BAB I

KASUS

Nama : By. S

Umur : 5 bulan

Alamat : Sorangge Pabrik 04/06 Ciputri Pacet

Tanggal masuk : 06 April 2015

N0.CM : 664162

Bangsal : Samolo I

Alloanamnesis

Keluhan Utama : BAB lewat lubang diantara kemaluan dan anus

Riwayat Penyakit Sekarang :

Menurut ibu pasien saat usia 2,5 bulan mengetahui adanya lubang diantara
kemaluan dan anus. Ibu pasien baru menyadari saat usia os 4 bulan BAB keluar
dari lubang tersebut dan tidak keluar dari anus. BAB normal warna kuning, darah
(-), lendir (-) nyeri (-). BAK tidak ada keluhan, kembung (-), demam (-). Muntah
(-).

Riwayat kelahiran :

Lahir spontan, normal, cukup bulan, langsung menangis, di bidan,

BBL 3200 gr.

Sejak lahir belum pernah ke dokter

Jarang melakukan pemeriksaan antenatal care

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

 Asupan nutrisi : Mendapatkan ASI Eksklusif

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan Os.

Riwayat Pengobatan

Os 1 bulan yang lalu sudah dilakukan operasi namun lubang tersebut

terbuka kembali.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Kesadaran : Composmentis

Kesan sakit : Sakit ringan

Tanda vital:

TD :-

Nadi : 110 x/menit

Respirasi : 30 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Status Gizi :

Anak Perempuan usia 5 bulan dengan berat badan 7,2 kg

BB / U = 7,2 / 6,9 x 100 % = 104 ( Gizi normal)

TB / U = 60 / 64 x 100 % = 93 (Gizi normal)

BB/TB = 7,2 / 5,4 x 100 % = 133 ( Overweight)

Status Generalis

Kepala: normochepal

Mata :

Refleks pupil : +/+, isokor

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Eksoftalmus : -/-

THT : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB leher (-)

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : normochest, simetris, retraksi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal simetris

dekstra sinistra

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-),

stridor (-/-)

Jantung

BJ I dan II reguler

Murmur (-), gallops (-)

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2, edema (-), sianosis (-)

Status Lokalis a/r perianal

Inspeksi

Terdapat benjolan

berbentuk lonjong di perianal

Hiperemis (+)

Nanah (-), darah (-)

Palpasi

Ukuran diameter 1 x 0,5 cm

Nyeri tekan (+)

Konsistensi keras

Batas tegas

Permukaan tidak berbenjol-benjol

Terfiksir

Rectal Touche

Palpasi : Tonus sfingter ani baik

ampula recti : tidak kolaps, feses (-), permukaan licin

Sarung tangan : feses (-), darah (-)

Rectal Touche lubang yang baru

Palpasi : mukosa licin, sarung tangan : feses (+), darah (-)

Radiologi :

Foto Thoraks AP, posisi asimetris dan inspirasi cukup

Cor tidak membesar

Sinus dan diafragma normal

Pulmo:

Hilus tertutup bayangan jantung

Corakan bronkovaskular normal

Tampak perbercakan di suprahiler, perihiler, dan parakardial bilateral

Kesan:

Bronkopneumonia bilateral dd/ TB paru aktif (bagaimana klinis?/lab?)

Tidak tampak kardiomegali

Resume :
 Bayi perempuan uasia 5 bulan BAB lewat lubang diantara kemaluan dan anus,
menurut ibu pasien saat usia 2,5 bulan mengetahui adanya lubang diantara
kemaluan dan anus. Ibu pasien baru menyadari saat usia os 4 bulan BAB keluar
dari lubang tersebut dan tidak keluar dari anus. BAB normal warna kuning, darah
(-), lendir (-) nyeri (-). BAK tidak ada keluhan, kembung (-), demam (-). Muntah
(-). 1 Bulan yang lalu os sudah dilakukan operasi yang sama namun lubang
tersebut terbuka kembali.

