Peng Antar

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

KECAMATAN KEMBANG TANJONG
Jln. Sigli Kembang Tanjong Km. 12 Sigli
Nomor : /PUS-KBT/VIII/2012 Kembang Tanjong, 06 Agustus

2012
Lampiran : -
Kepala Yth.
Hal : Pengantar Jamaah Haji Direktur RS CITRA
HUSADA
. Di Sigli
Dengan hormat,
Mohon Kepada Jamaah Haji berikut ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Diperiksakan EKG,RONTGEN DADA ,KOLESTEROL.
Untuk EKG dan RONTGEN Tolong di baca RADIOLOGIST.
Sekian, Terima Kasih Untuk Kerja Samanya.
.
Demikian untuk dapat dimaklumi, atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Ka. Puskesmas Kembang

Tanjong,
( dr. Nurmasyithah )
NIP. 19651112 200112 2001
Nomor : / PUS-KBT / VI/ 2009 Kembang Tanjong, 26 Juni 2009

Lampiran : 1 ( satu ) Ex
Kepada Yth ;
Perihal : Permintaan Obat-obatan
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan Hormat
Berdasarkan surat komando resort militer 0101/lilawangsa komando distrik militer 0202/Pidie No:
ST/81/2009 tanggal 1 juni 2009 tentang perintah agar merencanakan dan melaksanakan kegiatan bakti sosial
program KB nasional TA. 2009 dan penunjukan pelaksanaan program kerja dan anggaran kodim 0102/ tahun
anggaran 2009 bidang terutorial No: B 1106/VIII/20009.
Sehubungan dengan dasar surat tersebut diatas kami meminta kepada Bapak untuk memberikan obat-
obatan pada kegiatan bakti sosial program KB nasional yang akan dilaksanakan pada tanggal 29 Juni 2009 di
desa Cebrek Kecamatan Kembang Tanjong. Daftar telampir, jumlah Pasien lebih kurang 300 orang.
Demikian surat permintaan ini kami buat, atas kerja samanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,
NIP. 140 362 357.
Nomor : / PUS-KBT / II/ 2011 Kembang Tanjong, 23 Februari 2011

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pemberitahuan Calon Nakes
Bapak Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Teladan 2011.
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan Hormat
Menindak lanjuti surat kepala Dinas Kesehatan nomor : 843.3/574/PSDM-K/ 2011, maka setelah kami
mengadakan rapat / muyawarah belum ada yang siap untuk menjadi Tenaga Kesehatan Teladan.
Demikianlah semoga bapak memakluminya, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
NIP. 140 362 357
Nomor : / PUS-KBT / II/ 2011 Kembang Tanjong, 08 Februari 2011

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pernyataan Penggantian Speciment
PT. BANK ACEH
Cabang Sigli
di -
Sigli
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Penggantian Bendahara JKA Puskesmas Kembang Tanjong Kabupaten Pidie
dengan ini kami beritahukan Speciment Tanda Tangan untuk segala sesuatu yang berhubungan
dengan Penarikan Dana Rekening Giro ( Nama Instansi ) Nomor nomor rekening :
080.01.02.600017-7 harus dilakukan 2 (dua) orang sebagai berikut :
NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN
1. dr. Nurmasyithah Ka. Puskesmas 1.

Nip. 140 362 357
2. Nasruddin, SKM Bendahara JKA 2.

