Anda di halaman 1dari 45

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY S GIIPIA0,UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU,KALA I FASE


AKTIFDI RUANG BERSALIN
PUSKESMAS POASIA KOTA KENDARI

Tgl.Masuk : 19-01-2017 Pukul 05.45 WITA


Tgl.Pengkajian :19-01-2017 Pukul 15.00 WITA
Nama Pengkaji: N U R A N I

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. S / Tn. J
Umur : 32 tahun / 38 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Karyawan swasta / Karyawan swasta
Alamat : Jl.Ruruhi Kel.Anggoeya
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Alasan dating : Untuk bersalin
2. Keluhan Utama : Ibu mengataka nyeri petut tembus
belakang disertai pelepasan lendir dan darah.
3. Riwayat Keluhan Utama
a. Timbul sejak : Tanggal 12-01-2017 pukul 05.45 wita
b. Sifat keluhan : Hilang timbul semakin kuat
c. Lokasi keluhan : Daerah perut tembus belakang
d. Kluhan lain : Tidak ada
e. Faktor pecetus : Adanya kontraksi uterus
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
g. Usaha Klien utuk mengatasi keluhan : Berbaring dan menarik nafas
panjang dan massase di tempat nyeri.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan keturunan
seperti: TBC, Hepatitis, Jantung, Diabetes Mellitus dan lain-lain.
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname,trauma, operasi,dan tranfusi
darah.
c. Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum-minuman
beralkohol.
5. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kturunan dalam keluarga seperti
Diabetes militus,Asma.jantung dan lain-lain.
6. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : Teratur tiap bulan (28-30 hari)
- Durasi haid : 4-5 hari
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit
Ham Tgl. Jenis Bayi Nifas
Penolo Tempat kehamilan
il Lahir partu
ng psalinan Keadaa Lakta
Ke- Umur s Bayi Ibu JK PB BB
n si
Norm 260 2
1 7 thn Bidan Rumah - - L 47 Baik
al 0 bulan
Hamil
2 sekara
ng

2. Riwayat kehamilan sekarang :


a. Ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah keguguran
b. Ibu mengatakan hamil 9 bulan
c. HPHT : 13-04-2016 TP: 20-01-2017
d. Ibu mengatakan Pergerakkan janin dirasakan sejak umur kehamilan
5 bulan,pergerakan janin selama 24 jam terakhir sebanyak 12 kali.
e. Keluhan saat hamil muda : Mual dan muntah
f. Pemeriksaan kehamilan yang lalu : 8 kali selama kehamilan.
g. Imunisasi TT : 2x pada usia kehamilan 20 minggu dan 24 minggu.
h. Obat yang dikonsumsi : Vitamin C, Tablet Fe, B com
3. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan Tidak ada riwayat penyakit neoplasma,PMS,
infertilitas,maupun penyakit saluran reproduksi.
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB pil
5. Riwayat sosial,ekonomi dan psikologi
a. Status perkawian : Sah kawinn : 1kali
b. Ibu mengatakan lama menikah 8 tahun
c. Ibu mengatakan kehamilan ini di renncanakan
d. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilanya.
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga adaalah suami.
f. Tempat rujukan jika terjadi komplikasi yaitu RS.bahteramas

7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar


1) Pola nutrisi
Kebiasaan
- Frekuensi makan : 2-3x sehari
- Frekuensi minum : 8-9 gelas sehari
- Tidak ada pantangan makanan
Selama inpartu
- Nafsu makan berkurang karena sakit yang di rasakan
2) Pola eliminasi BAK dan BAB
Kebiasaa :
a) BAK
- Frekuensi : 5-6 x sehari
- Warna/ Bau : kuning jernih/ khas amoniak
- Gangguan elimiasi : tidak ada
b) BAB
- Frekuensi : 1-2 x sehari
- Warna/Konsistensi : kekuningan / lunak
- Gangguan eliminasi : Tidak ada
Selama inpartu :
- Ibu sering BAK
- Tidak ada inkontinesia urine,dysuria da haemorroid.
3) Pola istirahat
Kebiasaa :
- Istirahat/tidur malam : 7 jam ( 23.00-06.00 WITA )
- Istirahat/tidur siang : 2 jam ( 13.00-15.30 WITA )
Selama inpartu :
- Ibu tidak bisa tidur karena sakit yag di rasakan.
4) Kebutuhan kebersihan diri
Kebiasaan :
a) Rambut dikeramas 3x seminggu dengan menggunakan shampoo
b) Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi
c) Sikat gigi 2 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi
d) Genetalia dan anus dibersihkan setiap selesai BAK/BAB dan
selesai mandi
e) Kuku tangan dan kuku kaki dipotong setiap panjang dan kotor
f) Pakaian diganti setiap kali kotor dan selesai mandi
Selama inpartu :
Ibu sudah selesai mandi dan sikat gigi
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umun
1. Keadaan umum ibu : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 20 x /menit
4. Pengukuran tiggi badan dan berat badan
Berat badan : 65 kg sebelum hamil : 53 kg Kenaikan berat badan selama
hamil 13 kg. Tinggi badan : 155 cm.
Pemeriksaan fisik khusus ( Inspeksi,palpasi,Auskutasi dan perkusi )
1. Kepala
Rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe dan tampak bersih dan
tidak ada benjolan
2. Wajah
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi, tidak ada cloasma dan
tidak ada oedema,muka tidak pucat.
3. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus dan
bersih.
4. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada dan polip pengeluaran sekret.
5. Mulut dan gigi
Tampak bersih,Bibir lembab tidak ada sariawan,gusi merah muda,gigi utuh,
tidak ada caries pada gigi.
6. Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak ada sekret,
dan pendengaran normal.
7. Leher
Tidak ada pelebaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,aerola hiperpugmentasi, tidak
ada benjolan, colostrum +
9. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,tampak linea nigra dann strie
albican,tidak ada luka bekas operasi,tonus otot tampaak kendor,ampak
pergerakan jaanin.
- Palpasi leopold :
1. Leopold 1 : TFU 3 jari bawah prosessus xipoideus ( 36 cm )
2. Leopold II: Punggung kanan
3. Lopold III: presentase kepala
4. Leopold IV: Kepala sudah masuk pintu atas panggul ( PAP),pada
perlimaan kepala 3/5
- TBJ menurut MC Donald : (36-13) x 155=3.565 gram
- Kontraksi : 4x/10 menit, lama 45 detik, kuat dan teratur
- Kandung kemih kosong
10. Genetalia
Tidak ada varises, Tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,tidak ada
luka perineum, pada anus tidak ada haemorroid.
11. Ekstremitas
- Atas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, kuku merah
muda,pergerakan aktif.
- Bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, reflex patella +/
+,pergerakan aktif
Pemeriksaan dalam (VT 1 ) tanggal 12- 01- 2017 pukul 15.00 wita
1. Dinding vagina : Elastis
2. Portio : Lunak
3. Pembukaan : 4 cm
4. Ketuban : Utuh
5. Presentase : Kepala
6. Posisi : UUK kiri depan
7. Molase : Tidak ada
8. Penurunan kepala : Hodge I
9. Kesan panggul : Normal
10. Pengeluaran lendir bercampur darah

