FORMULIR 2

Alat Bantu Pengendalian Aktualisasi Coach

Kontribusi Penguatan
Nilai-Nilai Paraf
No Kegiatan Output/Hasil kegiatan Terhadap Visi dan Nilai-Nilai
Dasar Coach
Misi Organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Melakukan Pelayanan Pasien yang akan dilayani pada Akuntabilitas Dengan melakukan Dalam
Medik Umum Rawat Jalan pelayanan medik umum rawat Etika Publik pelayanan medik melaksanakan
1. Menerima pasien jalan tingkat pertama. Nasionalisme umum pasien rawat Pelayanan Medik
dengan sapaan dan Dalam melakukan pelayanan Komitmen Mutu jalan yang Umum Rawat
perkenalan, lalu pasien rawat jalan, dokter harus Anti Korupsi profesional, maka Jalan dengan
mempersilahkan pasien bertanggung jawab secara diharapkan mampu profesional, maka
duduk profesional atas tindakan yang mendorong dapat
2. Melakukan pengukuran dilakukan. Kemudian memanggil pencapaian Visi memperkuat
tanda-tanda vital dibantu pasien sesuai dengan nomor urut Dinas Kesehatan Nilai Organisasi
perawat (tekanan darah, tanpa membeda-bedakan, maka Kota Ambon yakni : Dinas Kesehatan
laju nadi dan laju penerimaan pasien akan saya Terwujudnya Kota Ambon
pernapasan) lakukan secara transparan serta Ambon Sehat yaitu :
3. Melakukan Anamnesa menjunjung tinggi nilai keadilan. dalam Tata Profesionalisme
4. Melakukan Pemeriksaan Saya akan menyambut pasien Kehidupan Yang
fisik dengan 3S (senyum, sapa, salam), Harmonis, Mandiri
5. Membuat pengantar
sehingga saya memberikan dan Lestari
pemeriksaan penunjang
layanan kepada publik secara Berbasis
(bila diperlukan)
6. Menegakkan diagnosa santun. Saya akan memastikan Masyarakat yang
7. Membuat Catatan rekam medis yang saya terima dari Partisipasi,
 Rekam Medik Pasien ruang pendaftaran sesuai dengan dengan Misi :
8. Memberikan edukasi identitas pasien yang sebenarnya Meningkatkan
dan resep obat sehingga pelayanan yang saya Mutu Layanan
9. Memberikan salam dan berikan dapat efektif dan efisien. Publik bagi
semangat demi Setiap pasien yang akan saya Kesehatan
kesembuhan pasien periksa terlebih dahulu diukur Masyarakat.
tanda-tanda vitalnya untuk
memastikan saya mendapatkan
data lengkap pasien, sehingga
pasien merasa puas dengan
pelayanan yang diberikan. Saya
akan melakukan anamnesa dengan
menunjukkan rasa peduli terhadap
kondisi pasien, juga melakukan
pemeriksaan fisik, dan penunjang
sehingga dapat menegakkan
diagnosis dan memberikan
tatalaksana dengan menggunakan
pendekatan ilmiah. Menjelaskan
kepada pasien hasil pemeriksaan
secara jujur dan tidak
menyembunyikan hal apapun
kepada pasien.