Inspeksi :Terdapat lubang berbentuk bulat di perianal, hiperemis (+),

nanah (-), darah (-)

Palpasi : Ukuran diameter 1 x 0,5 cm, nyeri tekan (+), konsistensi keras,
batas tegas, permukaan tidak berbenjol-benjol, terfiksir

Rectal Touche anus

Palpasi : Tonus sfingter ani baik

ampula recti : tidak kolaps, feses (-), permukaan licin

Sarung tangan : feses (-), darah (-)

Rectal Touche lubang yang baru

Palpasi : mukosa licin, sarung tangan : feses (+), darah (-)

Diagnosis :

1. Fistula ani
2. Abses perianal

Working diagnosis :

Fistula ani

Prognosis :

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo sanationam : ad bonam

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah Penyakit

Pada tahun 400 SM, Hippocrates sudah menggunakan white-hot iron

untuk mengobati hemoroid dengan cara membakarnya dan untuk mengobati
fistula perianal menggunakan seton. Kemudian seorang ahli bedah Inggris John
Arderne (1307-1390) menulis sebuah buku berjudul Treatises of Fistula in Ano;
Haemmorhoids, and Clysters pada tahun 1376 yang menceritakan tentang
fistulotomy dan penggunaan seton. Sekitar tahun 1686, seorang dokter
mengkonsepkan dan melakukan fistulotomy pada raja Louis XIV. Pada abad ke
19 dan 20 para ahli bedah terkemuka seperti Goodsall, Miles, Milligan, Morgan,
Thompson dan Lockhart-Mummery memberikan kontribusi untuk penanganan
fistula, mereka memaparkan teori tentang patogenesis dan klasifikasi dari fistula
ani. Akhirnya pada tahun 1976, Park menjelaskan lebih rinci klasifikasi fistula ani
yang sampai sekarang masih digunakan. 1

2.2 Epidemiologi

Prevalensi fistula ani secara umum adalah 8,6 kasus per 100.000 populasi.
Prevalensi pada pria 12,3 kasus per 100.000 populasi dan pada wanita 5,6 kasus
per 100.000 populasi. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Rata-rata
semua usia beresiko terkena fistula ani.2

Dalam sebuah penelitian dari 458 pasien fistula ani di sebuah kota di
Helsinki tahun 1969-1978, tercatat 90,4% sebagai fistula ani non spesifik, 0,2%
fistula ani tuberculosis, 3,3% fistula ani akibat post operasi atau trauma, 3,3%
sebagai fistula ani akibat fisura ani, 1,5% berhubungan dengan colitis ulseratif dan
1,3% berhubungan dengan Crohn disease.2

2.3 Definisi

Fistula adalah hubungan abnormal dari dua atau lebih saluran epitelium
permukaan. Fistula ani adalah saluran atau ruangan abnormal dengan external
opening pada daerah perianal yang berhubungan dengan rektum atau canalis
analis dengan internal opening yang dapat diidentifikasi. Banyak fistula
disebabkan oleh adanya infeksi dari cryptoglandular.3

Fistula ani selalu disebabkan oleh riwayat abses anorectal. Kelenjar di anal
canal tepat pada dentate line memberikan jalan masuknya bakteri menginfeksi
ruang intramuskular. Fistula lain berhubungan dengan trauma, Crohn disease,
fissura ani, kanker, terapy radiasi, actinomycoses, tuberculosis dan infeksi
chlamydia.

2.4 Anatomi

Rectum mempunyai panjang 12-15 cm, ada 3 lipatan submucosa yang

berbeda jelas yaitu Valves of Houston, memanjang ke dalam lumen rectum. Di
bagian posterior terdapat presacral fascia yang memisahkan rectum dari plexus
vena presacral dan nervus pelvic. Pada S4, terdapat retrosacral fascia (Waldeyes
fascia) memanjang sepanjang depan dan bawah dan mencapai fascia propia
menuju anorectal junction. Di anterior, terdapat Denonvillers fascia yang
memisahkan rectum dari prostat dan testis pada pria dan vagina pada wanita.
Ligamentum lateral bertanggung jawab terhadap bagian bawah rectum. Operasi
canalis analis biasanya sepanjang 2-4 cm dan umumnya lebih panjang pada pria
dibandingkan wanita, dimulai dari anorectal junction dan berakhir sampai pinggir
anus.5

Dentate lain adalah bagian anatomi yang terpenting dari anus dan rectum.
Merupakan garis yang memutar pada canalis analis yang menggambarkan
hubungan yang baik dari epitel squamous anoderm dan columnar mukosa rectum.
Merupakan point yang penting untuk menggambarkan semua lesi di anorectal.
Lesi di atas dentate line biasanya tidak begitu nyeri dibandingkan dengan lesi
dibawah dentate line, karena ada zona transisional di atas dentate line yang
memiliki persarafan sehingga bisa terasa nyeri di daerah tersebut. Dentate line
dikelilingi oleh lipatan mucosa longitudinal yang disebut columna Morgagni,
menuju ke ruangan kosaong di anus (crypta) dan sering menjadi sumber
terjadinya abses cryptoglandular. 4,5
Vaskularisasi

