DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal
yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

Diagnosa Keperawatan
No
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
Tujuan Dan Criteria Hasil
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
 - Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan jaw thrust bila perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
sianosis dan dyspneu (mampu Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
mengeluarkan sputum, mampu jalan nafas buatan
bernafas dengan mudah, tidak ada Pasang mayo bila perlu
pursed lips) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Menunjukkan jalan nafas yang paten
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
(klien tidak merasa tercekik, irama
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan
abnormal) Lakukan suction pada mayo
Tanda Tanda vital dalam rentang Berikan bronkodilator bila perlu
normal (tekanan darah, nadi, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
pernafasan) Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
 - Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Perusakan/pelemahan bandingkan
muskulo-skeletal
- Obesitas Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan
Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler Monitor suara paru
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan Monitor pola pernapasan abnormal
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : Airway patency Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Vital sign Status
adekuat Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Kriteria Hasil : thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan suara nafas yang bersih, tidak ada Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
inspirasi/ekspirasi sianosis dan dyspneu (mampu nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara mengeluarkan sputum, mampu Pasang mayo bila perlu
 per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal), Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 - Posisi tubuh Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri
- Kecemasan Monitor suara paru
- Disfungsi Neuromuskuler
Monitor pola pernapasan abnormal
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status : ventilation Airway Management
kekurangan dalam oksigenasi dan Vital Sign Status
atau pengeluaran karbondioksida Kriteria Hasil : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
di dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan peningkatan thrust bila perlu
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Memelihara kebersihan paru paru dan
Gangguan penglihatan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
bebas dari tanda tanda distress
Penurunan CO2 nafas buatan
pernafasan
Takikardi Mendemonstrasikan batuk efektif dan Pasang mayo bila perlu
Hiperkapnia suara nafas yang bersih, tidak ada Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keletihan sianosis dan dyspneu (mampu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
somnolen mengeluarkan sputum, mampu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak ada tambahan
Hypoxia pursed lips)
Lakukan suction pada mayo
kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang normal
Berika bronkodilator bial perlu
 Dyspnoe Barikan pelembab udara
nasal faring Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
AGD Normal keseimbangan.
sianosis Monitor respirasi dan status O2
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
Respiratory Monitoring
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
frekuensi dan kedalaman nafas
respirasi
abnormal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Faktor faktor yang berhubungan : supraclavicular dan intercostal
ketidakseimbangan perfusi
Monitor suara nafas, seperti dengkur
ventilasi
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
perubahan membran kapiler-
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
alveolar
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,

Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk Vital Sign
mengatur pada tekanan terendah
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage
Respiratory Status : Ventilatory
Kriteria Hasil :
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
dukungan ventilasi mekanik saat Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
menjelang dan memperpanjang
proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri dari
batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant
dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah dari
batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung dari
batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
Monitro adanya penurunan dan peningkatan
tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara
nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60
menit sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi
sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 c.tidak nyaman untuk bernafas keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan tidak
berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial

Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
sekret gastrointestinal , Swallowing Status kemampuan menelan
 oropharingeal, benda-benda Kriteria Hasil : Monitor status paru
padat, atau cairan kedalam Klien dapat bernafas dengan mudah, Pelihara jalan nafas
tracheobronkhial tidak irama, frekuensi pernafasan Lakukan suction jika diperlukan
normal Cek nasogastrik sebelum makan
Faktor-faktor Resiko : Pasien mampu menelan, mengunyah Hindari makan kalau residu masih banyak
- peningkatan tekanan dalam tanpa terjadi aspirasi, dan Potong makanan kecil kecil
lambung mampumelakukan oral hygiene Haluskan obat sebelumpemberian
- selang makanan Jalan nafas paten, mudah bernafas, Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- situasi yang menghambat tidak merasa tercekik dan tidak ada
- elevasi tubuh bagian atas suara nafas abnormal
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam rentang normal
rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman
kenaikan suhu tubuh diatas
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi Monitor WBC, Hb, dan Hct
(kejang) Monitor intake dan output
kulit kemerahan Berikan anti piretik
pertambahan RR Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
takikardi demam
saat disentuh tangan terasa Selimuti pasien
hangat Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Faktor faktor yang berhubungan : Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- penyakit/ trauma Tingkatkan sirkulasi udara
- peningkatan metabolisme Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- aktivitas yang berlebih menggigil
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
- kemampuan untuk
berkeringat
Temperature regulation
- terpapar dilingkungan panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- dehidrasi
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- pakaian yang tidak tepat
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR, usia Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
kehamilan kurang, paparan Adherence Behavior Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme
dasar
Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan
suhu
Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan
vasokonstriksi dan
vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau
aktivitas berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang
panas
10 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC :
dingin
Immune Status Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Infection status Monitor TD, nadi, dan RR
Risk control Monitor warna dan suhu kulit
Risk detection Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : neonate Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru

11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Adanya peningkatan berat badan
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
 - Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi
kebutuhan metabolik tubuh
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Nutritional Status : nutrient Intake antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
Weight control dan penurunan BB
Kriteria Hasil : Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis

Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah
kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan
BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan

13 Resiko defisit volume cairan b/d
intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NOC: Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang
Nutritional Status : Food and Fluid akurat
Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Kriteria Hasil : jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
HT normal intake kalori harian
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Lakukan terapi IV
batas normal Monitor status nutrisi
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral
yang berlebihan Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 - Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
14 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
NOC: NIC :
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang
Intake akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Mempertahankan urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
HT normal cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor vital sign
batas normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, intake kalori harian
Elastisitas turgor kulit baik, membran Kolaborasi pemberian cairan IV
mukosa lembab, tidak ada rasa haus Monitor status nutrisi
yang berlebihan Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 - Kegagalan mekanisme
pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan
:
NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
 - Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC :
penurunan system imun, aspek Immune Status
kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko Kriteria Hasil :
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control
Risk control
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
 - Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Risk control Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Mendeskripsikan proses penularan meninggalkan pasien
 untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
 infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kurang pengetahuan dan
Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
hospitalisasi Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
Definisi : Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Perasaan gelisah yang tak jelas mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dirasakan selama prosedur
dari ketidaknyamanan atau Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ketakutan yang disertai respon dan menunjukkan tehnik untuk
mengurangi takut
autonom (sumner tidak spesifik mengontol cemas
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
atau tidak diketahui oleh individu); Vital sign dalam batas normal
tindakan prognosis
perasaan keprihatinan disebabkan Postur tubuh, ekspresi wajah, Dorong keluarga untuk menemani anak
dari antisipasi terhadap bahaya. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
Sinyal ini merupakan peringatan menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
adanya ancaman yang akan kecemasan
datang dan memungkinkan Identifikasi tingkat kecemasan
individu untuk mengambil langkah Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
untuk menyetujui terhadap kecemasan
tindakan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Ditandai dengan Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Gelisah Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
19 Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
NOC :
Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Circulation Status
Vital Sign Status
Fluid Management
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk
 CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah
dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat
respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan

20 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
 menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
hipoksemia jaringan, asidosis dan Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau
emboli Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah di
luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak
ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
yang ditandai dengan : Monitor adanya paretese
Tekanan systole dandiastole dalam Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
rentang yang diharapkan jika ada lsi atau laserasi
Tidak ada ortostatikhipertensi Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Tidak ada tanda tanda peningkatan Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 Monitor kemampuan BAB
mmHg) Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
b. mendemonstrasikan kemampuan Diskusikan menganai penyebab perubahan
kognitif yang ditandai dengan: sensasi
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
- Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki

Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
 - Retraksi dada
- Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena
dan atau aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan
: dan penguatan
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
(ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
 Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit
b/d keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil :
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
dipertahankan kering
Melaporkan adanya gangguan sensasi Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
atau nyeri pada daerah kulit yang dua jam sekali
mengalami gangguan Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Menunjukkan pemahaman dalam
derah yang tertekan
proses perbaikan kulit dan mencegah
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadinya sedera berulang
Monitor status nutrisi pasien
Mampumelindungi kulit dan
Memandikan pasien dengan sabun dan air
mempertahankan kelembaban kulit dan
hangat
 - Hipertermia atau hipotermia perawatan alami
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
penurunan imunitas Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
 Menunjukkan pemahaman dalam jam sekali
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera Monitor kulit akan adanya kemerahan
berulang
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Mampu melindungi kulit dan
yang tertekan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