D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak di lakukan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


GIIPIA0, umur kehamilan 39 minggu, inpartu kala I fase aktif, keadaan umum ibu
dan janin baik dengan masalah nyeri perut tembus belakang.
1. GII PI A0
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran
DO : - Tonus otot perut tampak kedor
- Tampak linea nigra dan stiae albicans
- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak pergerakan janin
- DJJ normal 140x /menit terdengar pada kuadran kanan perut
ibu.
Analisis dan interpretasi
a. Tonus otot perut kendor, disebabkan karena telah pernah mengalami
peregangan sebelumnya.
b. Pada multigravida di smping strie yang biru terdapt juga gariis-garis
putih agak mengkilat yaang di sebut parut(cicatrix) dari striae
gravidarum pada kehamilan yang lalu di sebut strie albicans sebagai
akibat peningkatan hormon MSH yang dihasilkan lotus anterior hiofisis
(Sarwono, 2006) .
c. Pergerakan janin yang dapat di rasakan pertama kali terjadi antara gestasi
minggu ke-16 dan ke-20 sesuai peningkatan ukuran janin,kurang gerakan
menandakan adanya masalah( Obstetri Fisiolog,dr.fat tesno the:2001).
d. Pada kehamilan 8-10 minggu pembuluh janin mulai terbetuk, dengan alat
USG sudah dapt di ketahui sedii mungkin apakah jantung janin telah
berdenyut atau belum,umumnya denyut jantung dapat dicatat pada
minggu ke-12 sedangkan dengan leanec baru terdengar umur 20 minggu
( Obstetri fisiologi dr,Fat tesno the:2001)

2. Usia kehamilan 39 minggu


Dasar :
DS : - Ibu mengatakan hamil 9 bulan
- HPHT 13-04-2017
DO : - TP 20-10-2017
- TFU : 3 jari bawah prosessus xipoideus(36 cm)
- Ibu masuk kamar bersalin taggal 12-01-2017 pukul 05.45 Wita
Analisis dan interpretasi
a. Dari HPHT tanggal 13-04-2016 ampai kunjungan taggal 12-01-
2017=273 hari sama dengan masa gestasi 39 minggu.
b. Pada umur kehamilan 39 minggu TFU 3 jari bawah prosessus xipoideus
dalam hal ini kepala sudah massuk pintu atas panggul( Ilmu
kebidanan,Haifa wiknjosastro:2002)
c. Menurut rumus MC Donald untuk menentukan umur kehamilann dalam
bulan adalah TFU dalam cm/3,5 jadi 36/3,5=10,28 bulan.(Ilmu
kebidanan,Hanifa winkjosastro:2002)
3. Inpartu kala I fase aktif
Dasar
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang di sertai pengeluaran
lendir campur darah sejak tanggal 12-01-2017 pukul 05.45 Wita
DO : - Pemeriksaan dalam(VT) tanggal 12-01-2017 pukul 15.00 Wita
hasil : vulva / vagina elastis, portio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban
utuh, presentase kepala, posisi UUK kiri depan, tidak ada molase,
penurunan kepala Hodge I, kesan panggul normal, pelepasan lendir
bercampur darah.
- Kontraksi uterus 4x/10 menit durasi 45 detik
Analisis dan interpretasi
- Saat plasenta udah tua terjadi insufisiensi sehingga kadar progesteron menuru dan
estrogen menigkat menyebabkan kekejagan terjadi pada pembuluh darah
sehingga terjadi HIS.
- Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah
rahim yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler di sekitar rahim
pecah dan mengakibatkan adanya pelepasan darah (Saifudin, 2009:145).
- Hormon prostagladin memberi pegaruh terhadap matang dan melembutnya seviks
uteri(Ilmu kebidanan,Hanifa winkjosastro:2002)
- Pembukaan 4-10 cm ( lengkap)dan terjadinya penurunan bagia terendah dari janin
merupaka salah satu gejala kala I fase aktif(APN:2007)

4. Keadaan umum ibu baik


Data dasar
DS : - Ibu mengatakan tidak ada penyakit serius yang di deritanya.
DO : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg N : 84x/menit
P : 20x/menit S : 36,2 C
- Muka tidak pucat
- Sklera tidak ikterus
- Konjugtiva merah muda
- Tidak ada odema pada muka dan ekstermitas
Analisis dan Interpretasi
Pada pemeriksaan kesadaran ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal. ,Hal
tidak ada odema pada wajah dan ekstermitas,ibu dapat berkomunikasi dengan baik
pada petugas menunjukan keadaan umum ibu baik ( Obstetri fisiologi,UNPAD)

