Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Kejang merupakan salah satu keadaan yang merupakan suatu tanda bahaya yang
sering terjadi pada neonatus, karena kejang dapat menyebabkan hipoksia otak yang
berbahaya bagi kehidupan bayi sekaligus dapat menyebabkan terbentuknya sekuele yang
menetap dan berakibat buruk pada kehidupan bayi di masa depan. Selain itu, kejang dapat
merupakan suatu tanda atau gejala signifikan dari suatu masalah SSP pada neonatus.
Diagnosis dan intervensi dini sangat dibutuhkan bukan hanya karena kejang merupakan tanda
suatu penyakit serius yang tersembunyi, tapi juga dapat berpengaruh pada metode suportif
seperti alat bantu pernafasan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pemberian nutrisi.
Neonatus memiliki daya tahan terhadap kerusakan otak yang lebih baik, namun efek jangka
panjang berupa penurunan ambang kejang, gangguan belajar dan daya ingat tetap dapat
terjadi di masa depan.1
Sampai sekarang sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secara pasti terjadinya
suatu bangkitan kejang pada neonatus, sehingga insidensi dan prevalensi yang pasti sampai
sekarang belum dapat diketahui.
Gejala klinis yang terlihat pada kejang neonatus cukup berbeda dibandingkan kejang
yang terjadi pada bayi dengan umur lebih tua. Ini dikarenakan otak pada neonatus masih
merupakan otak imatur, sehingga lebih inkompeten dalam menyalurkan gelombang listrik
secara umum atau sebagian.2,3

Kejang neonatus
Page 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Neonatus adalah bayi baru lahir yang berusia di bawah 28 hari. Kejang (konvulsi)
merupakan gangguan fungsi otak paroksismal yang dapat nampak sebagai gangguan atau
kehilangan kesadaran, aktivitas motorik abnormal, kelainan perilaku, gangguan sensoris, atau
disfungsi otonom. Kejang pada neonatus adalah perubahan paroksismal fungsi neurologis
(tingkah laku dan atau fungsi motorik) akibat aktifitas yang terus menerus dari neuron diotak
dan terjadi dalam 28 hari pertama kehidupan pada bayi cukup bulan atau sampai usia
konsepsi 44 minggu pada bayi kurang bulan.2,3

2.2 Epidemiologi
Sampai saat sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secara pasti bangkitan
kejang pada neonatus, insidensi dan prevalensi yang pasti belum diketahui. Sulitnya
mempelajari hal tersebut dikarenakan banyak kejadian kejang pada neonatus yang tidak
disertai manifestasi klinis yang jelas. Perkiraan angka kejadian di Amerika Serikat berkisar
antara 0.8-1.2 setiap 1000 neonatus setiap tahun, sedangkan pada literatur lain menyebutkan
1-5% bayi pada bulan pertama mengalami kejang. Insidensi meningkat pada kelahiran bayi
kurang bulan sebesar 57.5-132 dibanding bayi cukup bulan sebesar 0.7-2.7 setiap 1000
kelahiran hidup. Pada kepustakaan lain menyebutkan insidensi 20% pada bayi kurang bulan
dan 1.4% pada bayi cukup bulan. Sekitar 70-80% neonatus secara klinis tidak tampak kejang,
namun pada elektrografik tampak gambaran masih kejang.3
Menurut data data dari Queensland Maternity and Neonatal clinical guideline, kejang
sangat sering terjadi dengan perkiraan 70% dari bayi kurang bulan dengan pendarahan
intraventriikular atau leukomalasia periventricular. Kejang biasanya dikenali lebih sering
dengan penggunaan monitor EEG berkelanjutan.4

Kejang neonatus
Page 2
2.3 Etiologi
Ada banyak penyebab kejang pada neonatus, yaitu 4,5:
PENYEBAB KETERANGAN
Ensefalopati Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan
iskemik hipoksik merupakan penyebab utama dari perkembangan bayi yang buruk
Biasanya timbul dalam 24 jam
Sulit dikontrol dengan medikamentosa
Pendarahan Pendarahan intraventrikular
intrakranial Pendarahan intracerebral
Pendarahan subdural
Pendarahan subarachnoid
Infeksi SSP Meningitis bakteri
Meningitis virus
Encephalitis
Intrauterine (TORCH) infections
Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup B,
escherichia coli, listeria, staphyloccocus
Stroke perinatal Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan stroke
Insidensi 1 per 4000
Metabolik Hipoglikemia
Hipokalsemia
Hipomagnesaemia
Hipo/hipernatremia
Ketergantungan pyridoxine
Kelainan Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap
metabolik membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab
bawaan yang dapat di tangani
Kelainan otak Anomali kromosom
kongenital Anomali otak kongenital
Kelainan neuro-degeneratif
Kejang neonatus Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2
familial jinak atau ke 3
Kejang hari Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik
kelima Biasanya hilang pada hari ke 15, penyebab tidak diketahui
Tabel 2.1 Etiologi Kejang Neonatus.4,5
A. Ensefalopati iskemik hipoksik
Ensefalopati hipoksik iskemik adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya
kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak akut yang
disebabkan karena asfiksia. Ensefalopati hipoksik iskemik merupakan penyebab penting

Kejang neonatus
Page 3
kerusakan permanen sel-sel pada susunan saraf pusat (SSP), yang berdampak pada kematian
atau kecacatan berupa palsi cerebral atau defisiensi mental.3
Dapat terjadi pada bayi cukup bulan maupun bayi kurang bulan, terutama yang
terlahir dengan kondisi asfiksia. Bentuk kejang subtel atau multifokal klonik serta fokal
klonik. Kasus iskemik hipoksik disertai kejang, 20% akan mengalami infark serebral.
Manifestasi klinis ensefalopati hipoksik-iskemik dapat dibagi dalam 3 stadium yaitu: ringan,
sedang, berat dan kejang dapat timbul pada tingkat sedang dan berat.3
1. Patofisiologi