Nip. 19730313 200112 1 002
Demikian atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Ka. Puskesmas Kb. Tanjong, Bendahara JKA
dr. NURMASYITHAH NASRUDDIN, SKM

Nip. 140 362 357 Nip. 19730313 200112 1 002
Nomor : /PKM.KBT/III/2010 Kembang Tanjong, 04 Maret 2010

Lamp :
Hal : Pembuatan Paspor
Kepada Yth
Kepala Kantor Imigrasi Banda Aceh
Di -
Banda Aceh
Dengan Hormat,
Mohon bantuannya untuk pembuantan Paspor di Kantor Imigrasi Banda Aceh di Banda Aceh untuk Cut
Keusumawati.
Demikianlah keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan seperlunya dan atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ka. Puskesmas Kembang Tanjong
( dr. NURMASYITHAH )
Nip. 140 362 357
SURAT KETERANGAN IZIN PAKAI BANGUNAN

No: / PKM-KBT/ II/ 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr. NURMASYITHAH
Nip : 140 362 357
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kembang Tanjong
Memberikan izin pakai 1 unit Bangunan Pustu Kuta Baro sebagai rumah tinggal sementara kepada :
Nama : NUR HAFNI
Nip : 19800624 200801 2 014
Tempat / Tgl. Lahir : Ceurucok Sagoe/ 24 Juni 1980
Pekerjaan : Staf Puskesmas Kembang Tanjong
Alamat : Gampong Ceurucok Sagoe Kec. Simpang Tiga
Kab. Pidie.
Dengan ketentuan : Wajib mengembalikan bangunan tersebuat apabila Puskesmas/ Dinas
Kesehatan menbutuhkan kapan saja .
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kb. Tanjong, 04 Februari 2011 Yang Meminjam;

Ka. Pustu Kuta Baro
RIDWAN NURHAFNI
Nip. 140 134 708 Nip. 19800624 200801 2 014
Mengetahui;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357
SURAT KETERANGAN IZIN PAKAI BARANG

No: / PKM-KBT/ VII/ 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr. NURMASYITHAH
Nip : 140 362 357
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kembang Tanjong
Memberikan izin pakai 1 buah Dental Unit lama kepada :
Nama : SABARRIANI, AMKG

Nip : 19860122 200904 2 007
Pangkat/Gol. : Pengatur (II/c)
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli/ 22 Januari 1986
Jabatan : Staf Puskesmas Kembang Tanjong
Alamat : Gampong Paloh Pidie Kec. Pidie
Kab. Pidie.
Dengan ketentuan : Wajib mengembalikan Dental Unit tersebut apabilaPuskesmas/ Dinas

Kesehatan menbutuhkan kapan saja .
Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kembang Tanjong, 27 Juli 2010 Yang Meminjam;

Ka. Puskesmas
dr. Nurmasyithah (Sabarriani, AMKG)

Nip. 140 362 357 Nip. 19860122 200904 2 007
Nomor : / PUS-KBT / IX/ 2010 Kembang Tanjong, 21 September 2010

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama-nama Peserta
jamaah haji.
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama peserta calon jamaah haji pada
Puskesmas Kembang Tanjong Kab. Pidie Tahun 2010 sbb :
Pekerjaa
Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat
n
1. Yusuf Bin Husen Dayah Monara/ 1-7- Tani Dayah monara
1972
2. Ahmad Bin said Mns. Mesjid/1-7-1950 Tani Kp. Blang
Mesjid
3. Sulaiman Bin Bungie/1-1-1959 Tani Kp. Araih

Kaoy
4. Marwan Bin Dy. Raya/1-1-1962 Dagang Tanjong
Ahmad
5. Rohana Binti Pasi Lhok/1-2-1950 IRT Pasi Lhok
Yunus
6. Hamamah Binti Reureung/1-1-1966 Dagang Tanjong
Abdurrahman
7. Fatimah Binti Mns. Mee/1-7-1953 Tani Kp. Blang

Saleh Mee
8. Cut Ainsyah Kp. Araih/1-1-1962 IRT Kp. Araih

Binti
Tgk. Ibrahim
9. Sapiah Binti Ben Desa Mesjid/1-1-1953 IRT Kp. Blang
Mesjid
Demikian untuk dapat dimaklumi, atas kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
NIP. 140 362 357.