Arteri rectus superior percabangan dari arteri mesenterica inferior

merupakan arteri yang bertanggung jawab memperdarahi rectum superior. Arteri
rectus medialis cabang dari arteri iliaca interna dan arteri rctus inferior cabang
dari arteri pudendal interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna.
Sistem yang baik dari terminal arteriol membuat rectum relatif resisten terhadap
iskemik.5

Drainase dari vena paralel terhadap suplay arteri. Vena rectus superior
drain ke sistem portal melalu vena mesenterica inferior. Vena rectus medial drain
ke nena illiaca interna. Vena rectus inferior drainke vena pudendal
internakemudian ke vena iliaca interna. Sebuah plexus submukosa profunda ke
columna Morgagni dari plexus hemorrhoid dan drain menuju ke tiga vena
tersebut.5

Persarafan

Baik saraf simfatik dan saraf parasimfatik dapat menginnervasi anorectal.

Saraf simfatik berasal dari L1-L3 dan bergabung dengan preaortic plexus yang
berjalan dibawah aorta dari plexus hypogastric yang kemudian akan bergabung
dengan saraf parasimfatik dari plexus pelvic. Sara parasimfatik diketahui sebangai
nervus erigentes dan berasal dari S2-S4. Gabunmgan saraf simfatik berasala dari
plexus pelvic. Kemudian kedua saraf tersebut menginnervai anorectal dan organ
urogenital disekitarnya.5

Sfingter interna diinervasi oleh saraf simfatik dan parasimfatik, keduanya

merupakan saraf yang menghambat kontraksi sfingter. Sfinter ani externus dan
m.puborectalis diinnervasi oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal interna.
M. Levator ani menerima innervasi dari nervus pudendal intena dan secara
langsung dari branches di S3-S5. Innervasi sensoris daari canalis analis dipersarafi
oleh brach rectus inferior dari nervus pudendal. Ketika rectum retatif tidak
tersensititasi, canalis analis dibawah dentate line tersensititasi.5

Aliran limfe
 Darinase dari limfe di rectum paralel dengan suplai pembuluh darah.
Saluran limfatik pada superior dan media rectum drain superior ke node limfatik
mesenterica inferior. Saluran limfatik pada rectum inferior drain menuju node
limfatik mesenterica superior dan inferior dan di lateral menuju node limfatk
illiaca interna. Canalis analis merupkan gambaran yang complex pada drainase
limfatik. Proximal ke dentate line, saluran limfe menuju node limfe mesenterica
inferior dan illiaca interna. Distal dari dentate line, drain limfe munuju ke node
limfe inguinal tetapi dapat juga menuju node limfe mesenterica inferior dan node
limfe iliaca interna.5

2.5 Fisiologi

Motilitas

Colon menunjukan kontraksi yang intermiten baik amplitudo rendah atau

tinggi. Amplitudo rendah, durasi pendek, terjadi secara tiba-tiba dan terlihat ketika
memindahkan isi dari colon antegrade ke retrograde, aktifitas motorik
menghambat transit dari colon dan meningkatkan waktu untuk absorpsi dari air
dan elektrolit. Amplitudo tinggi terjadi pada banyak koordinasi dan menyebabkan
perubahan massa dan berhubungan dengan kompleks motorik rectum. Pada
umumnya, aktifasi kolinergik meningkatkan motolitas colon. 5

Defekasi

Defekasi merupakan proses yang complex, mekanisme koordinasi melibatkan

perubahan massa, meningkatkan tekanan intraabdomen dan merelaksasi dasar
panggul. Distensi dari rectum menyebakan refleks relaksasi pada sfingter ani
internus (rectoanal inhibitory reflex) yang menyebabkan isi rectum menyentuh
canalis analis. Sampling refleks meliputi sensoris epitel dalam membedakan massa
solid dari massa liquid dan gas. Jika defekasi tidak terjadi, rectum akan relaksasi
dan keinginan untuk defekasi tidak terjadi ( respon akomodasi). Proses defekasi
oleh koordinasi meningkatkan tekanan intra abdomen via valsava manuver,
meningkatkan kontraksi rectum, relaksasi m.puborectalis dan membuka analis
canalis.5
Continensia