Beberapa menit setelah fetus mengalami hipoksia total, terjadi bradikardia,


hipotensi, turunnya curah jantung dan gangguan metabolik seperti asidosis
respiratorius. Respon sistem sirkulasi pada fase awal dari fetus adalah peningkatan
aliran pintas melalui duktus venosus, duktus arteriosus dan foramen ovale, dengan
tujuan memelihara perfusi dari otak, jantung dan adrenal, hati, ginjal dan usus secara
sementara.3,4

Patologi hipoksia-iskemia tergantung organ yang terkena dan derajat berat-


ringan hipoksia. Pada fase awal terjadi kongesti, kebocoran cairan intravaskuler
karena peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan pembengkakan sel
endotel merupakan tanda nekrosis koagulasi dan kematian sel. Kongesti dan petekie
tampak pada perikardium, pleura, timus, jantung, adrenal dan meningen. Hipoksia
intrauterin yang memanjang dapat menyebabkan Periventicular leukomalacia (PVL)
dan hiperplasia otot polos arteriole pada paru yang merupakan predesposisi untuk
terjadi hipertensi pulmoner pada bayi. Distres nafas yang ditandai dengan gasping,
dapat terjadi akibat aspirasi bahan asing dalam cairan amnion (misalnya mekonium,
lanugo dan skuama).4

Kombinasi hipoksia kronik pada fetus dan cedera hipoksik-iskemik akut


setelah lahir akan menyebabkan neuropatologik khusus dan hal tersebut tergantung
pada usia kehamilan. Pada bayi cukup bulan akan terjadi nekrosis neuronal korteks
(lebih lanjut akan terjadi atrofi kortikal) dan cedera iskemik parasagital. Pada bayi
kurang bulan akan terjadi PVL (selanjutnya akan menjadi spastik diplegia), status
marmoratus basal ganglia dan IVH. Pada bayi cukup bulan lebih sering terjadi infark

Kejang neonatus
Page 4
fokal atau multifokal pada korteks yang menyebabkan kejang fokal dan hemiplegia
jika dibandingkan dengan bayi kurang bulan.4
2. Manifestasi klinis

Tanda hipoksia pada fetus dapat diidentifikasi pada beberapa menit hingga
beberapa hari sebelum persalinan. Retardasi pertumbuhan intrauterin dengan
peningkatan tahanan vaskular merupakan tanda awal hipoksia fetus.3
Asidosis terjadi akibat komponen metabolik atau respiratorik. Terutama pada bayi
menjelang aterm, tanda-tanda hipoksia janin merupakan dasar untuk memberikan
oksigen konsentrasi tinggi pada ibu dan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan
untuk mencegah kematian janin atau kerusakan SSP.3,4
Pada saat persalinan, air ketuban yang berwarna kuning dan mengandung
mekonium dijumpai pada janin yang mengalami distres. Pada saat lahir, biasanya
terjadi depresi pernafasan dan kegagalan pernafasan spontan. Setelah beberapa jam
kemudian, bayi akan tampak hipotonia atau berubah menjadi hipertonia berat atau
tonus tampak normal.3
Derajat encephalopathy dibagi 3, secara keseluruhan resiko terjadi kematian atau
kecacatan berat tergantung pada derajat ensefalopati hipoksik iskemik.
1. Derajat 1 : 1,6%

2. Derajat 2 : 24%

3. Derajat 3 : 78%

4. Ensefalopati >6 hari pada derajat 2 juga mempunyai resiko tinggi terjadi
kecacatan neurologi berat.
Kelainan EEG digolongkan menjadi 3 yang masing-masing menunjukkan angka
rata-rata kematian atau kecacatan berat :
1. Kelainan berat (burst suppression, low voltage atau isoelektrik) : 95%
2. Kelainan sedang (slow wave activity) : 64%
3. Kelainan ringan atau tanpa kelainan : 3,3%

Tanda klinis Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Kejang neonatus
Page 5
Tingkat kesadaran Iritabel Letargik Stupor, coma

Tonus otot Normal Hipotonus Flaksid

Postur Normal Fleksi Decerebrate

Refleks Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada


tendon/klonus

Myoclonus Tampak Tampak Tidak tampak

Refleks Moro Kuat Lemah Tidak ada

Pupil Midriasis Miosis Tidak beraturan,


refleks cahaya
lemah

Kejang Tidak ada Sering terjadi Decerebrate

EEG Normal Voltage rendah Burst suppression


yang berubah to isoelektrik
dengan kejang
Beberapa hari
Durasi <24 jam 24 jam 14 hari hingga minggu

Hasil akhir Baik bervariasi Kematian,


kecacatan berat

Tabel 2.2 Gradasi ensefalopati hipoksik iskemik pada bayi aterm.4

Pucat, sianosis, apnea, bradikardia dan tidak adanya respon terhadap stimulasi
juga merupakan tanda-tanda ensefalopati hipoksik iskemik. Cerebral edema dapat
berkembang dalam 24 jam kemudian dan menyebabkan depresi batang otak. Selama
fase tersebut, sering timbul kejang yang dapat memberat dan bersifat refrakter dengan
pemberian dosis standar obat antikonvulsan. Walaupun kejang sering merupakan
akibat ensefalopati hipoksik iskemik, kejang pada bayi juga dapat disebabkan oleh
hipokalsemia dan hipoglikemia.5
Sebagai tambahan, disfungsi SSP, gagal jantung kongesti dan syok kardiogenik,
hipertensi pulmonal persisten, sindroma distress nafas, perforasi gastrointestinal,
hematuria dan nekrosis tubular akut sering terjadi bersama dengan asfiksia pada masa
perinatal.

