JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)

PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

TAHUN 2016
TRIWULAN :

UKBM LAINNYA
NO DESA POSKESTREN POSBINDU PTM POS LANSIA POS TB DESA POSMALDES POKMAIR POS UKK
(SEBUTKAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Tanjong
2 Puuk
3 Lamkawe
4 Dayah Blang
5 Dayah monara
6 Matang Kuli
7 Keurembok
8 Reung Reung
9 Bentayan
10 Mayang
11 Kandang
12 Pasi ie leube
13 Mns Ara
14 Mns Baro
15 Keude ie leubue
16 Mns Kreung
17 Mns Sukon
18 Krueng Dhoe
19 Aron kuta baro
20 Glumpang
21 Blang cut
22 Kp Araih
23 Kp barat
24 Teumpen
25 Jr Balee
26 Aron asan kumbang
27 Cebrek

28 Jurong mesjid

29 Mns gantung

30 Babah jurong

31 Kp blang mee

32 Kp blang mesjid

33 Kp blang teugoh

34 Kp asan

35 Kp panjou

36 Kayee payang

37 Meuraksa

38 Ds jareng

39 Ds kupula

40 Arusan

41 Tanjong krueng

42 Pasi lancang

43 Pasi lhok

44 Jemerang

45 Ds pusong
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 DATA WILAYAH ADMINISTRASI
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

NO DESA LUAS WILAYAH JUMLAH KELURAHAN

(1) (2) (3) (5)

1 Tanjong

2 Puuk

3 Lamkawe

4 Dayah Blang

5 Dayah monara

6 Matang Kuli

7 Keurembok

8 Reung Reung

9 Bentayan

10 Mayang

11 Kandang

12 Pasi ie leube

13 Mns Ara

14 Mns Baro

15 Keude ie leubue

16 Mns Kreung

17 Mns Sukon

18 Krueng Dhoe

19 Aron kuta baro

20 Glumpang

21 Blang cut

22 Kp Araih

23 Kp barat

24 Teumpen

25 Jr Balee

26 Aron asan kumbang

27 Cebrek

28 Jurong mesjid

29 Mns gantung

30 Babah jurong

31 Kp blang mee

32 Kp blang mesjid

33 Kp blang teugoh

34 Kp asan

35 Kp panjou

36 Kayee payang

37 Meuraksa

38 Ds jareng

39 Ds kupula

40 Arusan

41 Tanjong krueng

42 Pasi lancang

43 Pasi lhok

44 Jemerang

45 Ds pusong

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
KATEGORI WILAYAH

(7)
KESMAS

MMKes
 DATA KEPENDUDUKAN
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

JUMLAH
JUMLAH KEPADATAN
NO DESA RUMAH KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
PENDUDUK PENDUDUK /M2 JUMLAH JUMLAH
TANGGA

0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Tanjong
2 Puuk
3 Lamkawe
4 Dayah Blang
5 Dayah monara
6 Matang Kuli
7 Keurembok
8 Reung Reung
9 Bentayan
10 Mayang
11 Kandang
12 Pasi ie leube
13 Mns Ara
14 Mns Baro
15 Keude ie leubue
16 Mns Kreung
17 Mns Sukon
18 Krueng Dhoe
19 Aron kuta baro
20 Glumpang
21 Blang cut
22 Kp Araih
23 Kp barat
24 Teumpen
25 Jr Balee
26 Aron asan kumbang
27 Cebrek
28 Jurong mesjid
29 Mns gantung
30 Babah jurong
31 Kp blang mee
32 Kp blang mesjid
33 Kp blang teugoh
34 Kp asan
35 Kp panjou
36 Kayee payang
37 Meuraksa
38 Ds jareng
39 Ds kupula
40 Arusan
41 Tanjong krueng
42 Pasi lancang
43 Pasi lhok
44 Jemerang
45 Ds pusong
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
UAN

ANGKA BEBAN
JUMLAH TANGGUNGAN

(17) (18)
 DATA DESA SIAGA
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
JUMLAH JUMLAH POSKESDES
N0 DESA
DESA/KELURAHAN YANG BEROPERASI
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI KADER TOMA TOGA KADER TOMA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 Tanjong
2 Aron asan kumbang
3 Aron kuta baro
4 Arusan