Keseimbangan dari continensia fecal merupakan mekanisme kompleks

dari defekasi. Pembatasan fecal membutuhkan dinding rectum yang adekuat untuk
mengakomodasi fecal bolus, kontrol neurogenik yang tepat dari dasar pelvis dan
mekanisme sfingter, serta fungsi dari m.sfingter internal dan eksternal. Saat
istirahat, m.puborectalis membuat sling disekeliling rectum bagian distal,
membentuk segitiga relatif yang mendistribusikan kekuatan intraabdomen ke
dasar pelvis. Dengan defekasi, segitiga tersebut sebenarnya, mengikuti kekuatan
yang terjadi dan diaplikasikan disepanjang axis dari rectum dan canalis analis.
Sfingter interna dan eksterna bertanggung jawab untuk volunter terpenting
(sequeeze pressure). Branches n.pudendal innervasi kedua sfingter tersebut.
Akhirnya kompleks hemmoroidal berkontribusi terhadap pembatsan dengan
mekanisme blocking canalis analis. Dengan demikian, gangguan pembatasan
dapat terjadi jika compliance rectum jelek, trauma sfingter internal dan eksternal
serta m.puborectalis atau gangguan saraf dan neuropathy. 5

2.6 Klasifikasi Fistula Perianal

o Intersphincteric
Fistula intersphincter biasanya disebabkan oleh abses perianal,
salurannya melewati ruang intersphincter dan merupakan jenis fistula yang
terbanyak yaitu sekitar 70% dari semua kasus fistula ani. Fistula high blind
tract melewati dinding rectum atau bagian bawah dari rectum. Proses
infeksi bisa saja melewati ruang intersphincter dan berakhir sebagai blind
tract tanpa ada penurunan ke anus dan tidak terlihat pembukaan external.
Infeksi juga bisa menyebar dari ruang intersphincter ke cavum pelvis dan
menetap di atas musculus levator ani. Akhirnya akan terjadi abses pelvis
yang bermanifestasi di area perianal.3 Beberapa fistula juga dapat berasal
dari canalis analis kemudian melintang sepanjang ruang intersphincter dan
keluar lewat perineum.4

o Transsphincteric
 Fistula transsphincter biasanya bervariasi, merupakan akibat dari
adanya abses ischioanal dan mewakili 23% dari semua kejadian fistula ani.
Fistulanya berasal dari canalis analis sedangkan salurannya berjalan ke
spinchter internal dan external dari fossa ischioanal. Fistula high blind
tract dapat terjadi pada keadaan ini jika cabang teratas dari saluran
melewati apex fossa ischioanal atau memanjang sampai musculus levator
ani sehingga bisa menuju ke pelvis.3,4

o Suprasphinteric
Fistula suprasphincter merupakan akibat dari adanya abses
supralevator dan mewakili 5% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini
berasal dari dentate line sedngkan salurannya dapat melewati bagian atas
dari puborectalis setelah menjadi abses di intersphincter. Salurannya
berputar ke lateral bawah menuju sphincter external pada ruang ischional
dan menembus ke perineum. Fistula high blind tract dapat terjadi pada
variasi ini dan berakhir sebagai horseshoe extension.3,4

o Extrasphinteric
Fistula extrasphinteric merupakan fistula yang paling jarang dan
hanya mewakili 2% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal
dari rectum sedangkan salurannya berjalan diatas levator ani menuju ke
perineum dengan melewati ruang ischioanal. Fistula ini biasanya
merupakan akibat dari adanya penetrasi benda asing ke rectum dengan
drainase melewati levator ani, atau bisa disebabkan karena sepsis dari
pelvis, trauma peritoneum, divertikulitis, Crohns disease, kanker atau
operasi pada daerah peritoneum. 3,4

2.7 Diagnosis

Anamnesis

Pasien dengan fistula ani akan mengeluhkan adanya riwayat abses perianal
yang sudah sembuh sendiri atau dengan operasi. Pasien juga akan mengeluhkan
adanya benjolan atau saluran, nyeri saat defekasi, perdarahan diakibatkan adanya
granulasi pada pembukaan internal, bengkak, dan penurunan nyeri dengan
drainase. Gejala saluran pencernaan akan dikeluhkan jika fistula merupakan efek
sekunder dari adanya protocolitis, Crohns disease, actinomicosis atau anorectal
carcinoma. Kadang merupakan gejala dari adanya penyakit sistemik seperti HIV,
kanker dan limfoma.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pembukaan external dapat terlihat berupa tonjolan atau jaringan granulasi

dengan discharge nanah. Pada banyak kasus pembukaan primer tidak dapat
terlihat tetapi dengan adanya Goodsalls rule maka lewat pembukaan external, kita
dapat menentukan pembukaan primer.3 Menurut Goodsalls jika pembukaan
external berada di anterior dari transverse line maka saluran fistula ani pendek
(dekat dengan crypta) dan lurus tetapi jika terletak di posterior transverse line
berarti saluran fistula ani tersebut membelok dari posterior line karena radang dan
pus terdorong ke arah anterior disekitar m.puborectalis dan dapat mebentuk satu
atau lebih lubang perforasi di anterior. Ada pengecualian jika pembukaan external
anterior > 3 cm dari margin anus, fistula tersebut biasanya termasuk fistula dengan
pembukaan external posterior.5

