EXAMEN VISUAL

Nombre del paciente:

_______________________________________________________________________________
Diagnstico:__________________________________________________________________________________
_____
Edad:_________________________________________ Direccin:
__ _______________________________________
Gnero:_______________________________________________________________________________________
____
Encargado: Nmero de
_____________________________________ cel:___________________________________

Se calificara de la siguiente forma:

Molest
a: M
No
Molesta: NM
Percib
e: P
No
Percibe: NP

M NM P NP OJO DERECHO OJO IZQUIERDO M NM P NP

TONOS DE LUZ TONOS DE LUZ

Luz tenua Luz tenua

Luz brillante Luz brillante
Luz ms brillante Luz ms brillante
Luz muy brillante Luz muy brillante
COLORES CLAROS COLORES CLAROS

Color rojo Color rojo

color blanco color blanco
color celeste color celeste
 color rosado color rosado
color floresente color floresente
color dorado color dorado
color plateado color plateado
color fucia color fucia
color verde tierno color verde tierno
color amarillo color amarillo
COLORES OBSCUROS COLORES OBSCUROS

Color verde Color verde

color rojo/corinto color rojo/corinto
color amarillo huevo color amarillo huevo
color gris obscuro color gris obscuro
color negro color negro
color cafes color cafes
color morado color morado
ATENCIN ATENCIN

sigue los siguientes objetos: sigue los siguientes objetos:

direccin vertical direccin vertical
direccin horizontal direccin horizontal
direccin abajo/arriba direccin abajo/arriba
direccin arriba/abajo direccin arriba/abajo
direccin derecha/izquierda direccin derecha/izquierda
direccin izquierda/derecha direccin izquierda/derecha
luz en movimiento luz en movimiento
AGUDEZA VISUAL AGUDEZA VISUAL

colores claros colores claros

colores obscuros colores obscuros
objetos brillantes objetos brillantes
los objetos grandes los objetos grandes
los objetos pequeos los objetos pequeos
campo visual: campo visual:
170 - 180 170 - 180
156 -160 156 -160
 130 - 140 130 - 140
100 - 120 100 - 120
75 - 100 75 - 100
50 - 75 50 - 75
menos de 50 menos de 50

EXAMEN AUDITIVO

Nombre del paciente:_______________________________________________________________________________

Diagnstico:____________________________________________________________________________
Edad:_______________________________________ Direccin: _______________________________________
Gnero:__________________________________________________________________________________________
Encargado:
______________________________________ Nmero de cel: __________________________________

Se calificara de la siguiente forma:

Molest
a: M
No
Molesta: NM
Percibe
: P
No
Percibe: NP

M NM P NP OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO M NM P NP

TIPOS DE SONIDOS TIPOS DE SONIDOS

Sonidos bajos Sonidos bajos

Sonidos mas bajos Sonidos mas bajos
sonidos altos sonidos altos
sonidos ms altos sonidos ms altos
sonidos muy altos sonidos muy altos

TIPO DE SONIDOS II TIPO DE SONIDOS II

Agudo Agudo
 mas agudo mas agudo
muy agudo muy agudo
grabe grabe
ms grabe ms grabe
muy grabe muy grabe
DIFERENCIACIN DE VOZ DIFERENCIACIN DE VOZ

Vos de pap Vos de pap

vos de mam vos de mam
vos de herman@ vos de herman@
vos de ti@s vos de ti@s
vos de abuel@s vos de abuel@s
Vos de prim@s Vos de prim@s
Vos de mascota Vos de mascota
UBICACIN DE SONIDOS UBICACIN DE SONIDOS

arriba arriba
abajo abajo

derecha derecha
izquierda izquierda
diagonal superior derecho diagonal superior derecho
diagonal superior izquierdo diagonal superior izquierdo
diagonal inferior derecho diagonal inferior derecho
diagonal inferior izquierdo diagonal inferior izquierdo
adelante atrs adelante atrs
RITMOS RITMOS

lentos lentos
moderados moderados
rquidos rquidos
muy rpidos muy rpidos
lleva el ritmo? lleva el ritmo?