Nomor : / PUS-KBT / V/ 2014 Kembang Tanjong, 06 Mei 2014

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengiriman Nama-nama Petugas
Pemeriksaan jamaah haji
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama petugas pemeriksaan jamaah haji pada
No Nama Nip Jabatan

dr. 19651112 200112 2 001 Dokter
1.
Nurmasyithah Puskesmas
2. Rahmawati 19820428 200801 2 013 Perawat
3. Zainuddin - Perawat
Siti Suryani Petugas
4. -
Laboratorium
terima kasih.
Kembang Tanjong, 06 Mei 2014

NIP. 119651112 200112 2 001
Nomor : 775 / PUS-KBT / IX/ 2011 Kembang Tanjong, 14 September 2011

Lampiran : -
Kepada Yth ;
jamaah haji.
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Pekerjaa
Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat
n
1. Ramulah Binti Sigli, 30-12-1950 Pedangang Pasi
Husen Jeumeurang
2. Habsah Binti Cebrek, 01-071995 IRT Cebrek

Bayak
3. Kamariah Binti Mns. Gantung, 02-02- Dangang Mns. Gantung
Latif 1968
4. Ahmad Bin Daud Mns. Gantung, 01-07- Dagang Mns. Gantung
1958
5. Saudah Binti Tanjong, 01-01-1940 IRT Tanjong
Hasan
6. Maryam Binti Tanjong, 01-07-1941 Pedangang Tanjong

Ubit
terima kasih.

NIP. 140 362 357.

Nomor : 791 / PUS-KBT / IX/ 2011 Kembang Tanjong, 04 Agustus 2011

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Penjelasan RIFASKES
Staf Puskesmas Kembang Tanjong
di
Tempat
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 441/3122/2011 tanggal 04 Juli 2011
tentang Pengumpulan Data Riset Fasilitas Kesehatan (RIFASKES), maka dengan ini kami mengundang
saudara/i untuk dapat hadir dalam rapat penjelasan tentang RIFASKES pada :
Hari/ Tanggal : Senin/ 08 Agustus 2011
Jam : 08.30 Wib s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Kembang Tanjong
Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Kembang Tanjong,
NIP. 140 362 357.
SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN IVENTARIS

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kembang Tanjong Kecamatan Kb.
Tanjong denagan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIDWAN
Nip : 140 134 708
Pangkat / Gol : Penata TK. I ( III/d )
Tempat Tugas : Pustu Kuta Baro Kec. Kembang Tanjong
Benar yang nama tersebut di atas telah mengambalika Inventaris milik daerah, berupa :
Kendaraan Roda Dua Yaitu Motor Oenis Yamaha VGR dengan Nopol 2865 PB
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Kembang Tanjong, 07 Desember 2011

NIP. 140 362 357.
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kembang Tanjong Kecamatan Kb.
Tanjong denagan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIDWAN
Nip : 140 134 708
Pangkat / Gol : Penata TK. I ( III/d )
Tempat Tugas : Pustu Kuta Baro Kec. Kembang Tanjong
Benar yang nama tersebut di atas tidak memiliki Investaris milik daerah, baik kendaran
bermotor ataupun Investaris lainya.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.
Kembang Tanjong, 07 Desember 2011

NIP. 140 362 357.
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS PUSTU KUTA BARO

No: / PKM-KBT/ XII/ 2011
Banyaknya
No Nama Barang Keterangan
(Buah)
1 Bak Instruments 3 Baik
2 Nald Powder 3 Baik
3 Arteri Klem 10 Baik
4 Gunting Epis 5 Baik
5 Gunting Perban 2 Baik
6 Gunting Kecil 2 Baik
7 Pinset 6 Baik
8 Gagang Mercury 2 Baik
9 Tensimeter 1 Baik
10 Stetoscope 1 Baik
11 Tempat Tidur 2 Baik
12 Tilam 1 Baik
13 Bantal 1 Baik
14 Meja Kecil 1 Baik
15 Meja Besar 5 Baik
16 Kursi Busa 3 Baik
17 Kursi Plastik 6 Baik
18 Lemari Sayur 1 Baik
19 Lemari Obat 1 Baik
20 Lemari Kartu 1 Baik
21 Gorden 6 Baik
22 Bangku Ruang Tunggu 4 Baik
23 Kursi Kayu 3 Baik
24 Tong Sampah 2 Baik
Kb. Tanjong, 12 Desember 2011 Yang Menerima;
Yang menyerahkan
Ka. Pustu Kuta Baro
RIDWAN ERNI YULI SUSANTI