Kejang neonatus
Page 6
3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan CT scan, MRI relatif tidak sensitif pada fase awal, dikatakan
pemeriksaan tersebut bermanfaat untuk menegakkan diagnosis struktural pada fase
lanjut dan pemeriksaan tersebut tidak rutin dilakukan.5
1. Kelainan USG: Dapat mendeteksi perdarahan. USG kurang baik untuk mendeteksi
kerusakan kortikal. Lesi baru terlihat setelah 2-3 hari terjadi kelainan.

2. CT Scan: Hipodensitas baru tampak setelah 10-14 hari terjadi kelainan. Resiko
terjadi kematian atau kecacatan neurologi berat berkisar 82% pada bayi yang
memperlihatkan hipodensitas berat atau perdarahan berat.

3. Nuclear magnetic resonance: Dapat memperlihatkan struktur otak dan fungsinya


dan sangat sensitif untuk memprediksi prognosis penyakit.

4. Somatosensory evoked potential: terdapat hubungan erat antara hasil akhir dengan
SEP. Bayi dengan hasil akhir normal juga mempunyai hasil SEP yang normal pada
usia < 4 hari, sebaliknya bayi dengan SEP abnormal pada usia < 4 hari akan
mempunyai kelainan pada pengamatan di usia selanjutnya.

B. Perdarahan intrakranial
Penyebab kejang utama dan tersering pada bayi preterm. Perdarahan intra kranial
seringkali sulit disebut sebagai penyebab tunggal kejang. Biasanya berhubungan dengan
penyebab lain, yaitu 3,4:
1. Perdarahan sub arakhnoid
Perdarahan yang sering dijumpai pada neonatus, terutama sebagai akibat dari
proses partus yang lama. Awalnya bayi terlihat baik, namun tiba-tiba timbul
kejang pada hari pertama dan kedua. Pungsi lumbal merupakan indikasi absolut
untuk dilakukan untuk mengetahui adanya darah di dalam cairan serebrospinal.
Biasanya bayi ditemukan tampak sakit berat pada 1-2 hari pertama dan timbul
tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial seperti ubun-ubun besar yang
menonjol dan tegang, muntah memancar, menangis keras dan kejang-kejang.
2. Perdarahan sub dural
Perdarahan ini biasanya terjadi akibat robekan tentorium dekat falks serebri.
Biasanya bila ada molase berlebihan di letak verteks, letak wajah dan partus lama.

Kejang neonatus
Page 7
Manifestasi klinik biasanya sama dengan ensefalopati hipoksik-iskemik ringan
sedang. Dapat timbul pernapasan yang tidak teratur apabila terjadi penekanan
pada batang otak disertai penurunan kesadaran, tangisan yang melengking dan
ubun-ubun besar tegang dan menonjol. Mortalitas tinggi, dan pada bayi yang
hidup biasanya terdapat gejala sisa neurologis.
3. Perdarahan periventrikular/intraventrikular
Manifestasi klinis perdarahan intraventrikuler tergantung pada seberapa beratnya
penyakit dan saat dimulainya perdarahan. Pada bayi yang mengalami trauma atau
asfiksia biasanya timbul pada hari pertama dan kedua. Pada bayi kurang bulan
dapat timbul gejala seperti gangguan napas, kejang tonik umum, pupil terfiksasi
kuadriparesis flaksid, deserebrasi dan stupor atau koma yang dalam. Pada bayi
cukup bulan biasanya ditemukan riwayat intrapartum misalnya trauma, pasca-
pemberian cairan hpertonik secara cepat terutama natrium bikarbonat dan asfiksia.
Manifetasi klinis yang timbul biasanya bervariasi mulai dari asimtomatik sampai
gejala yang hebat. Gejala neurologis yang paling sering ditemui adalah kejang
yang bersifat fokal, multifokal atau umum.

C. Metabolik
Penyebab paling sering kejang metabolik adalah 3,4:
- Hipoglikemia

Bayi dengan kadar glukosa darah < 45 mg/dL disebut hipoglikemia. Kadang
asimtomatis. Hipoglikemia yang berkepanjangan dan berulang dapat mengakibatkan
dampak yang menetap pada SSP. BBL yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya
hipoglikemia adalah : Bayi Kecil untuk masa kehamilan, Bayi Besar untuk masa
kehamilan dan bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus. Hipoglikemi dapat menjadi
penyebab dasar pada kejang BBL dan gejala neurologis lainnya seperti apneu, letargi
dan jiterness. Kejang seperti hipoglikemia ini sering dihubungkan dengan penyebab
kejang yang lain. Hanya sekitar 3% yang benar disebabkan karena hipoglikemia.
Tidak ada keraguan pemberian terapi dextrose intravena jika ditemukan kadar glukosa
rendah pada bayi kejang, untuk mengembalikan kadar gula darah kembali
secepatrnya.

- Hipokalsemia/ hipomagnesemia

Kejang neonatus
Page 8
Kejadian awal kejang akibat hipokalsemia pada hari pertama dan kedua. Lebih
sering didapatkan pada BBLR dan sering dihubungkan dengan keadaan asfiksia serta
bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. Hipokalsemia didefinisikan kadar kalsium <
7,5 mg/dL (<1,87 mmol/L), biasanya disertai kadar fosfat > 3 mg/dL (> 0,95mmol/L),
seperti hipoglikemia kadang asimptomatis. Sering berhubungan dengan prematuritas
atau kesulitan persalinan dan asfiksia. Kadar magnesium yang rendah sering terjadi
bersama dengan hipokalsemi dan perlu diterapi agar memberikan respon yang baik
untuk menghentikan kejang. Mekanisme terjadinya hipokalsemia bersamaan dengan
hipomagnesemia belum jelas. Bila kejang pada bayi berat lahir rendah yang
disebabkan oleh hipokalsemia diberikan kalsium glukonat kejang masih belum
berhenti harus dipikirkan adanya hipomagnesemia. 2,7
- Hiponatremia dan hipernatremia

