PROSEDUR KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM SULTAN AGUNG
1/3
Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Standar Prosedur Direktur Utama RSI Sultan Agung
Operasional

Dr. H. Masyhudi AM, M.Kes

Pengertian 1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical
privilege)

2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter
gigi spesialis di rumah sakit.

3. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata

kelola klinis(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.

4. Kewenangan klinis (clinical privelege) adalah hak khusus seorang

staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasa klinis (clinical appointment).

5. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur

rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.

6. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang

telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

7. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis disiplin

ilmu yang sesuai dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik
untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

8. Buku putih (White paper) adalah dokumentasi tertulis mengenai

berbagai hal menyangkut kewenangan klinis tertentu.

Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan proses kredensial staf medis di RSI Sultan
Agung.
 PROSEDUR KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM SULTAN AGUNG
2/3
Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

Kebijakan 1. Setiap dokter baru yang akan menjalankan tugas profesinya harus
melewati proses kredensial.

2. Bagi dokter yang telah bertugas menjalankan profesinya sebelum

ketentuan ini berlaku maka perlu dilakukan proses kredensial
sesuai Permenkes Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011.

3. Untuk tahap awal akan dilakukan pemutihan (pemberian clinical

privilege terhadap semua dokter yang sudah ada di RS. Islam
Sultan Agung).

4. Clinical Privilege yang diberikan meliputi core privilege dan non

core privilege yang akan diseleksi lebih lanjut sesuai white paper
nya.

5. Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis

(clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh
direktur rumah sakit.

6. Surat penugasan klinis (clinical appointment) memiliki masa

berlaku selama 3 (tiga) tahun.

Prosedur 1. Komite Medik menugaskan Sub Komite Kredensial untuk

melaksanakan kredensialing

2. Subkomite kredensial membuat surat undangan kepada dokter

umum atau spesialis baru, untuk pelaksanaan kredensial
berdasarkan surat rekomendasi penerimaan dokter dari direktur
dilampiri formulir daftar rincian kewenangan klinis dokter yang
akan diajukan.

3. Sub Komite Kredensial membuat surat undangan kepada Ketua

SMF terkait, dan Mitra Bestari untuk melaksanakan kredensial .
Mitra bestri sedikitnya 3 staf medis dan berjumlah ganjil.

4. Sub Komite Kredensial bersama dengan Ketua SMF dan Mitra

Bestari melaksanakan kredensial dengan menghadirkan dokter
umum atau spesialis beserta daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi oleh dokter yang akan dikredensial sesuai dengan kode
dokter pemohon:
a) Kode 1: Kompeten sepenuhnya
b) Kode 2: Memerlukan supervisi
c) Kode 3: Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar
kompetensi
d) Kode 4: Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas
tidak tersedia
 PROSEDUR KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS ISLAM SULTAN AGUNG
1/3
Jl. Raya Kaligawe KM. 4
Semarang

5. Ketua SMF dan mitra bestari akan melakukan kajian terhadap

formulir daftar rincian kewenangan klinis dan mengisikan pada
bagian 1 pada kolom rekomendasi sesuai kode untuk mitra
bestari:
a) Kode 1: Disetujui berwenang penuh
b) Kode 2: Disetujui di bawah supervisi
c) Kode 3: Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
d) Kode 4: Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
Dengan memperhatikan pengisian kode rekomendasi pada bagian
I yang diisi oleh mitra bestari, selanjutnya diambil keputusan dari
pengisian tersebut kode sama yang terbanyak, setelah itu mitra
bestari mengisi pada bagian II: Rekomendasi Mitra Bestari
dengan melingkari: permohonan clinical privilege disetujui,
disetujui dengan catatan ataukah tidak disetujui.

6. Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan

kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah diisi, selanjutnya Komite Medik/Sb Komite Kredensial
mengisi pada bagin III: dengan melingkari: disetujui, disetujui
dengan catatan ataukah tidak disetujui mempertimbangkan hasil
rekomendasi dari mitra bestari

7. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi

elemen:
a) Kompetensi:
1. Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis
sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga
pemerintah yang berwenang untuk itu.
2. Kognitif
3. Afektif
4. Psikomotor
b) Kompetensi fisik
c) Kompetensi mental/prilaku
d) Perilaku etis

8. Bilamana diperlukan Sub Komite Kredensial dapat meminta

White Paper untuk kewenangan tertentu.

9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi

dan cakupan praktik
 10. Hasil pengkajian oleh subkomite kredensial diajukan ke Komite
Medik

11. Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf

medis yang bersangkutan kepada direktur

12. Bagian SDI melakukan pemeriksaan keabsahan berkas ijasah

(primary source verification) dokter yang bersangkutan

13. Direktur menerbitkan clinical appointment bagi staf medis yang

bersangkutan.

Tujuan 1. Pelayanan Medik

2. Komite Medik
3. SDI