Nip. 140 134 708 Nip. 19850629 200801 2 002
Mengetahui;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS PUSTU KEUDE IE LEUBEUE

No: / PKM-KBT/IX/ 2011
Banyaknya
No Nama Barang Keterangan
(Buah)
1 Gunting Epis 1 Rusak
2 Tensimeter 1 Baik
3 Stetoscope 1 Rusak
4 Tempat Tidur 2 1 Baik, 1 Rusak
5 Tilam 1 Baik
6 Bantal 1 Baik
7 Meja 2 Baik
8 Kursi Busa 1 Baik
9 Kursi Busa Lipat 1 Baik
10 Bangku Ruang Tunggu 1 Baik
11 Tong Sampah Plastik 1 Baik
12 Timbangan Dewasa 1 Rusak
13 Lemari Obat 1 Baik
14 Filling 1 Baik
15 Lemari Kartu 1 Baik
16 Lemari Kaca Kecil 1 Baik
17 Gilingan Obat 1 Rusak
Kb. Tanjong, 19 September 2011 Yang Menerima;
Yang menyerahkan
Ka. Keude Ie Leubeue
SAIFULLAH ROSDIANA
Nip. 140 359 944 Nip. 19780530 200801 2 001
Mengetahui;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : / PUS-KBT / VIII/ 2012 Kembang Tanjong, 03 Agustus 2012

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama-nama Paramedis
UGD
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Paramedis UGD pada Puskesmas Kembang Tanjong Kab.
Pidie Tahun 2012 sbb :
No Nama Nip Ket

1 Asni 19730502 199302 2 001
2 Idawati 19820401 201001 2 014
3 Sabariah 19821128 200801 2 001
4 Irawati 19790808 200801 2 002
5 Masrizal 19841231 200801 1 001
6 Fitria 19820426 200801 2 008
7 Kemala Sari 19771211 200801 2 001
8 Asnidar 19810604 200801 2 001
9 Cut Nurmala 19760110 200701 2 002
10 Ari Kusmiati 19840604 200904 2 008
11 Asrina 19840321 200212 2 003
12 Nurul Fitri 19790809 200801 2 001
13 Safrizal 19820824 200801 1 001
14 Rahmawati 19820428 200801 2 013
15 Ulfah Maulidar 19810127 200801 2 002
16 Said Muazzin 19841128 200801 1 001
17 Safrina 19830323 200801 2 001
18 Fauziah 19760917 200801 2 001
19 M. Syarif 19770314 200701 1 002
Demikian untuk dapat dimaklumi, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Nip. 19651112 200112 2 001

Nama-nama Paramedis IGD yang setuju pembagian jasa IGD/ rawat Inap bulan
Januari s/d Juni 2012 pada Puskesmas Kembang Tanjong
Tanda tangan
No Nama Nip
1 Said Muazzin 19841128 200801 1 001 1
2 M. Syarif 19770314 200701 1 002 2
3 Safrizal 19820824 200801 1 001 3
4 Irawati 19790808 200801 2 002 4
5 Masrizal 19841231 200801 1 001 5
6 Fitria 19820426 200801 2 008 6
7 Kemala Sari 19771211 200801 2 001 7
8 Safrina 19830323 200801 2 001 8
9 Cut Nurmala 19760110 200701 2 002 9
10 Ari Kusmiati 19840604 200904 2 008 10
11 Asrina 19840321 200212 2 003 11
12 Idawati 19820401 201001 2 014 12
13 Fauziah 19760917 200801 2 001 13
14 Rahmawati 19820428 200801 2 013 14
15 Ulfah Maulidar 19810127 200801 2 002 15
16 Lukman Hakim - 16
17 Mulyadi - 17
18 Ibnu Jabal - 18
Penanggung jawab Ka. IGD/ Rawat Inap,