5. Keadaan janin baik


Dasar :
DS: - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur
kehamilan 5 bulan ,pergerakan janin 24 jam terakhir sebanyak 12
kali.
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut
sebelah kanan.
DO: - Pada inspeksi abdomen pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan
- Tampak pergrakan janin
- DJJ normal 140x/menit terdengar pada kuadran kanan perut ibu
dengan irama teratur.
Analisis dan Interpretasi
- Keadaan umum janin baik di tandai dengan terdengarnya DJJ yag berirama
teratur,jelas dan kuat dengan frekuensi antara 120-160x/menit.
- DJJ yang mempunyai frekuensi kurang/lebih dari normal maka hal tersebut
merupakan tanda dari gawat janin(PUSDIKNAKES WHO_JHP:2003)
6. Masalah nyeri perut tembus belakang
Dasar :
DS : Ibu mengataka nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 12-01-2017
pukul 05.45 Wita
DO : - Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
- Teraba adanya kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit durasi 45
detik.
Analisis dan Interpretasi
- Nyeri perut di sebabkan karena iskemia dari sel-sel uterus waktu
kontraksi,tekanan pada ganglia dalam serviks dalam segmen bawah rahim oleh
serabut-serabut otot uterus waktu kontraksi,regangan dari serviks karena
kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneun waktu kontraksi( Ilmu
kebidanan,Haifa winkjosastro:2002)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN


Tanggal: 12-01-2017 Pukul 15.00 WITA
A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Kala I fase aktif berlangsung normal
3. Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri akibat kontraksi
uterus.
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda tanda vital dalam batas normal
TD : 90/70 mmHg 120/90 mmHg
N : 60x / menit 80x / menit
S : 36,5 C 37,5 C
P : 18 x / menit 20x / menit
- DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Kala I berlangsung normal
a. Kala I pembukaan lengkap pada pukul 20.00 wita
b. Kontraksi uterus adekuat 4-5 kali dalam 10 menit, durasi >45-50 detik
c. Penurunan kepala hodge IV
B. Rencana Tindakan :
1. beri tahu ibu hasil pemeriksaan
Rasional : Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar
ibu mengetahui keadaannya dan janinnya serta
perkembangan proses persalinannya.
2. buat infont consent dalam setiap tindakan yang di lakukan
Rasional : Memberikan perlindungan bagi petugas terhadap akibat yang
tak terduga.
3. Jaga privasi ibu
Rasional : Dengan menjaga privasi ibu membuat ibu merasa nyaman
dalam menghadapi persaliannya.
4. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu
5. Beri informasi tentang fisiologi nyeri yang di rasakan
Rasional : Agar ibu megetahui bahwa nyeri yang di rasaakan adaalah
normal akibat pembukaan mulut rahim di sertai peregangan
otot rahim yang menimbulkan rangsangan yang cukup kuat
sehingga timbul rasa nyeri.
6. Observasi kemajuan persalinan termasuk DJJ dan HIS
Rasional : Agar kemajuan persalinan dapat diketahui sehingga dapat
ditentukan tindakan selanjutnya.
7. Upayakan tindaka yang dapat mengurangi respon nyeri karena kontraksi.
Rasional : Mengurangi nyeri pada sumber nyeri dengan tekhnik massase
di daerah punggung dan piggang serta pengaturan nafas dapat
menghambat dan mengurangi nyeri.
8. Anjurkan ibu untuk miring kiri
Rasional : Hal inni dapat meningkatkan suplai oksigee ke janin karena
tidur miring kiri mencegah penekanan vena cava inferior oleh
uterus yag berkontraksi.
9. Anjurka ibu untuk BAK setiap 2 jam
Rassional : Output yang seimbang aka menghasilkan filtrasi glomerulo
ginjal sehingga mencegah bahan-bahan toksin yang dapat
mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi
terjadi peningkatan metaboisme tubuh.
10. Jelaskan pada ibu tentag petingnya asupan makanan dan minuman
Rasional : makanan yang bergizi dan minuman sagat di butuhkan untuk
tetap menjaga stamina ibu selama proses persalinnan.
Ajarkan ibu cara meneran yang benar
Rasional : Meneran yang baik dan benar dapat mempercepat kelahiran
bayi dan mencegah trauma pada bayi.
12. Anjurkan ibu untuk mengganti pakaian jika basah
Raional : Media asah merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan
mikroorganisme penyebab infeksi.
13. Beri dorongan spiritual pada ibu
Rasional : Agar ibu merasa tenag dan merasa terlindungi dalam
menghadapi persalian.
14. Siapkan alat dan bahan pertolongan persalinan
Rasional : Alat pertolongan yang lengkap dan sudah siap dapat
mempermudah penolong dalam melakukan asuhan.
15. Lakukan dokumentasi denga partograf
Rasional : Dokumentasi dengan partograf memudahkan pengambil
keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 12-01-2017 Pukul : 15.10 Wita
1. memberi tahu ibu hasil pemeriksaan
2. Membuat infont consent dalam setiap tindakan yang di lakukan
3. Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai dan tidak menghadirkan orang
lain tanpa sepengetahuan ibu.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 20 x /menit
5. Memberi informasi tentang fisiologi nyeri yang di rasakan denga menjelskan
bahwa nyeri yang di rasakan adalah haal yang normal atau alamiah.
6. Mengobservasi kemajuan persalinan termasuk DJJ dan HIS
Jam Frekuens Durasi Kekuata Nadi DJJ Keterangan
i n (x/mnt (x/mnt
(x/10 ) )
mnt)
15.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.10
15.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.40
16.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
16.10
16.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 138
16.40
17.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135
17.10
17.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135 Ketuban pecah
17.40 spontan,pembukaan 7
cm,Kep hodge III
18.00- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135
18.10 55
18.30- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135 Pembukaan10
18.40 55 cm,kep.hodge
IV,Ketuban(-),Moulase
(-)

