Anda di halaman 1dari 3

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN PATIA
Sekretariat : Jln Raya Patia Km 03 Patia-Pandeglang 42267 Em@il :
ppkpatia@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA
LOGISTIK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN
TAHUN 2017

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Februari tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah
dilaksanakan pendistribusian logistik Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Banten Tahun 2017 dari PPK Patia kepada Desa Patia, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : AKHMAD SUKANTA


NIP : 196004111986031005
Jabatan : Sekretaris PPK Patia
Yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : ANWAR WAHYUDIN


NIP :-
Jabatan : PPS Desa Patia
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

a. Pihak Kesatu telah mendistribusikan logistik Pada Pemilihan Gubernur dan


Wakil Gubernur Banten Tahun 2017 kepada Pihak Kedua dengan perincian
terlampir.
b. Pihak Kedua telah menerima Barang Logistik yang dikirim oleh Pihak
Kesatu dengan keadaan lengkap dan sesuai dengan jumlah yang telah
ditentukan.

Demikian Berita Acara serah terima Logistik Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Banten Tahun 2017 ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kesatu Pihak Kedua


AKHMAD SUKANTA (ANWAR WAHYUDIN)
NIP. 196004111986031005

Catatan :
- Berita Acara Dibuat Dua Rangkap
- Form C6 Sesuai Dengan Jumlah DPT
- Pembagian Sesuai Dengan Jumlah TPS
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
LOGISTIK PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN
TAHUN 2017
PPK PATIA

N JUMLA
DESA JENIS LOGISTIK JUMLAH KET
O H TPS
Buku Panduan KPPS 20 Buah
BABAKAN Form Model C6 2674
1 5
KEUSIK Lembar
Salinan DPT 25 Set

Buku Panduan KPPS 16 Buah


Form Model C6 1829
2 CIAWI 4
Lembar
Salinan DPT 20 Set

Buku Panduan KPPS 20 Buah


Form Model C6 3008
3 CIMOYAN 5
Lembar
Salinan DPT 25 Set

Buku Panduan KPPS 12 Buah


Form Model C6 1568
4 IDAMAN 3
Lembar
Salinan DPT 15 Set

Buku Panduan KPPS 20 Buah


Form Model C6 2243
5 PASIR GADUNG 5
Lembar
Salinan DPT 25 Set

Buku Panduan KPPS 24 Buah


Form Model C6 2843
6 PATIA 6
Lembar
Salinan DPT 30 Set

Buku Panduan KPPS 12 Buah


Form Model C6 1549
7 RAHAYU 3
Lembar
Salinan DPT 15 Set

Buku Panduan KPPS 16 Buah


Form Model C6 1583
8 SIMPANG TIGA 4
Lembar
Salinan DPT 20 Set

Buku Panduan KPPS 20 Buah


Form Model C6 3150
9 SURIANEUN 5
Lembar
Salinan DPT 25 Set

10 TURUS 4 Buku Panduan KPPS 16 Buah


Form Model C6 1943
Lembar
Salinan DPT 20 Set