengan hemiplagia
untuk criteria hasil: oral atau NGT dengan mengalami kelemahan menelan
menelan senter pada bagian pipi sehingga resiko aspirasi.
Tidak tersedak ketika dengan spatel, lemaskan
makan ,tidak demam otot lidah, gunakan tisu
,tidak batuk ketika lembut di bawah mandibula
dan angkat ujung lidah dari
makan , tidak ada ronkhi 2. Jika terjadi aspirasi klien akan
belakang.
2. Kaji perubahan warna mengalami kesulitan bernafas
Tidak ada perubahan
kulit seperti sianosis, pucat. sehingga gangguan pertukaran gas
warna kulit yang di tandai dengan sesak napas,
sianosis, pucat.

25
8 Risiko cedera Setelah dilakukan
atau trauma tindakan keperawatan
yang b.d selama 3x24jam pasien 1. Pasang pagar tempat tidur.
paralisis tidak akan mengalami 2. Gunakan cahaya yang 1. Pagar tempat tidur melindungi
trauma . dengan criteria cukup. klien dengan hemiplegia terjatuh
hasil : 3. Anjurkan klien berjalan dari tempat tidur.
pelan-pelan. 2. Klien dengan gangguan sensasi
Tidak jatuh 4. Anjurkan istirahat cukup risiko trauma.
saat berjalan. 3. Gangguan visual meningkatkan
Tidak terdapat luka 5. Kaji adanya tanda trauma risiko klien hemiplegia trauma.
lecet dan tidak terdapat pada kulit. 4. Mengurangi kelelahan
luka bakar 5. Mengetahui adanya trauma pada
kulit

26