Kadar natrium serum yang sangat tinggi, sangat rendah atau yang mengalami
perubahan dengan sangat cepat, sering terjadi pada kondisi tertentu seperti Syndrome
of Inappropreiate Anti-Diuretic Hormone (SIADH), sindroma Bartter atau dehidrasi
berat dapat menyebabkan kejang. SIADH berhubungan dengan keadaan sekunder dari
meningitis atau perdarahan intracranial, terapi diuretika, kehilangan garam yang
berlebihan atau asupan cairan yang mengandung kadar natrium yang rendah,
hiponatremia dapat terjadi akibat minum air, pemberian infus intravena yang
berlebihan atau akibat pengeluaran natrium yang berlebihan lewat kencing dan feses.
Hipernatremia terjadi akibat dehidrasi berat atau iatrogenik atau sekunder akibat
asupan natrium yang berlebihan. Dapat juga terjadi akibat pemberian natrium yang
berlebihan secara oral maupun parenteral.3,6

2.4 Patogenesis
Neuron di dalan sistem syaraf pusat mengalami depolarisasi sebagai hasil dari
perpindahan natrium ke arah dalam. Repolarisasi terjadi melalui keluarnya kalium. Kejang
terjadi apabila timbul depolarisasi yang berlebihan, sehingga terbentuk gelombang listrik
yang berlebihan. Volpe menjelaskan 4 kemungkinan alasan terjadinya depolarisasi
berlebihan1:
Kegagalan dari pompa natrium kalium dikarenakan terganggunya produksi
energi.

Kejang neonatus
Page 9
Terjadinya kelebihan relatif dari neurotransmiter eksitatorik melawan
inhibitorik
Adanya kekurangan relatif dari neurotransmiter inhibitorik melawan
eksitatorik
Perubahan dari membran neuron, menyebabkan inhibisi dari pergerakan
natrium.
Perubahan fisiologis pada saat kejang berupa penurunan kadar glukosa otak yang
tajam dibandingkan kadar glukosa darah yang tetap normal atau meningkat disertai
peningkatan laktat. Hal ini merupakan refleksi dari kebutuhan otak yang tidak dapat dipenuhi
secara adekuat. Kebutuhan oksigen dan aliran darah ke otak sangat esensial untuk mencukupi
kebutuhan oksigen dan glukosa otak. Laktat terkumpul dan berakumulasi selama terjadi
kejang, sehingga PH arteri menurun dengan cepat. Hal ini menyebabkan tekanan darah
sistemik meningkat dan aliran darah ke otak naik.1
Terjadinya kejang yang multifokal atau adanya perilaku yang tidak biasa berhubungan
pada kejang pada neonatus, merupakan efek dari mielinasi struktur kortikal dan subkortikal
yang masih sangat minim.1,3
Perkembangan otak anak terjadi sangat cepat dari sejak baru lahir sampai 2 tahun
yang disebut sebagai periode emas dan pembentukan sinaps dan kepadatan dendrit pada
sunsum tulang belakang terjadi sangat aktif pada sekitar kehamilan sampai bulan pertama
setelah kelahiran. Pada saat baru lahir, merupakan periode tertinggi dari aktifitas eksitasi
sinaps fisiologis dan sinaptogenesis yang terjadi pada saat ini sepenuhnya bergantung pada
aktifitas. Selain itu, menurut penelitian, pada periode ini keseimbangan antara eksitasi dan
inhibisi pada sinaps cenderung mengarah pada eksitasi untuk memberi jalan pada
pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya.5
Beberapa mekanisme penting sehubungan dengan terjadinya kejang pada neonatus
adalah 2,3,5:
1. Peningkatan eksitabillitas pada neonatus
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada otak tikus yang diketahui homolog
dengan otak manusia, didapatkan bahwa jumlah neurotransmiter seperti glutamate, -
amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) dan N-methyl-D-
aspartate (NMDA) meningkat tajam pada 2 minggu awal kelahiran untuk membantu
pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya. Selain itu, pada periode ini
merupakan saat sesnsitifitas terhadap magnesium di titik terendah. Magnesium

Kejang neonatus
Page 10
merupakan penghalang reseptor endogen alamiah. Sehingga berdampak pada
meningkatnya eksitabilitas otak bayi.
2. Penurunan efektifitas inhibisi neurotansmiter pada otak imatur
Fungsi inhibisi dari reseptor GABA agonis terbentuk dan berkembang secara
perlahan-lahan. Penelitian terhadap tikus menunjukkan, fungsi pengikatan reseptor
GABA, pembentukan enzim dan ekspresi dari reseptor lebih rendah pada masa-masa
awal kehidupan. Sehingga dengan hubungannya terhadap aktifitas sel syaraf pada
neonatus yang lebih mengakomodasi aktifitas eksitabilitas, hal ini mendukung
terjadinya kejang.
3. Konfigurasi kanal ion lebih mengarah ke depolarisasi pada fase awal kehidupan
Regulasi kanal ion juga mengatur eksitabilitas neuron dan seperti reseptor
neurotransmiter, regulasinya terbentuk dan berkembang perlahan-lahan. Seperti yang
terjadi pada mutasi kanal ion K+ (KCNQ2 dan KCNQ3) yang berhubungan dengan
terjadinya kejang neonatus familial jinak, menyebabkan proses hiperpolarisasi K +
yang berakibat terjadinya penembakan potensial aksi yang berulang dengan cepat.
4. Peranan neuropeptida dalam terjadinya hipereksitabilitas pada otak imatur
Sistem neuropeptida berfluktuasi secara dinamis pada periode perinatal. Contoh
penting ada pada Corticotropin releasing hormone (CRH), yang memicu terjadinya
potensi eksitasi pada neuron. Jika dbandingkan pada fase kehidupan selanjutnya, CRH
dikeluarkan pada tingkat yang lebih tinggi pada 2 minggu awal kehidupan, seperti
yang terlihat pada tikus. CRH juga meningkat pada keadaan stress, yang menjelaskan
mengapa pada saat terjadi kejang pada otak yang imatur, maka akan memicu
terjadinya kejadian kejang yang berulang.