(Said Muazzin) (Asni)
Nip. 19651112 200112 2 001 Nip. 19730502 199302 2 001

Nomor : / PUS-KBT / VIII/ 2012 Kembang Tanjong,03 Agustus 2012

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama-nama Dokter
Piket sore malam
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Dokter Piket sore malam pada Puskesmas Kembang Tanjong
Kab. Pidie Tahun 2012 sbb :
No Nama Nip/Nrptt Ket
1 dr. Nurmasyithah 19651112 200112 2 001
2 dr. Dicky Rinaldi 01.1.0052580

3 dr. Septia Devi 01.1.0050378
Nip. 19651112 200112 2 001
Nomor : / PUS-KBT / IX / 2012 Kembang Tanjong, 14 September 2012

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama-nama Bidan
Desa Piket sore
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Bidan Desa yang piket sore malam pada Puskesmas
Kembang Tanjong Kab. Pidie Tahun 2012 sbb :
No Nama Nip Ket

1 Mulyati 19771122 200801 2 001
2 Ummi Salamah 19741108 200604 2 005
3 Maryamah 19750605 200701 2 042
4 Irma Suryani 19751231 200701 2 004
5 Yuswita 19741030 200604 2 008
6 Erlinda 19770601 200801 2 004
7 Vivi Mariana 19770601 200801 2 003
8 Rosnelli 01.4.048.9123
9 Fitriani 01.4.048.9132
10 Fitriani 01.4.048.9098
11 Ermita Sari 01.4.048.13415
12 Husriah 01.4.030340
13 Najmi 01.4.030302
Nip. 19651112 200112 2 001
Nomor : / PUS-KBT / IX / 2012 Kembang Tanjong, 14 September 2012

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama-nama Bidan
Desa Piket Malam
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama Bidan Desa yang piket sore malam pada Puskesmas
Kembang Tanjong Kab. Pidie Tahun 2012 sbb :
No Nama Nip Ket

1 Ratnawati 19781225 200801 2 001
2 Sy.Sri Mulyani 19810205 200504 2 001
3 Rosmawardiani 19760112 200604 2 005
4 Radhiah 19741006 200701 2 030
5 Lina Marlisa 19751204 200701 2 017
6 Nurma 19730102 200701 2 003
7 Roswita 19750510 200701 2 002
8 Zuhaida AB 19760405 200701 2 003
9 Zubaidah 19760504 200701 2 003
10 Nurjanah 19730201 200701 2 021
11 Mursyida 19781127 200801 2 001
12 Cut Aja Yusniar 19760608 200801 2 001
13 Cut Malawati 390 067 213
14 Yusnidar 19780724 200801 2 001
15 Nurmayani 19780520 200801 2 002
16 Badriah 19770804 200801 2 001
17 Betti Wahyuni 19771026 200801 2 001
18 Rahmadiana 01.4.048.19470
19 Subhiah 01.4.048.9152
20 Maya Safitri 01.4.087.8141
21 Fitriani 01.4.030304
22 Nurhasanah 01.4.030341
Nip. 19651112 200112 2 001