5 Babah jurong

6 Bentayan
7 Blang cut
8 Cebrek

9 Dayah Blang
10 Dayah monara
11 Ds jareng

12 Ds kupula

13 Ds pusong

14 Glumpang
15 Jemerang

16 Jr Balee
17 Jurong mesjid

18 Kandang
19 Kayee payang

20 Keude ie leubue
21 Keurembok
22 Kp Araih
23 Kp asan
24 Kp barat
25 Kp blang mesjid

26 Kp blang mee

27 Kp blang teugoh

28 Kp panjou

29 Krueng Dhoe
30 Lamkawe
31 Matang Kuli
32 Mayang
33 Meuraksa

34 Mns Ara
35 Mns Baro
36 Mns gantung

37 Mns Kreung
38 Mns Sukon
39 Pasi ie leube
40 Pasi lancang

41 Pasi lhok

42 Puuk
43 Reung Reung
44 Tanjong krueng

45 Teumpen
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
DILATIH KETERANGAN

TOGA

(14) (15)
 DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN PERSENTASE SEKOLAH YANG
NO NAMA SEKOLAH KESEHATAN BERDASARKAN STRATA MEMPROMOSIKAN KESEHATAN KETERANGAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG PERSENTASE SEKOLAH YANG
YANG MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN STRATA MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH KETERANGAN

NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

T0TAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN STRATA MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH KETERANGAN

NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 DATA PHBS RUMAH TANGGA
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2015

TRIWULAN :

JUMLAH RUMAH
JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA BER-
N0 DESA TANGGA YG CAPAIAN (%)
TANGGA PHBS
DIPANTAU

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tanjong
2 Aron asan kumbang
3 Aron kuta baro
4 Arusan
5 Babah jurong
6 Bentayan
7 Blang cut
8 Cebrek
9 Dayah Blang
10 Dayah monara
11 Ds jareng
12 Ds kupula
13 Ds pusong
14 Glumpang
15 Jemerang
16 Jr Balee
17 Jurong mesjid
18 Kandang
19 Kayee payang
20 Keude ie leubue
21 Keurembok
22 Kp Araih
23 Kp asan
24 Kp barat
25 Kp blang mesjid
26 Kp blang mee
27 Kp blang teugoh
28 Kp panjou
29 Krueng Dhoe
30 Lamkawe
31 Matang Kuli
32 Mayang
33 Meuraksa
34 Mns Ara
35 Mns Baro
36 Mns gantung
37 Mns Kreung
38 Mns Sukon
39 Pasi ie leube
40 Pasi lancang
41 Pasi lhok
42 Puuk
43 Reung Reung
44 Tanjong krueng
45 Teumpen
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
KETERANGAN

(7)
 DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

JUMLAH RUMAH SAKIT

JUMLAH PUSKESMAS
NO DESA JUMLAH PUSKESMAS
PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tanjong
2 Aron asan kumbang
3 Aron kuta baro
4 Arusan
5 Babah jurong
6 Bentayan
7 Blang cut
8 Cebrek
9 Dayah Blang
10 Dayah monara
11 Ds jareng
12 Ds kupula
13 Ds pusong
14 Glumpang
15 Jemerang
16 Jr Balee
17 Jurong mesjid
18 Kandang
19 Kayee payang
20 Keude ie leubue
21 Keurembok
22 Kp Araih
23 Kp asan
24 Kp barat
25 Kp blang mesjid
26 Kp blang mee
27 Kp blang teugoh
28 Kp panjou
29 Krueng Dhoe
30 Lamkawe
31 Matang Kuli
32 Mayang
33 Meuraksa
34 Mns Ara
35 Mns Baro
36 Mns gantung
37 Mns Kreung
38 Mns Sukon
39 Pasi ie leube
40 Pasi lancang
41 Pasi lhok
42 Puuk
43 Reung Reung
44 Tanjong krueng
45 Teumpen
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 JUMLAH PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL

(7)
 DATA KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2015

TRIWULAN :

NO DESA JENIS KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN TAHUN

(1) (2) (3) (4)
1 Tanjong
2 Aron asan kumbang
3 Aron kuta baro
4 Arusan
5 Babah jurong
6 Bentayan
7 Blang cut
8 Cebrek
9 Dayah Blang
10 Dayah monara
11 Ds jareng
12 Ds kupula
13 Ds pusong
14 Glumpang
15 Jemerang
16 Jr Balee
17 Jurong mesjid
18 Kandang
19 Kayee payang
20 Keude ie leubue
21 Keurembok
22 Kp Araih
23 Kp asan
24 Kp barat
25 Kp blang mesjid
26 Kp blang mee
27 Kp blang teugoh
28 Kp panjou
29 Krueng Dhoe
30 Lamkawe
31 Matang Kuli
32 Mayang
33 Meuraksa
34 Mns Ara
35 Mns Baro
36 Mns gantung
37 Mns Kreung
38 Mns Sukon
39 Pasi ie leube
40 Pasi lancang
41 Pasi lhok
42 Puuk
43 Reung Reung
44 Tanjong krueng
45 Teumpen