2.5 Awitan kejang


Awitan kejang yang terjadi pada kejang demam biasanya dimulai antara 12 hingga 48
jam setelah lahir, bayi jarang mengalami kejang saat berada di ruang bersalim. Penelitian
pada binatang menunjukkan bahwa kejang muncul 3-13 jam setelah terjadi keadaan hipoksik
iskemik dan sesuai dengan yang kita ketahui tentang pelepasan dan penghancuran glutamat
pada saat fase reperfusi sekunder. Keadaan yang sama terjadi pada bayi. Kejang onset lanjut
memberi kesan adanya meningitis, kejang familial benigna atau hipokalsemia.3

2.6 Diagnosis
Diagnosis kejang pada neonatus harus dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh
terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Data-data penting seperti riwayat penyalahgunaan
Kejang neonatus
Page 11
narkotika dan pemakaian obat yang salah pada saat kehamilan, infeksi intrauterus, dan
kondisi metabolik harus dicatat dengan baik dan didapat langsung dari ibu sedetail mungkin.
Adapun yang penting dicari melalui anamnesis adalah 3:
Faktor resiko :
Riwayat kejang dalam keluarga
o Riwayat yang menyatakan adanya kejang pada masa neonatus pada
anak sebelumnya atau bayi meninggal pada masa neonatal tanpa
diketahui penyebabnya.
Riwayat kehamilan /prenatal
o Infeksi infeksi yang terjadi pada waktu hamil
o Preeklampsia, gawat janin
o Pemakaian obat golongan narkotika, metadon
o Imunisasi anti tetanus, rubela
Riwayat persalinan
o Asfiksia, episode hipoksik
o Trauma persalinan
o Ketuban Pecah Dini
o Anestesi lokal/blok
Riwayat pascanatal
o Infeksi neonatus, keadaan bayi tiba-tiba memburuk
o Bayi dengan pewarnaan kuning dan timbulnya dini
o Perawatan tali pusat tidak bersih dan kering, infeksi tali pusat
o Faktor pemicu kejang oleh suara bising atau karena prosedur
perawatan
o Waktu atau awitan kejang mungkin terjadi berhubungan dengan
etiologi
o Bentuk gerakan abnormal yang terjadi

Manifestasi klinik
Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat
bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi klinis
yang timbul yaitu 3,4:
Proporsi dari kejang
Tipe kejang Tanda klinis
neonatus
Subtle o 10-35% tergantung o Mata: melotot, mengedip,
maturitas deviasi horizontal

Kejang neonatus
Page 12
o Lebih sering pada o Oral: Mencucu, mengunyah,
bayi cukup bulan menghisap, menjulurkan lidah
o Terjadi pada bayi o Ekstremitas: memukul, gerak
dengan gangguan seperti berenang, mengayuh
SSP berat pedal
o Otonomik: apneu, takikardia,
tekanan darah tidak stabil
Klonik o 50% o Biasanya dalam keadaan sadar
o Lebih sering pada o Gerak ritmik (1-3/detik)
o Fokus organ lokal atau 1 sisi
bayi cukup umur
wajah atau tubuh. Mungkin
merupakan fokal neuropati
yang tersembunyi
o Multifokal: irregular,
terpotong-potong
Tonik 20% Mungkin meliatkan 1 bagian
Lebih sering pada ekstremitas atau seluruh tubuh
bayi preterm Ekstensi generalisata dari
bagian tubuh atas dan bawah
dengan postur opisthotonic
Mioklonik 5% Sentakan cepat terisolasi
(membedakan dari mioklonik
neonatus jinak)
Fokal (1 bagian ekstremitas)
atau multifokal (beberapa
bagian tubuh)
Ditemukan pada putus obat
(terutama gol. Opiat)
Tabel 2.3 Klasifikasi Tipe Kejang pada Neonatus.3,4

Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang seperti
fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak pada neonatus.
Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu fenomena lain yang penting
adalah jitteriness. Jitteriness adalah gangguan dalam pergerakan yang biasanya dihubungkan
dengan hasil yang baik. Jitteriness jinak biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa
minggu. Adapun perbedaan antara kejang dan jitteriness adalah 2:

Kejang neonatus
Page 13
Tanda Jitteriness Kejang
Membutuhkan pemicu Ya Tidak
Gerakan predominan Cepat, tremor, berosilasi Tonik, klonik
Gerakan hilang jika tubuh Ya Tidak
disentuh
Kesadaran Bangun atau tertidur Terganggu (penurunan
kesadaran)
Deviasi mata Tidak Ya
Tabel 2.4 Perbedaan Kejang dan Jitterness.2