Lampiran : -
Kepada Yth ;
jamaah haji.
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
Tempat/ Tgl.
Nama Pekerjaan Alamat
Lahir
Halimah Binti
Cebrek/ 1-7-1939 Pedagang Cebrek
Sulaiman
Desa Kandang/ 1-7- Desa
Habibah Binti Saad Tani
1958 Kandang
Nur asiah Binti
Kp Blang / 20-7-1958 IRT Kp Blang
Ismail
Fauziah Binti Pasi Lhok / 1-12-
IRT Pasi Lhok
Arsyad 1972
Zubaidah binti Tanjong Krueng/31- Tanjong
IRT
Rani 12-1958 Krung
Lila Maulina Binti
Medan / 4-4-1974 PNS Kp Blang
Burhanuddin
Ummi Salamah
Puuk / 1-7-1969 IRT Sukon
Binti Ismail
Badriah Binti Pasi Lhok
8 Pasi Lhok / 1-1-1958 IRT
Raden
9 Khatijah Binti Main Pasi Lhok /1-7-1950 Pedagang Pasi Lhok
Husaini SE Bin Ds Mesjid /15-7-
Pegawai
10 Kp Blang
Ismail 1967 Swasta
Munawar Bin Pegawai
11 Medan / 1-7-1961 Ds Sukon
Abdus Salam Swasta
Peg.
12 Maimun Bin Rasyid Kp Asan /10-11-1953 Mns Mesjid
BUMN/BUMD
Muhammad Rasyid
Meuraksa /31-12-
13 Bin PNS Tj Krueng
1953
Rayeuk
Muhammad Jamil Kayee Panyang/1-7- Kayee
14 Tani
Bin Kasem 1937 Panyang
Pasi Lhok / 31-12-
15 Nurdin Bin Zakaria Tani Pasi Lhok
1962
Muhammad Bin
16 Kp Paloh / 1-7-1960 Tani Puuk
Ismail
terima kasih.
NIP. 19651112 200112 200 1.


Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pengantar Nama Peserta jamaah
haji.tambahan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Pidie
Di
Tempat
Dengan hormat,
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN ALAMAT
1 Ainal Mardhiah Kampung Blang / 1-1-1953 IRT Aron As Kumbang
terima kasih.
NIP. 19651112 200112 200 1.

Nomor : / PUS-KBT / XI/ 2012 Pidie, 05 November 2012
Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Usulan Nama Pengelola Jampersal
Ka. Dinas Kesehatan Kab.Pidie
c/q. Pengelola JKM
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami usulkan nama-nama pengelola Jampersal, yang nantinya bisa
ditetapkan secara resmi ke dalam Surat Keputusan ( SK ) Kepala Dinas Kabupaten Pidie.
Nama-nama usulan sebagai berikut :
NO NAMA NIP KETERANGAN
1 dr. Nurmasyithah 19651112 200112 2 001 Ka. Puskesmas
2 Asrina 19840321 200212 2 003 KTU
3 Haiyaton 19790722 201001 2 008 Bendahara
4 Rosmawardiani 19760112 200604 2 005 Anggota
5 Maryamah 19750605 200701 2 042 Anggota
Demikian usulan ini kami sampaikan untuk dapat direalisasi, atas kerja sama yang baik
kami ucapkan terima kasih.
NIP. 19651112 200112 200 1

Nomor : / PUS-KBT / XI/ 2012

Pidie, 05 November 2012
Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama TIM Pengelola JKM Kepada Yth ;
c/q. Pengelola JKM
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami usulkan nama-nama Tim Pengelola pada Dana Jamkesmas untuk
Alokasi Manajemen ( 30% ), yang bersumber dari plot/pos Operasaional ( 40% ) setiap
bulannya, yamg nantinya bisa ditetapkan secara resmi ke dalam Surat Keputusan ( SK )
Kepala Dinas Kab. Pidie. Nama-nama usulan sebagai berikut :
2 Asrina 19840321 200212 2 003 KTU
3 Haiyaton 19790722 201001 2 008 Bendahara
4 Hernita 19800602 200801 2 001 Ka. Pengelola
5 Idawati 19820401 201001 2 014 Anggota
6 Ernawati 19680204 198903 2 002 Anggota
NIP. 19651112 200112 200 1


Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama Panitia dan Nara Sumber. Kepada Yth ;
c/q. Pengelola JKM
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami usulkan nama-nama Panitia dan Nara Sumber pada Dana Jamkesmas
untuk Alokasi Pengembangan SDM ( 15% ) yang bersumber dari plot/pos Operasiaonal
setiap bulanya, yamg nantinya bisa ditetapkan secara resmi ke dalam Surat Keputusan
( SK ) Kepala Dinas Kab. Pidie. Nama-nama usulan sebagai berikut :
1 Fauziah 19650406 198603 2 001 Panitia
2 Asni 19730502 199302 2 001 Panitia
3 Ummi Salamah 19741108 200604 2 005 Panitia
4 dr. Dicky Rinaldi 01.1.0052580 Panitia
5 Hj. Lindawati 19681231 198803 2 141 Nara Sumber
6 Hj. Suryani 19670820 198803 2 003 Nara Sumber
7 Musriati 19691231 199603 2 014 Nara Sumber
8 Irmanazari 19840423 201001 2 017 Nara Sumber
NIP. 19651112 200112 200 1


Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama TIM Pengelola JKA Kepada Yth ;
c/q. Pengelola JKA
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami usulkan nama-nama Tim Pengelola pada Dana JKA untuk Alokasi
Manajemen ( 30% ), yang bersumber dari plot/pos Operasaional ( 15% ) setiap bulannya,
yamg nantinya bisa ditetapkan secara resmi ke dalam Surat Keputusan ( SK ) Kepala
Dinas Kab. Pidie. Nama-nama usulan sebagai berikut :
2 Asrina 19840321 200212 2 003 KTU
3 Haramaini 19740705 200801 1 001 Bendahara
4 Safrizal 19820824 200801 1 001 Ka. Pengelola
5 Hazaki 19860614 200801 1 001 Anggota
6 Dewiana 19780203 200801 2 002 Anggota
7 Said Muazzin 19841128 200801 1 001 Anggota
8 Fauziah 19650406 198603 2 001 Anggota
NIP. 19651112 200112 200 1

Lampiran : -
Perihal : Usulan Nama TIM Pengelola BOK Kepada Yth ;
c/q. Pengelola BOK
Di
Tempat
Dengan hormat,
untuk Alokasi Manajemen ( 30% ), yang bersumber dari plot/pos Operasaional ( 15% )
setiap bulannya, yamg nantinya bisa ditetapkan secara resmi ke dalam Surat Keputusan (
SK ) Kepala Dinas Kab. Pidie. Nama-nama usulan sebagai berikut :
2 Asrina 19840321 200212 2 003 KTU
3 Haramaini 19740705 200801 1 001 Bendahara
4 Yusniar 19780707 200604 2 012 Ka. Pengelola
5 Irma Suryani 19751231 200701 2 004 Ka. Pengelola
NIP. 19651112 200112 200 1
Nomor : / PUS-KBT / V/ 2013

Kembang Tanjong, 21 Mei 2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Daftar Penyampaian Laporan Pajak Kepada Yth ;
Pribadi (LP2P) Tahun 2012 Ka. Dinas Kesehatan Kab.Pidie
c/q. Sub Bagian Kepegawaian Dinas
Kesehatan Kab.Pidie
Di
Tempat
1. Sehubungan dengan surat Kepala Dinkes Nomor Peg. 800/1412/2013 Tanggal 24

April 2013 tentang Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) Tahun 2012.
2. Maka dengan ini kami kirimkan Daftar Penyampaian Laporan Pajak-pajak Pribadi (LP2P) Tahun
2012.
3. Demikian usulan ini kami sampaikan untuk dapat direalisasi, atas kerja sama yang
baik kami ucapkan terima kasih.
NIP. 19651112 200112 200 1
Nomor : / PUS-KBT / X/ 2013 Kembang Tanjong, 30 Oktober 2013