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
TENTANG
(5)
PALA PUSKESMAS

, S. Sos, MMKes
99002 1 008
 DATA KETENAGAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

NON FUNGSIONAL JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO NAMA STRUKTURAL
PKM AHLI
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
LAH FUNGSIONAL PKM
TERAMPIL
(6)
 DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN
PUSKESMAS..................
TAHUN 2016
TRIWULAN :

1. ORGANISASI KEAGAMAAN
JUMLAH ORMAS
NO NAMA ORMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
2. ORGANISASI PEMUDA
JUMLAH ORMAS
NO NAMA ORMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
3. ORGANISASI WANITA
JUMLAH ORMAS
NO NAMA ORMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
4. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)/ Non Goverment Organization (NGO)
JUMLAH ORMAS
NO NAMA ORMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
5. ORGANISASI PROFESI
JUMLAH MITRA
NO NAMA 0RMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 DATA MITRA
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA
NO NAMA USAHA NAMA DUNIA USAHA/SWASTA
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL 0 0

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
2. LINTAS SEKTOR
JUMLAH MITRA
NO NAMA USAHA NAMA INSTITUSI
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5)

TOTAL 0 0

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

(6) (7)
BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

(6) (7)
 (1)
NO

(2)
PUSKESMAS
TRIWULAN :

OHP

(3)
(4) slide projector

TV
(5)

video
(6)

kamera video
(7)

generator set
(8)

kamera foto
(9)

public address system

(10)

wireless
(11)

radio kaset recorder

(12)

megaphone
PUSKESMAS..............

(13)
TAHUN 2015

LCD mega layout

(14)
DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN

lemari media
(15)
SARANA PROMOSI KESEHATAN

panel pameran
(16)

standart flipchart
(17)

video projector
(18)

mobil unit promosi

(19)

kesehatan
H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes
MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

peralatan grafis
(20)
NIP : 19641231 199002 1 008
 dekstop publisher

(21)
papan informasi

(22)
studio mini

(23)
Lain-Lain

(24)
 DATA MEDIA MASSA YANG DIMANFAATKAN DALAM PENYEBARLUASAN INFORMASI
PUSKESMASKEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

1. MEDIA MASSA CETAK

JUMLAH MEDIA MASSA
NO PUSKESMAS NAMA MEDIA MASSA CETAK BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 MEDIA RADIO
JUMLAH RADIO
NO PUSKESMAS NAMA RADIO BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
3. MEDIA TELEVISI
JUMLAH TELEVISI
NO DESA NAMA TELEVISI BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
4. MEDIA TRADISIONAL
JUMLAH MEDIA
NO DESA NAMA MEDIA BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 DATA POSYANDU
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

TRIWULAN :

TINGKATAN POSYANDU
NO DESA JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Tanjong
2 Puuk
3 Lamkawe
4 Dayah Blang
5 Dayah monara
6 Matang Kuli
7 Keurembok
8 Reung Reung
9 Bentayan
10 Mayang
11 Kandang
12 Pasi ie leube
13 Mns Ara
14 Mns Baro
15 Keude ie leubue
16 Mns Kreung
17 Mns Sukon
18 Krueng Dhoe
19 Aron kuta baro
20 Glumpang
21 Blang cut
22 Kp Araih
23 Kp barat
24 Teumpen
25 Jr Balee
26 Aron asan kumbang
27 Cebrek
28 Jurong mesjid
29 Mns gantung
30 Babah jurong
31 Kp blang mee
32 Kp blang mesjid
33 Kp blang teugoh
34 Kp asan
35 Kp panjou
36 Kayee payang
37 Meuraksa
38 Ds jareng
39 Ds kupula
40 Arusan
41 Tanjong krueng
42 Pasi lancang Barat
43 Pasi lancang Teungoh
44 Pasi lancang Timur
45 Pasi lhok Timur
46 Pasi lhok Mesjid
47 Jemerang
48 Ds pusong
TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMA KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016
TRIWULAN :

NO NAMA NIP JABATAN PELATIHAN YANG DIIKUTI TAHUN PELATIHAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

 MEDIA PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
TAHUN 2016

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK

NO PUSKESMAS
JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA TENTANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS

H. AMIR HAMZAH, S. Sos, MMKes

NIP : 19641231 199002 1 008
 MEDIA INTERNET
JENIS MEDIA AKUN
(6) (7)

LA PUSKESMAS

S. Sos, MMKes