PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH SMK
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini .. tanggal .. bulan .. tahun dua ribu

tujuh belas.
a. Telah diselenggarakan Ujian sekolah dari pukul .. sampai dengan pukul
.
Pada sekolah * .
Ruang : .
Alamat : .
Jumlah peserta seharusnya :
.
Jumlah peserta yang hadir : orang, yakni ...
.
.
.
.
Jumlah peserta tidak hadir : orang, yakni ...
.
.
.
b. Sampul Ujian sekolah
.**
telah dibuka di Ruang Ujian sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, berisi :
1) Lembar Naskah Soal sebanyak = Paket A = . Set
Paket B = . Set
2) Lambar Jawab ujian sekolah = .. lembar
3) Berita Acara Penyelenggaraan = .. lembar
4) Daftar Hadir Peserta L-1 = .. lembar

Sebelum dibuka sampul ujian sekolah dan sampul Lembar Jawab dalam keadaan
baik.
c. Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah :
...................................................................................................................................
...............................
...................................................................................................................................
...............................
Berita Acara Penyelenggaraan ujian sekolah ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara :
Pengawas I Pengawas II
1. Tanda : 2 Tanda : .
tangan . . tangan : .
Nama : Nama : .
 NIP . NIP
:
.
* = Nama Sekolah tempat Penyelenggaraan ujian sekolah
* = diisi Mata Pelajaran yang diujikan pada waktu ini.
*

DAFTAR HADIR PESERTA

TRY OUT SMK
TAHUN PELAJRAN 2016/2017