Lampiran : -
Kepada Yth ;
Perihal : Pemberitahuan Perintah Bidan PTT
Kepala Desa Masing-masing
Tinggal di Tempat Tugas
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pemberitahun Kepala Dinkes Kab. Pidie dengan No : Peg.
800/3579/2013 tanggal 10 Oktober 2013, maka dengan ini kami selaku Kepala
Puskesmas Kembang Tanjong memberitahukan Kepada Kepala Desa bahwa Bidan PTT
diwajibkan tinggal di tempat tugas masing-masing.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat direalisasi, atas kerja sama
yang baik kami ucapkan terima kasih.
NIP. 19651112 200112 200 1

Peng Antar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peng Antar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

Nomor : /PUS-KBT/VIII/2012 Kembang Tanjong, 06 Agustus

Ka. Puskesmas Kembang

Nomor : / PUS-KBT / VI/ 2009 Kembang Tanjong, 26 Juni 2009

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

Nomor : / PUS-KBT / II/ 2011 Kembang Tanjong, 23 Februari 2011

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

Nomor : / PUS-KBT / II/ 2011 Kembang Tanjong, 08 Februari 2011

NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN

1. dr. Nurmasyithah Ka. Puskesmas 1.

2. Nasruddin, SKM Bendahara JKA 2.

Demikian atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Puskesmas Kb. Tanjong, Bendahara JKA

dr. NURMASYITHAH NASRUDDIN, SKM

Nomor : /PKM.KBT/III/2010 Kembang Tanjong, 04 Maret 2010

SURAT KETERANGAN IZIN PAKAI BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kb. Tanjong, 04 Februari 2011 Yang Meminjam;

SURAT KETERANGAN IZIN PAKAI BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan izin pakai 1 buah Dental Unit lama kepada :

Nama : SABARRIANI, AMKG

Dengan ketentuan : Wajib mengembalikan Dental Unit tersebut apabilaPuskesmas/ Dinas

Kembang Tanjong, 27 Juli 2010 Yang Meminjam;

dr. Nurmasyithah (Sabarriani, AMKG)

Nomor : / PUS-KBT / IX/ 2010 Kembang Tanjong, 21 September 2010

3. Sulaiman Bin Bungie/1-1-1959 Tani Kp. Araih

7. Fatimah Binti Mns. Mee/1-7-1953 Tani Kp. Blang

8. Cut Ainsyah Kp. Araih/1-1-1962 IRT Kp. Araih

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : / PUS-KBT / V/ 2014 Kembang Tanjong, 06 Mei 2014

No Nama Nip Jabatan

Kembang Tanjong, 06 Mei 2014

Nomor : 775 / PUS-KBT / IX/ 2011 Kembang Tanjong, 14 September 2011

2. Habsah Binti Cebrek, 01-071995 IRT Cebrek

6. Maryam Binti Tanjong, 01-07-1941 Pedangang Tanjong

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : 791 / PUS-KBT / IX/ 2011 Kembang Tanjong, 04 Agustus 2011

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kembang Tanjong,

SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN IVENTARIS

Kembang Tanjong, 07 Desember 2011

Kembang Tanjong, 07 Desember 2011

SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS PUSTU KUTA BARO

RIDWAN ERNI YULI SUSANTI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS PUSTU KEUDE IE LEUBEUE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : / PUS-KBT / VIII/ 2012 Kembang Tanjong, 03 Agustus 2012

No Nama Nip Ket

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Penanggung jawab Ka. IGD/ Rawat Inap,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : / PUS-KBT / VIII/ 2012 Kembang Tanjong,03 Agustus 2012

No Nama Nip/Nrptt Ket

1 dr. Nurmasyithah 19651112 200112 2 001

2 dr. Dicky Rinaldi 01.1.0052580

Ka. Puskesmas Kembang Tanjong,

Nomor : / PUS-KBT / IX / 2012 Kembang Tanjong, 14 September 2012

No Nama Nip Ket