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap meliputi pemeriksaan pediatrik dan neurologis, dilakukan
secara sistematik dan berurutan. Kadang pemeriksaan neurologi saat kejang dalam batas
normal, namun demikian bergantung penyakit yang mendasarinya sehingga neonatus yang
mengalami kejang perlu pemeriksaan fisik legkap secara sistematis dan berurutan 4:
1. Identifikasi manifestasi kejang yang terjadi, bila mungkin melihat sendiri
manifestasi kejang yang terjadi. Dengan mengetahui bentuk kejang,
kemungkinan penyebab dapat ditemukan
2. Neonatus yang mengalami kejang biasanya tampak sakit. Kesadaran yang
tiba-tiba menurun berlanjut dengan hipoventilasi dan berhentinya
pernapasan, kejang tonik, posisi serebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya
negatif dan terdapat kuadriparesis flaksid, dicurigai terjadinya perdarahan
intravetrikular.
3. Pantau perubahan tanda vital dengan melihat tanda seperti sianosis dan
kelainan pada jantung atau pernapasan sehingga dapat dicurigai
kemungkinian adanya iskemia otak.
4. Pemeriksaan kepala untuk mencari kemungkinan adanya fraktur, depresi atau
moulding yang berlebihan karena hal-hal seperti trauma. Ubun-ubun besar
yang tegang dan menonjol menunjukkan adanya peningkatan tekanan
intrakranial yang disebabkan oleh perdarahan subaraknoid atau subdural
serta kemungkinan adanya meningitis
5. Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukkan kelainan perdarahan retina atau
subhialoid yang merupakan manifestasi patognomonik untuk hematoma
subdural. Dapat ditemukan korioretinitis pada toksoplasmosis, infeksi
sitomegalovirus dan rubela.

Kejang neonatus
Page 14
6. Pemeriksaan tali pusat untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi,
berbau busuk, atau aplikasi dengan bahan tidak steril pada kasus yang
dicurigai spasme atau tetanus neonatorum.
Pemeriksaan penunjang5,6
1. Pemeriksaan laboratorium
Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus
digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan fisik
dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik
Kimia darah
Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium
pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.
Pemeriksaan darah rutin
Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,
trombosit , leukosit, hitung jenis leukosit.
Kelainan metabolik
Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas
pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau
kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari
penyebab-penyebab metabolik yang mungkin.
o Kadar amonia dalam darah harus diperiksa
o Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya
diperiksa untuk mencari substansi reduksi
2. Pemeriksaan radiologis
a. USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk
mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular.
Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan
pemeriksaan ini.
b. CT-scan kranium
Merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail mengenai adanya
penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu dalam menentukan
bukti-bukti adanya infark, perdaraham, kalsifikasi dan malformasi
serebral.
c. MRI
Pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui adanya malformasi
subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-scan kranium..
3. Pemeriksaan lain
a. EEG (electroencephalography)
EEG yang dilakukan selama kejang akan memperlhiatkan tanda
abnormal. EEG interiktal mungkin memperlihatkan tanda normal.
Kejang neonatus
Page 15
Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai apabila dilakukan pada 1-2
hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah kehilangan tanda-tanda
diagnostik yang penting untuk menentukan prognosis di masa depan
bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan prognosis pada bayi
cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG sangat penting
untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis yang
timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuskular telah
diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar,
sangatlah penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk
keadaan tidur) dan obat-obatan yabg diberikan.
The International League Against Epilepsy mempertimbangkan
kriteria sebagai berikut :
o Non epileptikus : Berdasarkan gejala klinis kejang semata
o Epileptikus : Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan
EEG. Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari
gambaran EEG masih mengalami kejang.
Kejang elektrografik
Kejang pada neonatus mempunyai tipe dan lokasi
onset, morfologi dan perambatan yang bervariasi. Bayi
preterm maupun aterm, keduanya mempunyai
kemampuan menciptakan peristiwa ictal yang sangat
bervariasi, lokasi asal kejang yang paling umum
adalah lobus temporal. Beberapa penelitian telah
menghitung durasi kejang pada neonatus. Umumnya
digunakan batasan 5 detik, namun Clancy dan Ledigo
menggunakan pembatasan menurut mereka sendiri
yaitu 10 detik sebagai durasi minimal dan definisi ini
juga diadopsi oleh Sher dkk.
Disosiasi elektroklinik
Terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis klinis dan
gambaran EEG, hanya sepertiga dari kasus yang
dipelajari dengan rekaman video yang manifestasi
klinis dan gelombang listriknya sesuai. Pada 349
neonatus yang diteliti oleh Mizrahi, ditemukan 415

Kejang neonatus
Page 16
kejang pada 71 neonatus secara klinis, sedangkan 11
neonatus lain ditemukan secra elektrografis walaupun
secara klinis tidak kejang. Manifestasi klinis timbul
karena adanya gelombang dari batang otak dan medula
spinalis dilepaskan dan kurangnya inhibisi dari pusat
yang lebih tinggi.

2.7 Tatalaksana
Manajemen
Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir gangguan
fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini melibatkan bantuan
ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi keadaan hipoglikemia,
hipocalcemia atau gangguan metabolik lainnya.5
Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada diagnosis
klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG yang kontinyu
menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya
kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti konvulsi.5

Bagan 2.1 Manajemen Kejang pada Neonatus.7

1. Oksigenasi yang baik


2. Atasi kejang
Kejang 3. Cari etiologi sesegera
mungkin
A1. Fenitoin IV 20 mg/kgBB/kali, kecepatan : 1 mg/kgBB/menit
B1. Bila Fenitoin tidak tersedia; diazepam IV 0,1 0,3 mg/kgBB/kali

Kejang (-) Kejang (+)

A2. Fenitoin 12 jam kemudian, dosis rumatan A2. - Ditambahkan fenobarbital IM 20 mg/kgBB/kali, 24 jam
BBLSR : 2 mg/kgBB/kali tiap 12 jam kemudian dosis rumatan 3 5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
NCB : 4 5 mg/kgBB/kali tiap 12 jam - Fenitoin dosis rumatan tetap diberikan 12 jam kemudian :
Usia > 2 minggu : 4 5 mg/kgBB/kali BBLSR : 2 mg/kgBB/kali tiap 12 jam
tiap 6 jam NCB : 4 5 mg/kgBB/kali tiap 12 jam
B2. Segera diberikan fenobarbital IM Usia > 2 minggu : 4 5 mg/kgBB/kali tiap 6 jam
20 mg/kgBB/kali, 24 jam kemudian B2. Fenitoin IV 20 mg/kgBB/kali, kecepatan : 1 mg/kgBB/menit
dosis rumatan 3 5 mg/kgBB/hari