Palpasi
 Pemeriksaan yang dilakukan biasanya digital rectal tuse, yaitu memasukan
telunjuk ke anus dan dari bagian luar jempol menekan massa fistul yang terlihat,
dari pemeriksaan tersebut dapat diperiksa ketebalan subcutaneus fibrosis sehingga
dapat diperkirakan panjang dari suatu fistul. Fluktuasi dan kekakuan dari canalis
analis dapat mengindikasikan adanya suatu abses primer.4
2.8 Pemeriksaan Penunjang

Anoscopy

Anoscopy dapat memperlihatkan discharge prulent dari pembukaan internal. Identifikasi

fistula dapat dibantu lebih lanjut dengan pemeriksaan pembukaan external sampai pembukaan
interna dengan hati-hati sehingga salauran fistula dapat terlihat. 4

Fistulography

Fistulography dengan barium sulfate kadang dapat menunjukan saluran dari fistula
tersebut. 4

CT scan pelvis dan perineum

CT scan dapat mengidentifikasi hubungan fistula dengan sepsis dari ron gga pelvis
bagian dalam.4

USG intrarectal dan intraanal

USG dapat menggambarkan kompleks dari sebuah fistula. 4

2.9 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksaan pada fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa mengorbankan
kemampuan rectum dalam membatasi feses. Karena saluran fistula mengelilingi kompleks
sfingter, penanganan operatif dilakuakan sesuai dengan terlihat sebuah penonjolan kemerahan
dari jaringan granulasi dengana atau tanpa discharge. Pembukaan internal jauh lebih sulit untuk
diidentifikasi. Injeksi hidrogen perioxide atau pengenceran dengan metilen blue cukup
membantu. Penanganan ini harus hati-hati untuk mencegah terjadinya pembukaan internal fistula
artificial (sering terjadi single fistula menjadi complex fistula). 5

Simple fistula dapat ditangani dengan fistulotomy (membuka saluran fistula), kuretase
dan penyembuhan dengan secondary intention. Horseshoe fistula biasanya mempunyai
pembukaan interna di sepanjang midline posterior dan sepanjang anterior dan lateral atau
keduanya pada ruang ischiorectal melalui ruang dalam di postanal. Penanganan fistula
transsphincter tergantung pada kompleks spinchter. Kadang dapat diobati dengan sphincterotomy
tanpa resiko mayor terjadi inkontinensia.5 Seton adalah drain sekeliling fistula untuk
mempertahankan drainase dan menginduksi fibrosis. Cutting seton terdiri dari menjahit rubber
band dari fistula dan menepelkannya pada sfingter. Noncutting seton adalah drain plastik yang
lembut ditempatkan di fistula untuk drainase. Fistula letak tinggi dapat diatasi dengan endorectal
advancment flap dan fibrin glue unuk persisten fistula.5

Salah satu referensi menyebutkan peanganna sesuai klasifikasi fistula :4

- Interspinchter : Fistulotomy primer dengan resiko incontinensa

- Transspinchter : Fistulotomy dengan atau tanpa seton atau endorectal mucosal advancment flap

- Supraspinchter : endorectal mucosal advancment flap

Atau pembelahan pembukaan internal dengan seton di pembukaan external.

Extraspinchter : fistulotomy dengan atau tanpa seton, endorectal mucosal advancment flap,
colostomy dan pengobatan etiologi

DAFTAR PUSTAKA

1. Towsend, M. Jr, dkk. Comon Benign Anal Disorder at Sabiston textbook of Surgery.
Elsivier. United State of America. 2008
2. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects.
Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-24. [Medline].
3. Vasilevsky, caro-An, dkk. Benign Anorectal at The ACRS textbook of Colon and Rectal
Surgery. 2003
4. Madoff, Robert D, dkk. Anorectal Disease at Digestive Tract Surgery
5. Brunicardi, F. Charles, dkk. Fiatula in ano at Schwartzs Principles of Surgery Eight
Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005