2. Melakukan penyuluhan Dalam melaksanakan kegiatan Akuntabilitas Dengan melakukan Dalam

PROLANIS (Program penyuluhan PROLANIS saya akan Nasionalisme penyuluhan melaksanakan
Pengelolaan Penyakit melakukannya dengan sebaik- Etika Publik PROLANIS kepada penyuluhan
 Kronis) kepada pasien baiknya bertanggung jawab dan Komitmen Mutu Pasien dengan PROLANIS
dengan diabetes mellitus transparan dalam memberikan Anti Korupsi Diabetes Mellitus kepada Pasien
1. Membuat janji dengan informasi yang benar sebagai yang berkualitas, Diabetes Melitus
pasien Diabetes Mellitus bentuk pemenuhan hak pasien maka diharapkan yang berkualitas,
2. Menyiapkan tempat dan dalam memperoleh informasi mampu mendorong maka dapat
alat yang memadai tentang penyakit pencapaian Visi memperkuat
3. Menyiapkan daftar hadir yang dideritanya dan cara Dinas Kesehatan Nilai Organisasi
peserta mengatasinya. Saya akan Kota Ambon yakni : Dinas Kesehatan
4. Menyapa dan
menyapa dan memperkenalkan diri Terwujudnya Kota Ambon
memperkenalkan diri
dengan ramah dan sopan. Saya Ambon Sehat yaitu :
kepada pasien
akan memberikan penyuluhan dalam Tata Profesionalis me
5. Melakukan penyuluhan
dengan cara komunikasi dua arah Kehidupan Yang
dengan menjelaskan
sehingga penyampaian akan Harmonis, Mandiri
kepada pasien tentang
menjadi efektif dan efisien. Saya dan Lestari
jumlah makanan yang
akan menghargai segala bentuk Berbasis
harus di konsumsi dengan
komunikasi yang terjadi antara Masyarakat yang
mengunakan alat peraga
6. Mengingatkan tentang pembicara dengan pendengar. Saya Partisipasi,
pentingnya kontrol teratur akan menunjukkan sikap peduli dengan Misi :
7. Mempersilahkan pasien selama memberikan penyuluhan, Memberdayakan
untuk mengajukan sehingga pendengar merasa puas Masyarakat dalam
pertanyaan dengan materi yang saya berikan. Pembangunan
8. Menutup dan Kesehatan.
mengucapkan salam

3. Kunjungan rumah (home Dalam menangani pasien dengan Komitmen Mutu Dengan melakukan Dalam
visite) pasien hipertensi penyakit kronis, dalam hal ini Nasionalisme Kunjungan ke melaksanakan
1. Melakukan konsultasi hipertensi, dibutuhkan komitmen Akuntabilitas Rumah (Home kunjungan rumah
dengan atasan (Kepala tinggi dari petugas kesehatan yang Etika publik visite) Pasien pasien hipertensi
Puskesmas) bersangkutan. Hal ini disebabkan Anti korupsi hipertensi dengan dengan
2. Mencari data pasien pentingnya pemantauan teratur kepedulian tinggi kepedulian tinggi
hipertensi terhadap pasien. Oleh sebab itu maka diharapkan maka dapat
3. Membuat janji dengan saya melakukan kunjungan rumah mampu memperkuat
pasien untuk berkunjung kepada pasien hipertensi yang meningkatkan Nilai Organisasi
kerumahnya serta tidak mampu pergi kontrol ke kualitas hidup Dinas Kesehatan
meminta kesediaan puskesmas, karena pasien tetap pasien hipertensi, Kota Ambon
anggota keluarga untuk berhak mendapatkan pelayanan dengan demikian yaitu :
mendampingi pasien kesehatan. Dibutuhkan akan mendorong Peningkatan
selama kunjungan. kepercayaan dari pasien dan pencapaian Visi Mutu Layanan
4. Menyapa dan
keluarga agar saya bisa masuk ke Dinas Kesehatan
memperkenalkan diri.
5. Melakukan pengukuran dalam rumah dan melakukan Kota Ambon yakni :
tekanan darah dan pemeriksaan. Saya akan Terwujudnya
pemeriksaan fisik. menunjukkan sikap santun dan Ambon Sehat
6. Memberikan penyuluhan peduli selama pemeriksaan agar dalam Tata
kepada pasien dan pasien dan keluarga merasa Kehidupan Yang
keluarga tentang penyakit diberikan layanan yang sepenuh Harmonis, Mandiri
hipertensi dan pentingnya hati. Saya tidak akan menerima dan Lestari
pengaturan pola makan, bayaran atas jasa yang telah saya Berbasis
konsumsi obat dan lakukan. Masyarakat yang
kontrol rutin. Partisipasi,
7. Tanya jawab dengan dengan Misi :
pasien dan anggota Meningkatkan
keluarga Mutu Layanan
 8. Memberikan semangat Publik bagi
kepada pasien Kesehatan
9. Berpamitan dan Masyarakat.
memberikan salam
kepada pasien dan
keluarga.