7. mengupayakan tindaka yang dapat mengurangi respon nyeri karena kontraksi


dengan menghadirkan pendampig dari ibu ( suami atau keluarga)untuk
mengusap atau memijat punggung ibu.
8. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
9. Menganjurka ibu untuk BAK setiap 2 jam
10. Menjelaskan pada ibu tentag petingnya asupan makanan dan minuman
nasi,ikan telur dan sayur.
11. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar yaitu saat kontraksi kedua tangan
menarik kedua paha,kepala di angkat dagu di rapatkan kearah dada melihat
perut,mengedan seperti mau BAB,bila tidak ada kontraksi ibu istirahat,makan
dan minum.
12. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian jika basah
13. Memberi dorongan spiritual pada ibu degan menganjurka ibu untuk berdoa
sesuai keyakinannya.
14. Mempersiapkan alat dan bahan pertolongan persalinan
a) Steril
- 2 buah klem kocher - 1 buah pengikat tali pusat
- 1 buah kocher - 2 pasang handscoen
- 1 buah gunting tali pusat - Kasa steril secukupnya
- 1 buah gunting episiotomi - Kapas DTT secukupnya
- 1 buah kateter - Duk
b) Non steril
- Tensi - Tempat plasenta
- Stetoskop - tempat sampah basah
- Termometer - tempat sampah kering
- Nirbeken - tempat sampah medis
- Timbangan bayi - tempat pakaian kotor ibu
- Larutan clorin 0,5 % - dopler/lnek
- Larutan DTT - lampu sorot
c) Alat pelindung diri :Topi,Masker,Kacamata,Celemek,Sepatu boot.

d) Hecting set steril


- 1 pasang handscoen - jarum
- 1 buah nald foeder - benang catgut
- 1 buah gunting benang - tampon secukupnya
- 1 buah pincet anatomi - kasa steril secukupnya
e) Persiapan obat-obatan
- 1 buah spoit 3 cc - salep mata
- 1 buah spoit 1 cc - vitamin k
- 1 ampul oxytocin - hepatitis b
f) Persiapan resusitasi
- Meja datar dan keras - sungkup
- 2 buah kain - stetoskop
- 1 pasang handscoen - lampu sorot 60 watt
15. Melakukan dokumentasi hasil asuhan dengan partograf

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 12-01-2017 Pukul : 18.30 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
a. TTV ibu dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg
N : 80x / menit
P : 20x / menit
S : 36,5C
b.DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140 x / menit
c. His 5x dalam 10 menit dengan durasi 55 detik
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan
3. Perlangsungan kala I normal yaitu 3 jam 30 menit
4.Ibu mau makann sedikit-sedikit saat tidak ada HIS
5.Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukan anjuran bidan
6. Alat persalinan sudah tersedia sesuai asuhan persalinan Normal.
7. Semua suhan sudah di dokumentasikan dengan partograf
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
KALA II

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ingin BAB dan meneran
2. sakitnya semakin kuat dan lebih sering
B. Data Objektif
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80x / menit
- P : 20x / menit
- S : 36,5C
- DJJ : 142 x/menit
4. Adanya tekanan pada anus
5. Perineum menonjol
6. Vulva dan sfingter ani membuka
7. Pemeriksaan dalam (VT ) tanggal 12-01-2017 pukul 18.30 wita
- Dinding vagina : Elastis
- Portio : Tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Negatif
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Molase : Tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Tidak ada penumbungan talipusat
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran lendir bercampur darah meningkat
8. Kontraki uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 55 detik.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALH AKTUAL
Inpartu kala II( kala pengeluaran )
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan ingin BAB dan meneran,
- sakit semakin kuat dan lebih sering.
DO : - Pembukaan serviks 10 cm
- Vulva dan sfingter ani membuka
- Perieum menonjol
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 55 detik.
- DJJ 142 kali/menit
Analisis dan interpretasi
- Pada kala II kontraksi menjadi lebih kuat dan cepat, karena biasanya janin
sudah masuk kedalam panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot
dasar panggul, yang secara reflek menimbulkan rasa mengedan. (JNPKKN :
2008)
- Adanya His yang adkuat ke segmen bawah uterus yang merupakan gerakan
pasif dari janin ( Obstetri dan ginekologi,dr.fat Tesno The:2001)
- Serviks uteri yang megandung otot kontraktil berdilatasi sehingga membentuk
saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasaar panggul( dilatasi
sempurna)
- Adaanya penurunan bagian teredah dari janin yang menyebabkan flekus
frankenhanser sehingga menimbulkan rasa nyeri(APN Dep-kes:2004)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL


Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tanggal 12-01-2017 Pukul 18.30 WITA
1.Tujuan
a) Keadaan umum ibu dan janin baik
b) Kala II berlangsung normal
c) Bayi lahir spontan.
d) Tidak ada komplikasi pada ibu dan jbayi
2. Kriteria Keberhasilan
a) Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 90/70 mmHg 120/90 mmHg
Nadi : 60-80 x/menit
Suhu : 36,5C -37,5 C
P :18-20 x/menit
b) Kala II tidak lebih dari 1 jam yaitu pukul 19.30 wita
c) Bayi lahir spontan, langsung menangis
d) perdarahan < 300 cc

Rencana Asuhan
1. Pantau adanya tanda dan gejala kala II
Rasional : Dengan memastikan adanya tanda dan gejala kala
II, saat his ibu sudah dapat dianjurkan mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional : Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam
persalinan akan memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan pelindung diri untuk menolong (pakai celemek).
Rasional : Dengan menggunakan celemek dapat melindungi
tubuh penolong dari kontaminasi darah dan lendir
pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong.
Rasional : Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke
pasien
5. Pake sarung tangan DTT
Rasional : Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah
terjadinya infeksi.
6. Siapkan oxytocin dalam spoit.
Rasional : Kesiapan oxytosin dapat memudahkan penolong
saat melakukan tindakan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional : Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan memastikan tidak teraba bagian-
bagian kecil janin serta tali pusat menumbung.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional : Untuk mengetahui kondisi janin
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional : Agar ibu tidak khawati dengan kondisi janinnya dan
mempersiapkan diri untuk mengedan saat ada his
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi
setengah duduk.
Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat
penurunan kepala.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk
istrahat diantara kontraksi (beri minum dan periksa DJJ).
Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik
dapat membantu mempercepat kelahiran dan
istrahat diantara his agar ibu tidak kelelahan
sehingga pada saat proses persalinan ibu tidak
kehabisan tenaga.
14. Anjurkan ibu berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang
nyaman
Rasional : Agar kepala bayi cepat turun dan ibu merasa
nyaman