26 Nyeri NOC : NIC :

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
o Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
o Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
o Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
o Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

27 Perfusi jaringan serebral tidak
efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
(efek samping)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :
kerusakan neuromuskuler Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
Definisi : Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
Keterbatasan dalam kebebasan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
untuk pergerakan fisik tertentu rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Kriteria Hasil :
pada bagian tubuh atau satu Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
atau lebih ekstremitas Mengerti tujuan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap cedera
mobilitas Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
Batasan karakteristik : Memverbalisasikan perasaan dalam tentang teknik ambulasi
Postur tubuh yang tidak meningkatkan kekuatan dan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
stabil selama melakukan kemampuan berpindah Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
kegiatan rutin harian Memperagakan penggunaan alat Bantu secara mandiri sesuai kemampuan
Keterbatasan kemampuan untuk mobilisasi (walker)
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
untuk melakukan
keterampilan motorik kasar bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Keterbatasan kemampuan Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
untuk melakukan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
keterampilan motorik halus dan berikan bantuan jika diperlukan
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-
sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan
kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang berhubungan :

Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
 Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Faal Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Falls occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Safety Behavior : Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
adanya reflek muntah Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

Definisi : Risiko masuknya secret
secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung
Selang makanan
Kriteria Hasil : kemampuan menelan
Pasien mampumenelan tanpa terjadi Monitor status paru
aspirasi Pelihara jalan nafas
Jalan nafas paten dan suara nafas Lakukan suction jika diperlukan
bersih Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Situasi yang menghambat

Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat
kesadaran

Adanya tracheostomy atau

selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi
spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah,

 mulut, leher
Batuk, gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
31 Resiko Injury b/d immobilisasi,
penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara
perpindahan
- Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif,
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 afektif, dan faktor psikomotor Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
- Fisik (contoh : rancangan atau pengunjung adanya perubahan status
struktur dan arahan kesehatan dan penyebab penyakit.
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan
tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
 kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :
b/d prematuritas Breastfeeding Estabilshment : infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat
untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10
kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa
haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong
payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Electrolyte and Acid base Balance Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
Kriteria Hasil : warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- feses
tiga hari Evaluasi intake makanan yang masuk
Menjaga daerah sekitar rectal dari Identifikasi factor penyebab dari diare
iritasi Monitor tanda dan gejala diare
Tidak mengalami diare Observasi turgor kulit secara rutin
Menjelaskan penyebab diare dan Ukur diare/keluaran BAB
rasional tendakan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
Mempertahankan turgor kulit Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi
Kriteria Hasil :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

35 Gangguan pola defeksi : diare
b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
36 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC:
anus yang tidak komplit
pasien
NOC: NIC :
Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
Hydration gastrointestinal
Electrolyte and Acid base Balance Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
Kriteria Hasil : warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare
Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare
iritasi Observasi turgor kulit secara rutin
Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB
Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
Mempertahankan turgor kulit tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
Bowel elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
Hydration Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
Kriteria Hasil : Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
Mempertahankan bentuk feses lunak peningkatan bising usus
setiap 1-3 hari Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Bebas dari ketidaknyamanan dan Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
konstipasi terhadap pasien
Mengidentifikasi indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi
mencegah konstipasi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
NIC :
Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil : Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
BAB teratur, mulai dari setiap hari tindakan
sampai 3-5 hari Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
Defekasi lunak, feses berbentuk pasien/keluarga
Penurunan insiden inkontinensia usus Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan
pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan
BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah
 lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu
jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab
dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas
jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap
15 menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air
IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah

e. perubahan tingkah laku, mengantuk

f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik

a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,

hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada setiap

gangguan ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter

e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH

urine.
41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia Adanya letargi
berkelanjutan Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik
untuk informasi lebih lanjut.