4. Pelayanan Posyandu Lansia Saya sebagai dokter menerima Akuntabilitas Dengan melakukan Dalam
1. Menerima arahan dari tanggung jawab dan konsisten Etika publik pelayanan Posyandu melaksanakan
pimpinan puskesmas terhadap tugas yang diberikan dari Nasionalisme Lansia yang Pelayanan
2. Melakukan koordinasi atasan (kepala puskesmas). Saya Komitmen mutu berkualitas, maka Posyandu Lansia
dengan kader Posyandu bekerja sama dengan bidan lansia Anti Korupsi diharapkan mampu yang berkualitas
lansia. dan kader posyandu dalam mendorong maka dapat
3. Menerima dan melihat pelaksanaan posyandu lansia. pencapaian Visi memperkuat
Kartu Menuju Sehat Sesuai dengan urutan saya Dinas Kesehatan Nilai Organisasi
Lansia melakukan penilaian tingkat Kota Ambon yakni : Dinas Kesehatan
4. Menilai tingkat kemandirian, anamnesa dan Terwujudnya Kota Ambon
kemandirian lansia pemeriksaan fisik lansia. Selama Ambon Sehat yaitu :
5. Melakukan anamnesa
6. Melakukan pemeriksaan anamnesa, saya akan dalam Tata Profesionalis
fisik (ukur tinggi badan, menggunakan bahasa yang santun Kehidupan Yang me
berat badan, dan tekanan dan jelas mengingat pasien yg Harmonis, Mandiri
darah) dihadapi adalah warga senior. Saya dan Lestari
7. Menegakkan diagnosa akan menggunakan pendekatan Berbasis
(bila ada keluhan). ilmiah sesuai keilmuan dalam Masyarakat yang
8. Memberikan edukasi mendiagnosa pasien. Saya tidak Partisipasi,
yang perlu dan sesuai akan menerima bayaran atas dengan Misi :
dengan kondisi lansia. pelayanan Posyandu yang saya Meningkatkan
 9. Memberikan resep obat lakukan. Mutu Layanan
(bila ada keluhan). Publik bagi
10. Memberi salam Kesehatan
Masyarakat.

5. Membuat Surat Keterangan Salah satu bentuk tanggung Akuntabilitas Dengan efisiensi Dengan membuat
Sehat jawab seorang dokter adalah Etika publik dalam Pembuatan Surat Keterangan
1. Menyiapkan status klien membuat surat keterangan sehat, Nasionalisme Surat Keterangan Sehat dengan
2. Menyapa dan yang isinya menyatakan apakah Komitmen mutu Sehat untuk efektif dan
memperkenalkan diri seseorang sehat/tidak secara Anti korupsi Melamar Pekerjaan efisien maka
3. Melakukan pemeriksaan jasmani guna keperluan tertentu. kepada masyarakat. dapat
fisik (tinggi badan, berat Terlebih dahulu saya menyiapkan maka diharapkan memperkuat
badan, katarak, form surat dan saya memanggil mampu mendorong Nilai Organisasi
konjungtiva) dengan ramah dan sopan dengan pencapaian Visi Dinas Kesehatan
4. Melakukan tes buta
sesuai nomor urut antrian. Saya Dinas Kesehatan Kota Ambon
warna
akan bekerja sama dengan Kota Ambon yakni : yaitu :
5. Menyiapkan surat
perawat untuk mengukur tinggi Terwujudnya Peningkatan
keterangan sehat
dan berat badan klien. Saya juga Ambon Sehat Mutu Layanan
berdasarkan hasil
akan mengukur tekanan darah, dalam Tata
pemeriksaan
6. Menandatangani surat melakukan pemeriksaan fisik dan Kehidupan Yang
keterangan sehat tes buta warna menggunakan Harmonis, Mandiri
7. Memberi salam kepada Ishihara chart. Semua hasil dan Lestari
klien pemeriksaan akan dilakukan Berbasis
dengan tepat dan akurat. Saya Masyarakat yang
akan mengisi form surat Partisipasi,
keterangan sehat dengan jujur dan dengan Misi :
sebenar-benarnya sesuai hasil Meningkatkan
 pemeriksaan. Saya tidak akan Penyelenggaraan
memungut bayaran lebih Manajemen
daripada yang telah ditentukan. Kesehatan.