15. Letakan handuk bersih di atas perut ibu saat kepala


membuka vulva 6 cm.
Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan
mencegah terjadinya hipotermia.
16. Letakkan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat
persalinan ke pasien dan untuk menyokong
perineum.
17. Buka tutup bak partus dan perhatikan kelengkapan alat
dan bahan
Rasional : Untuk memastikan kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : Untuk mencegah infeksi silang antara pasien dan
penolong
19. Lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan
puncak kepala
Rasional : Agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat yang
dapat menyebabkan ruptur puncak vagina dan
ruptur perineum
20. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi
lahir
Rasional: untuk membersihkan jalan nafas bayi
21. Periksa liltan tali pusat
Rasional : Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu
sehingga dapat menyebabkan bayi asfiksia.
22. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Rasional : Putaran paksi luar sempurna menjadikan kepala
janin searah dengan punggungnya sehingga
memudahkan kelahiran bayi.
23. Lahirkan kepala secara biparietal
Rasional : Mencegah terjadinya distosia bahu dan ruptur
perineum
24. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah susur
Rasional : Untuk mencegah trauma pada bayi
25. Lakukan penilaian pada bayi
Rasional : Untuk mengetahui apakah bayi afiksia atau tidak
sehingga kita segera melakukan langkah resusitasi
26. Keringkan bayi dengan segera `
Rasional : Untuk mencegah pada hipotermia pada bayi

27. Periksa uterus untuk memastikan janin tunggal


Rasional : Jika kehamilan ganda kalau disuntikan oxytosin
akan menyebabkan uterus berkontraksi yang
akan menurunkan oksigen kepada bayi sehingga
terjadi hipoksia.
28. Beritahu ibu akan di suntik
Rasional : agar ibu tidak kaget pada saat penyuntikan
29. Suntik oksitosin secara IM
Rasioanal : untuk membantu dan mempercepat lahirnya
plasenta.
30. Jepit tali pusat dengan klem
Rasional : Mencegah tidak terjadi pendarahan pada tali pusat
31. Potong tali pusat dan mengikat
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
32. Ganti handuk dengan kain yang bersih dan kering
Rasioanal : untuk mencegah agar tidak terjadi hipotermi pada
bayi
33. Berikan bayi pada ibu untuk IMD
Rasional : Agar ada kontak kulit ibu dan kulit bayi dan inisiasi
menyusui dini serta merangsang kontrksi uterus.
34. Selimuti bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi.
Rasional : Agar bai terhindar dari hipotermi

LANGKAH VII IMPLEMENTASI


Tanggal 19-01-2017 Pukul 18.30 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II (doran, teknus,
perjol, vulka)
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
3. Menyiapkan diri untuk menolong (pakai celemek)
4. Mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekomentasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi
setangah duduk
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk
istrahat diantara kontraksi (beri minum)
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok atau mengambil
posisi yang nyaman, jika ibu merasa belum ada dorongan
untuk meneran.
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu
17. Membuka tutup bak partus dan perhatikan kelengkapan
alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala sehingga tidak terjadi defleksi terlalu
cepat.
20. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah bayi setelah
kepala lahir
21. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir.
22. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
23. Melahirkan kepala secara biparietal
24. Melahirkan bayi dengan sanggah susur
25. Melakukan penilaian pada bayi
26. Mengeringkan bayi dengan segera
27. Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal
28. Memberitahu ibu akan di suntik
29. Menyuntikkan oksitosin secara IM
30. Menjepit tali pusat dengan klem
31. Memotong tali pusat dengan mengikat
32. Mengganti handuk denga kain bersih dan kering
33. Memberikan bayi pada ibu untuk IMD
34. Menyelimuti bayi denga kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 12-01-2017 Pukul: 19.30 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Tanggal 12-01-2017 pukul 19.30 wita bayi lahir spontan, LBK,
langsungmenangis kuat, Apgar Score : 9/10, JK : laki-laki
3. Bayi telah di berikan pada ibu untuk IMD
4. Uterus globuler
5. Kala II berlangsung normal : 1 jam
6. Ibu dan keluarga mengikuti anjuran bidan.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE FISIOLOGI KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa mules dan lelah

B. DATA OBJEKTIF
Tanda pelepasan plasenta
- Semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir
- Tali pusat bertambah panjang
- Uterus globuler

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Kala III Persalinan (kala uri)
Dasar
DS : Ibu mengeluh mules dan lelah
DO : - Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- TFU setinggi pusat
- Tali pusat bertambah panjang
- Adanya semburan darah tiba-tiba
Analisis dan interpretasi
Kala III adalah plasenta lahir, dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak melebihi 30 menit. Adapun tanda-tanda pelepasan
plasenta adalah uterus globuler, talipusat bertambah panjang, dan semburan darah
tiba-tiba.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung dilakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN


A. Tujuan
1. Kala III berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Tidak terjadi pendarahan
B. Kriteria Keberhasilan
1. Kala III berlangsung kurang dari 30 menit PUKUL 20.00 Wita
2. Uterus berkontraksi dengan baik teraba bulat dan keras
3. Plasenta lahir lengkap
C. Rencana Asuhan
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.30 WITA
1. Nilai tanda pelepasan plasenta yaitu uterus berkontraksi berbentuk
globuler,talipusat memanjang,ada semburan darah tiba-tiba.
Rasional : Seteah janin lahir,uterus masih berkotraksi yang mengakibatkan
penciutan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta
sehinga plasenta akan lepas dari tempat implantasinya
mengkibatkan tali pusat memanjang dan ada perdarahan yang
tidak melebihi 400 cc.
2. Pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
Rasional : memudahkan penolong melakukan PTT
3. Lahirkan plasenta dengan PTT dengan tangan kanan menegangkan tali
pusat dan tangan kiri melakukan dorso kranial
Rasional : membantu plasenta terlepas dari dinding uterus
4. Saat plasenta tampak depan vulva, pilin plasenta searah jarum jam sampai
plasenta lahir seluruhnya
Rasional : agar plasenta lahir lengkap dan selaput tidak robek
5. Lakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Rasional : untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah
6. Cek kelengkapan plasenta
Rasional : untuk mengetahui plasenta lahir lengkap atau tidak, apabila
plasenta tidak lahir lengkap, bisa menyebabkan pendarahan
7. Cek laserasi
Rasional : untuk mengetahui apakah ada robekan pada jalan lahir atau
tidak. Jika ada lakukan penjahitan agar tidak terjadi
pendarahan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.30 WITA
1. Menilai tanda pelepasan plasenta yaitu uterus berkontraksi berbentuk
globuler,talipusat memanjang,ada semburan darah tiba-tiba.
2. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
3. Melahirkan plasenta secara PTT dengan tangan kanan menegangkan tali pusat
dan tangan kiri melakukan dorso cranial
4. Memilin plasenta searah jarum jam saat bagian besar plasenta tampak
didepan vulva
5. Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
6. Mengecek kelengkapan plasenta
7. Mengecek laserasi

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal: 19-01-2017 pukul: 19.35 WITA
1. Plasenta lahir spontan dan lengkap Pukul 19.35 Wita
2. Kala III berlangsung norma : 5 menit
3. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
4. TFU 3 jari dibawah pusat
5. Kandung kemih kosong
6. Laserasi deajat II hecting L/D : 4/6
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN KALA IV

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


1. Data subjektif
a. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan jalan lahir
b. Ibu merasa lelah
2. Data objektif
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
c. TFU 3 jari dibawah pusat
d. Laserasi derajat II

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Kala IV (Kala pengawasan)
Dasar
DS :Ibu menegeluh nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir
DO : - keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg
N : 86 x / menit
P : 24 x / menit
S : 36,5 C
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
- TFU 3 jari di bawah pusat
- pendarahan 80 cc
Analisa dan intrepretasi
Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam. Dalam kala ini pasien
masih membutuhkan pengawasan intensif dan diamati apakah tidak terjadi
perdarahan postpartum selama pemantauan berlangsung (Hanifa, 2007: 186).
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya msalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN


Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.45 WITA
Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tidak terjadi perdarahan
Kriteria keberhasilan
1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
2. TTV dalam batas normal
TD : 90/70 mmHg 120/90 mmHg
N : 60x / menit 80x / menit
S : 36,5 C 37,5 C
P : 18 x / menit 20x / menit
3. Perdarahan dalam batas normal < 300 cc
Rencana Asuhan
1. Ajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri
Rasional : untuk mencegah terjadinya pendarahan
2. Observasi TTV, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan darah yang keluar
Rasional : Untuk mengetahui keadaan uterus, mengetahui proses involusi
uterus, dan mengetahui jumlah perdarahan dan dilakukan
tindakan apabila terjadi tanda-tanda perdarahan.
3. Anjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan pemulihan energi
pasca salin
4. Berikan obat-obatan
Rasional : Metil untuk mengontrol perdarahan dan merangsang kontraksi
uterus, Amoxcilin untuk mencegah infeksi dan sebagai antibiotik
dan Asam Mefenamat sebagai penghilang rasa nyeri
5. Lakukan penimbangan dan pengukuran pada bayi
Rasional : Untuk mengetahui berat badan bayi dan tinggi badan bayi
6. Berikan imunisasi VIT.K,Hbo dan salep mata
Rasional : Mencegah perdarahan otak,Mencegah infeksi dan mencegah
penularan penyakit hepatitis.
7. Lakukan dokumentasi dan pengisian partograf
Rasional : Sebagai bukti tindakan yang telah dilakukan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.45 WITA
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan darah yang keluar
Tekana
n Suh Tinggi
Jam Nadi Kontraks Kandung Perdaraha
Waktu Darah u fundus
Ke (x/mnt) o
i uterus kemih n
(mmHg c uteri
)
3
19.45 110/70 78 36,7 Baik Kosong 50
jrbwhpst
3
20.00 110/70 78 Baik Kosong 10
jrbwhpst
1
3
2015 110/70 80 Baik Kosong 5
jrbwhpst
3
20.30 110/70 80 Baik Kosong 0
jrbwhpst
3
21.00 110/70 80 36,5 Baik Kosong 5
jrbwhpst
2
3
21.30 110/70 80 Baik Kosong 10
jrbwhpst
3. Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu
4. Memberikan obat-obatan Metylergometrin,amoxicilin,Asam mefenamat
5. Melakukan penimbangan dan pengukuran pada bayi
6. Memberikan imunisasi VIT.K,Hbo da salep mata.
7. Melakukan dokumentasi dan pengisian partograf

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal: 12-01-2017 pukul: 21.30 WITA
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36,7 oC
3. Kontraksi uterus baik, TFU 3 jari di bawah pusat
4. Kandung kemih kosong
5. Ibu sudah makan dan minum dan minum obat
6. BBL : 3200 gram, PBL : 46 cm, bayi sudah di beri salep mata, injeksi vit.k, dan
Hepatitis B.
7. Perdarahan dalam batas normal 80 cc
8. Pendokumentasian telah di lakukan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
FISIOLOGI (INC) PADA NYS GIIPIA0,UMUR KEHAMILAN 39
MINGGU,KALA I FASE AKTIF DIRUANG BERSALIN
PUSKESMAS POASIA
KOTA KENDARI