Kejang neonatus
Page 17
dibagi 2 dosis

Kejang (-) Kejang (+)

A3. Kombinasi Fenobarbital dan Fenitoin A3. Ditambahkan diazepam drip dosis 0,3 mg/kgBB/jam**
dengan dosis rumatan sama dengan di Kombinasi Fenobarbital dan Fenitoin dengan dosis
atas rumatan (sama dengan di atas) tetap dilanjutkan
B3. Fenitoin 12 jam kemudian, dosis rumatan B3. Ditambahkan fenobarbital IM 20 mg/kgBB/kali, 24 jam
sama dengan di atas kemudian dosis rumatan sama dengan di atas
- Fenitoin dosis rumatan (sama dengan di atas) tetap
diberikan 12 jam kemudian
- Bila masih kejang ditambahkan diazepam drip dosis 0,3
mg/kgBB/jam **

Kejang (-) Kejang (+)

A4 dan B4
Kombinasi fenobarbital, Fenitoin dosis NICU
rumatan dan diazepam drip
Knock down

Manajemen kejang pada neonatus5,6,7


Pengawasan jalan napas bersih dan terbuka, pemberian oksigen
Periksa dan catat aktivitas kejang yang terjadi
Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg ditangani
dengan cepat, jika tidak bisa tangani kejang dengan fenobarbital 20 mg/kg IV
sambil terus memonitor sistem kardiovaskular dan respirasi dan lakukan terapi
suportif yang dibutuhkan.4
Hentikan semua asupan secara oral
Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata cara yang diindikasikan
Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5 mg/kg IV
(sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb).4
Jika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbb4
Kejang dapat tertangani, lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk
menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan pemeriksaan
neurologis normal atau pemeriksaan neurologis abnormal namun EEG normal

Penggunaan obat-obatan anti konvulsi

Kejang neonatus
Page 18
Prinsip penatalaksaan pertama yaitu menangani penyebab yang mendasari
sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih berat. Namun, apabila
penyebab yang mendasari kejang sulit untuk ditangani dengan segera, perlu diingat
untuk secepatnya menangani kejang agar tidak terjadi kerusakan neurologis yang
berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi mungkin saja menjadi sulit ditangani dengan
obat-obatan anti konvulsi apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditangani
dengan baik. (Lihat tabel penyebab utama kejang pada neonatus). Beberapa aspek
yang harus dipertimbangkan dalam menggunakan obat anti konvulsi sebagai berikut
3,5
:
- Bukti penggunaan
Sedikit bukti yang mendukung penggunaan obat anti konvulsi yang
diberikan pada neonatus saat ini dan sedikit konsensus yang memberikan
protokol penatalaksanaan optimal. Deteksi kejang secara dini dan akurat
sangat penting dalam memberikan jalur pemberian obat anti konvulsi. Obat
antikonvulsi mungkin tidak menyembuhkan kejang EEG walaupun dapat
mengurangi atau menghilangkan gejala klinis.
- Administrasi
Pemberian obat anti konvulsi dengan prinsip :
o Intravena untuk efek yang cepat dan kadar obat dalam darah
yang dapat diprediksi
o Untuk mencapai level terapeutik dalam serum yang tinggi
o Untuk mencapai dosis maksimum sebelum memberikan dosis
yang kedua
- Rumatan dan durasi penggunaan obat antikonvulsi
o Terapi dengan dosis rumatan mungkin tidak dibutuhkan
apabila dosis awal cukup untuk menangani kejang secara
klinis
o Bayi dengan konvulsi lama atau dengan kesulitan dalam
menangani kejang dan bayi dengan kelainan pada EEG akan
mendapat manfaat dari pemberian obat anti konvulsi yang
berkelanjutan dengan syarat :
- Level serum harus dimonitor
- Rencana manajemen penatalaksanaan kejang darurat
harus dibuat. Termasuk, jika dibutuhkan, rencana
penggunaan Midazolam buccal/intranasal
- Penghentian penggunaan obat-obatan anti konvulsi

Kejang neonatus
Page 19
Ada sedikit resiko terjadinya kejang berulang setelah pemutusan obat anti
konvulsi secara dini pada neonatus. Pertimbangkan penghentian
penggunaan obat anti konvulsi apabila :
- Setelah kejang sudah berhenti dan pemeriksaan neurologis
normal
- Setelah pemeriksaan neurologis selanjutnya tetap tidak
normal, pertimbangkan berhenti jika EEG tampak normal.
- Jadwal pemberian obat anti konvulsi
- Phenobarbital
Phenobarbital
Dosis Loading dose :
- 20 mg/kg IV selama 10-15 menit
- Dosis tambahan(pilihan) 5 mg/kg/kali
sampai kejang mereda atau dosis total
(40 mg/kg) telah tercapai
Rumatan :
- IV (perlahan-lahan contoh : 1
mg/kg/menit), IM, Oral
- 2.5-5 mg/kg sekali sehari dimulai 12-
24 jam setelah dosis awal
Keterangan Pengobatan lini pertama
Efektivitas kurang dari 50%4
Mengurangi kejang secara klinis namun
efek kurang pada kejang EEG
Penambahan obat kedua (contoh : fenitoin)
seringkali dibutuhkan
Mungkin menyebabkan apneu/depresi
respiratorik pada dosis tinggi (40 mg/kg)
dan peningkatan konsentrasi serum (diatas
60 mikrogram/mL
Jangkauan terapeutik :
- Ukur level serum setelah 48 jam dari
pemberian intravena dosis awal
- 15-40 microgram/mL (65-170
micromol/L)

