Anda di halaman 1dari 4

PROSEDUR DAFTAR ULANG/VERIFIKASI KOLEKTIF

Bagi calon peserta program UTUL (yang masih sekolah), proses verifikasi dapat
dilakukan secara kolektif/diwakili oleh pihak sekolah agar siswa tidak perlu
meninggalkan kegiatan belajarnya di sekolah.

Persyaratan verifikasi kolektif adalah sebagai berikut:

1. Petugas yang mewakili harus guru dari sekolah calon peserta yang akan
diwakili.
2. Calon peserta yang diwakili harus berasal dari SMA/SMK/MA yang
bersangkutan, bukan siswa titipan dari sekolah lain.
3. Calon peserta yang diwakili harus masih duduk di kelas III/kelas terakhir dari
SMA/SMK/MA yang bersangkutan, bukan alumni/lulusan.
4. Petugas mendapat Surat Tugas dari Kepala Sekolah yang bersangkutan
(contoh terlampir).
5. Petugas mendapat Surat Kuasa dari para siswa yang diwakili (contoh
terlampir). Surat Kuasa dapat dibuat secara kolektif dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan masing-masing siswa yang memberi kuasa.
6. Petugas menandatangani Surat Pernyataan bermeterai yang diketahui
Kepala Sekolah (contoh terlampir).
7. Petugas menunjukkan KTP/tanda pengenal yang berfoto dan menyerahkan
fotokopinya kepada Panitia UM UGM saat verifikasi.
8. Petugas dan Pihak Sekolah harus bertanggung jawab atas kebenaran seluruh
data siswa yang tertera pada Kartu Peserta, kebenaran foto, cap jempol,
tandatangan, dan tulisan tangan pernyataan siswa pada Album Panitia.
9. Petugas dan Pihak Sekolah tidak mengadakan perjanjian apapun yang
mengatasnamakan UGM dengan calon peserta yang diwakili.

Prosedur verifikasi kolektif adalah sebagai berikut:

1. Sebelum datang ke tempat verifikasi, Kartu Peserta dan Album Panitia


harus sudah ditempeli foto dan ditandatangani oleh siswa yang
bersangkutan sementara Album Panitia harus sudah dibubuhi cap
jempol kiri dan tulisan tangan pernyataan oleh siswa yang bersangkutan
di hadapan guru tersebut.
2. Guru yang mendapat tugas dari Kepala Sekolah datang untuk mewakili
verifikasi siswa pada 18-25 Maret 2009 bertempat di kota pelaksana ujian
yang dipilih siswa saat mendaftar.
3. Guru tersebut menyerahkan berkas-berkas:
Fotokopi KTP/kartu tanda pengenal lainnya (dan menunjukkan tanda
pengenal asli),
Surat Tugas dari Kepala Sekolah,
Surat Kuasa dari siswa,
Surat Pernyataan yang telah ditandatangani, dan
Berkas kelengkapan daftar ulang siswanya yang diwakili.
4. Jika semua berkas persyaratan telah diserahkan kepada Panitia secara
lengkap, Panitia akan mengesahkan Kartu Peserta dan Album Panitia.
Contoh Surat Tugas dari Kepala Sekolah untuk guru yang mewakili verifikasi:

<KOP SURAT SMA/SMK/MA>

SURAT TUGAS

Nomor: .................................

Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi kolektif peserta UM UGM 2009,


dengan ini Saya:

Nama : ..................................................................................

NIP : ..................................................................................

Jabatan : Kepala SMA/SMK/MA ..............................................

Alamat : ..................................................................................

menugaskan:

Nama : .................................................................................

NIP : ..................................................................................

Jabatan : Guru.........................................................................

untuk mewakili verifikasi siswa kami sejumlah:

Kelompok Jumlah (orang)


IPA
IPS
IPC

Demikian surat tugas ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.., . 2009

Kepala Sekolah

(..)
Contoh Surat Kuasa dari siswa untuk guru yang mewakili:

SURAT KUASA

Kami yang bertandatangan di dalam daftar bawah ini memberikan kuasa kepada:

Nama lengkap : ...............................................................

NIP : ..................................................................................

Jabatan : Guru .......................................................

SMA/SMK/MA : ................................................................

untuk mewakili kami dalam verifikasi UTUL UM UGM 2009.

Daftar pemberi kuasa:

Nama pemberi kuasa Nomor


No. Tanda tangan
(sesuai nama di Kartu Peserta) Peserta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Dst.
Contoh Surat Pernyataan petugas wakil verifikasi:

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap
: ..........................................................................................
.

NIP : ..........................................................................................
.

Tempat dan tgl. lahir


: ............................., ............................................................

Guru dari sekolah


: ...........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
.

.......................................................tlp...............................
.

Nomor Tlp/HP
: ..........................................................................................
.

dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai wakil dari pihak sekolah untuk
verifikasi pendaftaran calon peserta UTUL UM UGM 2009 bertanggung jawab
atas kebenaran data siswa kami. Jika ada suatu ketidakbenaran dalam data
tersebut, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

.............................., .............................................2009

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala Sekolah

Meterai
Rp. 6000

(........................................................)
(...........................................................)
Nama lengkap dan stempel sekolah