Tgl.Masuk : 19-01-2017 Pukul 05.45 WITA


Tgl.Pengkajian :19-01-2017 Pukul 15.00 WITA
Nama Pengkaji: N U R A N I
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. S / Tn. J
Umur : 32 tahun / 38 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Karyawan swasta / Karyawan swasta
Alamat : Jl.Ruruhi Kel.Anggoeya

SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan hamil kedua dan tidak pernah keguguran.
- Ibu mengatakan HPHT 13-04-2016
- Ibu mengatakan hamil 9 bulan
- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang.
- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir campur darah.
OBJEKTIF
- keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda- tanda vital :
TD: 110/80 mmHg N : 82x / menit
P : 20x / menit S : 36,7C
- TP : 29-10-2017
- Muka tidak pucat
- SKlera tidak ikterus
- Konjungtiva merah muda
- Tida adaa oedema pada muka dan ekstermitas
- Tonus otot kendor
- Tampak linea nigra dan strie albican
- Pemeriksaan leopold
Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xipoideus ( 36 cm )
Leopold II: Punggung kanan
Leopold III:Presentasi kepala
Leopold IV:Kepala sudah masuk PAP ( 2/5 )
TBJ menurut MC donal (36-13)x155 = 3.565 gram
Kontraksi uterus 4x/10 menit lamanya 45 detik dan kuat
- DJJ 140x/menit terdengar pada kadran kanan dengan irama teratur.
- Tampk pegerakan janin.
- Pemeriksaan dalam (VT 1 ) tanggal 12- 01- 2017 pukul 15.00 wita
o Dinding vagina : Elastis
o Portio : Lunak
o Pembukaan : 4 cm
o Ketuban : Utuh
o Presentase : Kepala
o Posisi : UUK kiri depan
o Molase : Tidak ada
o Penurunan kepala : Hodge I
o Kesan panggul : Normal
o Pengeluaran lendir bercampur darah

ANALISA (A)
GII PIA0, umur kehamilan 39 minggu, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan
janin baik dengan masalah nyeri perut tembus belakang.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 12-01-2017 Pukul : 15.00 Wita
1. memberi tahu ibu hasil pemeriksaan
2. Membuat infont consent dalam setiap tindakan yang di lakukan
Hasil : ibu sudah menandatangani infont consent
3. Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai dan tidak menghadirkan orang
lain tanpa sepengetahuan ibu.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 20 x /menit
5. Memberi informasi tentang fisiologi nyeri yang di rasakan denga menjelskan
bahwa nyeri yang di rasakan adalah haal yang normal atau alamiah.
Hasil :Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan.
6. Mengobservasi kemajuan persalinan termasuk DJJ dan HIS
Jam Frekuens Durasi Kekuata Nadi DJJ Keterangan
i n (x/mnt (x/mnt
(x/10 ) )
mnt)
15.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.10
15.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
15.40
16.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 140
16.10
16.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 138
16.40
17.00- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135
17.10
17.30- 1,1,1,1 45,45,45,45 K 80 135 Ketuban pecah
17.40 spontan,pembukaan 7
cm,Kep hodge III
18.00- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135
18.10 55
18.30- 1,1,1,1,1 55,55,55,55, K 80 135 Pembukaan10
18.40 55 cm,kep.hodge
IV,Ketuban(-),Moulase
(-)

7. Mengupayakan tindaka yang dapat mengurangi respon nyeri karena kontraksi


dengan menghadirkan pendampig dari ibu ( suami atau keluarga)untuk
mengusap atau memijat punggung ibu.
8. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
9. Menganjurka ibu untuk BAK setiap 2 jam
Hasil : Ibu tidak ingin BAK
10. Menjelaskan pada ibu tentag petingnya asupan makanan dan minuman
nasi,ikan telur dan sayur.
Hasil : Ibu mau makan sedikit-sedikit saat tidak ada HIS
11. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar yaitu saat kontraksi kedua tangan
menarik kedua paha,kepala di angkat dagu di rapatkan kearah dada melihat
perut,mengedan seperti mau BAB,bila tidak ada kontraksi ibu istirahat,makan
dan minum.
Hasil : Ibu dapat mengikuti anjuran bidan
Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian jika basah
13. Memberi dorongan spiritual pada ibu degan menganjurka ibu untuk berdoa
sesuai keyakinannya.
14. Mempersiapkan alat dan bahan pertolongan persalinan
g) Steril
- 2 buah klem kocher - 1 buah pengikat tali pusat
- 1 buah kocher - 2 pasang handscoen
- 1 buah gunting tali pusat - Kasa steril secukupnya
- 1 buah gunting episiotomi - Kapas DTT secukupnya
- 1 buah kateter - Duk
h) Non steril
- Tensi - Tempat plasenta
- Stetoskop - tempat sampah basah
- Termometer - tempat sampah kering
- Nirbeken - tempat sampah medis
- Timbangan bayi - tempat pakaian kotor ibu
- Larutan clorin 0,5 % - dopler/lnek
- Larutan DTT - lampu sorot
i) Alat pelindung diri :Topi,Masker,Kacamata,Celemek,Sepatu boot.

j) Hecting set steril


- 1 pasang handscoen - jarum
- 1 buah nald foeder - benang catgut
- 1 buah gunting benang - tampon secukupnya
- 1 buah pincet anatomi - kasa steril secukupnya
k) Persiapan obat-obatan
- 1 buah spoit 3 cc - salep mata
- 1 buah spoit 1 cc - vitamin k
- 1 ampul oxytocin - hepatitis b
l) Persiapan resusitasi
- Meja datar dan keras - sungkup
- 2 buah kain - stetoskop
- 1 pasang handscoen - lampu sorot 60 watt
Hasil : Alat persalian sudah tersedian sesuai asuhan persalinan normal.