Kejang neonatus
Page 20
- Fenitoin
Fenitoin
Dosis Dosis awal :
- 15-20 mg/kg IV kecepatan infus
maksimum 0.5 mg/kg/menit(jika
melalui IV)
- IV atau oral
- Setelah dosis awal : 4-8 mg/kg perhari
- Setelah umur 1 minggu : dosis sampai
8 mg/kg/kali 2 sampai 3 kali sehari
Keterangan Tidak cocok dengan pemberian intra
muskular
Pastikan keutuhan dari pembuluh darah
karena adanya resiko radang jaringan dan
nekrosis apabila terjadi ekstravasasi
Berikan dengan menggunakan filter dan
diikuti bolus Nacl 0.9%
Berikan perlahan-lahan secara intravena
untuk mencegah terjadinya aritmia jantung
Monitor heart rate dan ritme dan tekanan
darah untuk mengetahui apabila ada
hipotensi
Jangkauan level terapeutik
- Ukur konsentrasi dalam darah setelah
pemberian dosis awal intravena
- 6-15 mikrogram/mL pada minggu-
minggu awal kehidupan dilanjutkan
10-20 mikrogram/mL

- Midazolam
Midazolam
Dosis 0.15 mg/kg IV minimal selama 5 menit
Kejang neonatus
Page 21
Infus :
60-400 mikrogram/kg/jam
Rekonstitusi dan dilusi
Dilusi 1 mg/kg midazolam
sampai dosis total 50 mL dengan
Nacl 0.9%, glukosa 5% atau
10%
1 ml/jam = 20
mikrogram/kg.jam
Keterangan Efektif pada bayi yang tetap kejang setelah
diberikan fenobarbital dan/atau fenitoin
Dapat menyebabkan depresi respiratorik
dan hipotensi jika disuntikkan dengan
cepat atau diberikan bersamaan dengan
obat golongan narkotika

Kriteria memulangkan bayi


Sebagian besar dokter anak akan memulangkan bayi dengan memberikan fenobarbital
dosis rumatan jika ada pemeriksaan neurologis yang abnormal. Beberapa melakukan
pemeriksaan EEG lagi dalam 1 bulan, atau sesaat sebelum keluar dari perawatan, dan
menghentikan terapi antikonvulsan jika EEGnya normal. Jika keluar dari perawatan dengan
tetap menggunakan obat antikonvulsan, pertimbangkan penghentiannya jika mereka telah
bebas kejang selama 9 bulan.5

2.8 Prognosis
Kejang pada neonatus dapat mengakibatkan kematian, atau jika hidup dapat
menderita gejala sisa atau sekuele3
Etiologi Meninggal (%) Cacat (%) Normal (%)
HIE sedang dan berat 50 25 25
Bayi kurang bulan 58 23 18
Meningitis 20 40 40
Malformasi otak 60 40

Kejang neonatus
Page 22
Hipokalsemia 100
Hipoglikemia 50 50

Prognosis jangka panjang sesudah kejadian kejang pada bayi berat lahir rendah seperti
pada bayi berat lahir normal berhubungan langsung dengan penyebabnya.3
Kejang awitan dini biasanya dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian yang
tinggi. Kejang berulang, semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi risiko kerusakan
pada otak dan berdampak pada terjadinya kelainan neurologik lanjut (misalnya cerebral palsy
dan retardasi mental).6
Kejang awitan dini biasanya dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian yang
tinggi. Kejang berulang, semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi risiko kerusakan
pada otak dan berdampak pada terjadinya kelainan neurologik lanjut (misalnya cerebral palsy
dan retardasi mental).6,7

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Kejang pada neonatus merupakan kelainan yang dapat berdampak buruk pada masa
depan bayi bahkan dapat menyebabkan kematian bayi. Angka kejadian pasti dari kejang pada
neonatus belum diketahui secara pasti karena sulitnya mempelajari bayi yang baru lahir.1,2
Manifestasi klinis dari kejang pada neonatus dapat bermacam-macamdapat berupa
kejang tonik, klonik, subtle dan mioklonik.Selain iru bisa juga tidak terlihat manifestasi
secara klinis, namun bila diperiksa dengan menggunakan EEG, akan terlihat tanda abnormal
pada hasil pemeriksaan.3

Kejang neonatus
Page 23
Penegakkan Diagnosis kejang pada neonatus didapat dari pemeriksaan secara
menyeluruh dan detail melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Tatalaksana yang digunakan merupakan manajemen terpadu yang dilakukan untuk
meminimalisir kerusakan otak bayi melibatkan penggunaan obat-obat anti konvulsi.3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Ghomela, Tricia. Lange Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems,


Diseases, Drugs.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills
2. Gordon B. Avery, Mhairi G. MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett,
M.D.Averys neonatology : Pathophysiology And Management Of The Newborn.2005.
edisi 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
3. Kosim M. Sholeh,Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali Usman.Buku
Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
4. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.2001-
2011.Queensland(Australia): Queensland Goverment. 2011

Kejang neonatus
Page 24
5. Jensen MD, Frances. Neonatal Seizures : An Update on Mechanisms and
management. Clin Perinatol. 2009; 36(4): 881
6. Olson MD, Donald. Neonatal Seizures. Neoreviews 2012; 13; e213
7. Ramantani G, et al. Levetiracetam: Safety and Efficacy in neonatal seizures, European
Journal of Paediatric Neurology 2010, doi:10.1016/j.ejpn.10.003

Kejang neonatus
Page 25