6. Pembuatan alur pelayanan Dokter berkoordinasi dengan Akuntabilitas Dengan membuat Dalam membuat
Puskesmas pimpinan (kepala puskesmas) Etika publik alur pelayanan poli alur pelayanan
1. Berkoordinasi dengan secara santun terlebih dahulu Komitmen mutu umum yang poli umum yang
kepala puskesmas untuk menyusun alur pelayanan Nasionalisme berkualitas, maka baik maka dapat
tentang bagan alur poli umum. Membuat alur Anti Korupsi diharapkan memperkuat
pelayanan pelayanan poli umum, pelayanan Nilai Organisasi
2. Membuat alur pelayanan mencetaknya, dan memasangnya puskesmas akan Dinas Kesehatan
3. Membawa soft copy ke di dinding puskesmas. Dengan berjalan dengan Kota Ambon
percetakan adanya alur, maka diharapkan akan lebih baik sehingga yaitu:
4. Memasang banner alur dapat menciptakan lingkungan diharapkan mampu Peningkatan
pelayanan di tempat kerja yang nondiskriminatif dan mendorong Mutu Layanan
yang strategis pelayanan poli umum di pencapaian Visi
5. Melaporkan hasil
puskesmas akan berjalan dengan Dinas Kesehatan
kegiatan kepada kepala
efektif dan efisien. Setiap tenaga Kota Ambon yakni :
puskesmas
kesehatan yang terlibat dalam Terwujudnya
pelayanan akan bekerja dengan Ambon Sehat
lebih profesional. Pasien akan dalam Tata
mendapatkan haknya untuk Kehidupan Yang
ditangani dengan baik. Pembuatan Harmonis, Mandiri
banner alur menggunakan uang dan Lestari
pribadi. Berbasis
Masyarakat yang
 Partisipasi,
dengan Misi :
Meningkatkan
Penyelenggaraan
Manajemen
Kesehatan
7 Pemeriksaan Hepatitis B Pemeriksaan Hepatitis B Akuntabilitas Dengan melakukan Dalam
pada ibu hamil merupakan salah satu pemeriksaan Etika publik pemeriksaan melakukan
1. Menjelaskan mengenai rutin yang dilakukan pada ibu Nasionalisme Hepatitis B pada ibu pemeriksaan
pentingnya pemeriksaan hamil yang datang berkunjung di Komitmen mutu hamil dengan sesuai Hepatitis B pada
Hepatitis B pada ibu Puskesmas Benteng. Pemeriksaan Anti korupsi prosedur, maka ibu hamil dengan
hamil akan saya lakukan secara diharapkan dapat profesional, maka
2. Mengisi formulir inform profesional, jadi terlebih dahulu memberikan dapat
consent akan saya jelaskan mengenai kontribusi memperkuat
3. Mengambil darah pasien pemeriksaan Hepatitis B dengan pencapaian Visi Nilai Organisasi
4. Melakukan pemeriksaan Bahasa yang santun dan mudah Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Hepatitis B dengan alat dimengerti. Mendapatkan Kota Ambon yakni : Kota Ambon
tes cepat penjelasan sebelum tindakan Terwujudnya yaitu :
5. Membaca hasil tes cepat
6. Mencatat hasil merupakan hak pasien. Saya akan Ambon Sehat Profesionalisme
. melakukan prosedur pemeriksaan dalam Tata
pemeriksaan pada status
pasien dan buku register termasuk tindaklanjut sampel Kehidupan Yang
dibantu oleh perawat sesuai dengan SOP yang ada Harmonis, Mandiri
7. Menindaklanjuti sampel sehingga tidak terjadi kesalahan dan Lestari
apabila hasil positif hasil. Saya akan memberitahukan Berbasis
8. Menjelaskan hasil hasil dengan jujur kepada pasien. Masyarakat yang
pemeriksaan kepada Saya akan merahasiakan hasil Partisipasi,
pasien pemeriksaan pasien dari pihak dengan Misi :
yang tidak berkepentingan. Saya Meningkatkan
tidak akan memungut bayaran Mutu Layanan
dari pasien. Publik bagi
Kesehatan
Masyarakat.