15. Melakukan dokumentasi hasil asuhan dengan partograf


Hasil : semua asuhan sudah di dokumentasikan.
KALA II ( PENGELUARA )
Tanggal 12-01-2017 pukul 16.30 WITA

SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan ingin BAB dan meneran
- sakitnya semakin kuat dan lebih sering .
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120/70 mmHg N : 80x / menit
- P : 20x / menit S : 36,5C
- DJJ : 142 x/menit
4. Adanya tekanan pada anus
5. Perineum menonjol
6. Vulva dan sfingter ani membuka
7. Pemeriksaan dalam (VT 2 ) tanggal 12-01-2017 pukul 18.30 wita
- Dinding vagina : Elastis
- Portio : Tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : Negatif
- Presentase : Kepala
- Posisi : UUK kiri depan
- Molase : Tidak ada
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Tidak ada penumbungan talipusat
- Kesan panggul : Normal
- Pengeluaran lendir bercampur darah meningkat
8. Kontraki uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 55 detik.
ANALISA (A)
Kala II (Kala pengeluaran)

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 19-01-2017 Pukul 18.30 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II (doran, teknus,
perjol, vulka)
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Hasil : Alat,bahan dan obat-obatan sudah siap di gunakan.
3. Menyiapkan diri untuk menolong (pakai celemek)
4. Mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil :Pembukaan 10 cm,penurunan kepala, hodge IV tidak
ada penumbugan tali pusat,pengeluaran lendir campur darah
meingkat.
9. Mendekomentasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
Hasil : DJJ 135x/ menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi
setangah duduk
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu
untuk istrahat diantara kontraksi (beri minum)
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok atau mengambil
posisi yang nyaman, jika ibu merasa belum ada dorongan
untuk meneran.
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu
17. Membuka tutup bak partus dan perhatikan kelengkapan
alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala sehingga tidak terjadi defleksi terlalu
cepat.
20. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah bayi setelah
kepala lahir
21. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir.
Hasil : tidak ada liitan tali pusat
22. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar.
23. Melahirkan kepala secara biparietal
24. Melahirkan bayi dengan sanggah susur

25. Melakukan penilaian pada bayi


Hasil : Tanggal 1-01-2017 pukul 18.30 Wita bayi lahir spontan
LBK,langsung menangis,warna kulit kemerahan,gerak
aktif,nafas tidak megap-megap nilai apgar score 9/10 JK: laki-
laki
26. Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal
27. Memberitahu ibu akan di suntik
28. Menyuntikkan oksitosin secara IM
29. Menjepit tali pusat dengan klem
30. Memotong tali pusat dengan mengikat
31. Mengganti handuk denga kain bersih dan kering
32. Memberikan bayi pada ibu untuk IMD
Hasil : bayi telah di beikan pada ibu untuk IMD
33. Menyelimuti bayi denga kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi

KALA III ( KALA URI )


Tanggal 12-01-2017 pukul 19.30 Wita

SUBJEKTIF ( S )
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

OBJEKTIF ( O )
- Tanda pelepasan plasenta : Uterus berbentuk globuler,tali pusat
memanjang,adanya semburan darah tiba-tiba.
- TFU 1 jari bawah pusat

ANALISIS ( A )
KALA III ( KALA URI )

PENATALAKSANAAN ( P )
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.30 WITA
1. Menilai tanda pelepasan plasenta yaitu uterus berkontraksi berbentuk
globuler,talipusat memanjang,ada semburan darah tiba-tiba.
8. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
9. Melahirkan plasenta secara PTT dengan tangan kanan menegangkan tali
pusat dan tangan kiri melakukan dorso cranial
10. Memilin plasenta searah jarum jam saat bagian besar plasenta tampak
didepan vulva
Hasil :Tanggal 12-01-2017 pukul 19.35 Wita lahir plasenta secara spontan.
11. Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : TFU 3 jari bawah pusat,kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
12. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil ; Plasenta lahir lengkap
13. Memeriksa laserasi
Hasil : Laserasi derajat II hecting L/D :

KALA IV
Tanggal 12-01-2017 pukul: 19.45 Wita

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih merasa lelah, mules pada perut dan nyeri pada jalan lahir.

OBJEKTIF (O)
Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, ruptur perineum derajat II,
pendarahan 80 cc

ANALISIS (A)
KALA IV ( KALA PENGAWASAN )

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal: 12-01-2017 pukul: 19.45 WITA
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase fundus uteri
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, kandung kemih, dan darah yang keluar
Tekana
n Suh Tinggi
Jam Nadi Kontraks Kandung Perdaraha
Waktu Darah u fundus
ke (x/mnt) o
i uterus kemih n
(mmHg c uteri
)
3
19.45 110/70 78 36,7 Baik Kosong 50
jrbwhpst
3
20.00 110/70 78 Baik Kosong 10
jrbwhpst
1
3
2015 110/70 80 Baik Kosong 5
jrbwhpst
3
20.30 110/70 80 Baik Kosong 0
jrbwhpst
3
21.00 110/70 80 36,5 Baik Kosong 5
jrbwhpst
2
3
21.30 110/70 80 Baik Kosong 10
jrbwhpst

3. Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum pada ibu


Hasil : Ibu sudah makan dan minum.
4. Memberikan obat-obatan Metylergometrin,amoxicilin,Asam mefenamat
Hasil : Ibu sudah mium obat.
5. Melakukan penimbangan dan pengukuran pada bayi
Hasil : BBL : 3200 gram,PBL : 46 cm,
6. Memberikan imunisasi VIT.K,HBO dan salep mata.
Hasil : VIT.K,HBO dan salep mata Sudah di berikan
7. Melakukan dokumentasi dan pengisian partograf
Hasil : Pendokumentasian telah di lakukan
OLEH
RIDA ARISTA MUSFIARI
P00312016090

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMPREHENSIF


POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI DIV
2017

Anda mungkin juga menyukai