Gangguan Haid pada masa reproduksi

Gangguan lama Gangguan siklus Gangguan Gangguan lain

dan jumlah haid haid perdarahan di yang berhubungan
luar siklus haid dengan haid
- Hipermenore - Polimenorea
(menoragia) - Oligomenore menometroragi - Dismenore
- Hipomenore a a - Sindroma
- Amenorea prahaid

Menoragia / Hipermenore

Perdarahan haid dengan jumlah darah yang lebih banyak dan durasi lebih
panjang dari haid normal.Secara klinis total jumlah darah yang keluar > 80
ml/siklus, durasinya > 7 hari, secara awam dapat dipastikan dengan
mengkonfirmasi ganti pembalut > 6x/hari. Menoragi/hipermenore biasanya
terjadi karena gangguan hemostasis pada endometrium secara khususnya
adalah platelet dan fibrin.Pada von wille brand dapat terjadi menoragia,
gangguan anatomi juga bisa terjadi menoragia seperti mioma,polis,hiperplasi
endometerium. Mioma menyebabkan menoragia karena permukaan
endometrium menjadi lebih luas menyebabkan kelainan vaskuler dan
hemostasis.

Hipomenore

Perdarahan haid dengan jumlah lebih sedikit dan durasi lebih pendek dari haid
normal. Penyebabnya adalah gangguan organik misalnya uterus pasca op
miomektomi dan gangguan endokrin. Pada hipomenore endometrium menjadi
lebih tipis.Hipomenore bisa karena stress fisik,emosi,penyakit kronis, dan
gangguan nutrisi.

Polimenore

Perdarahan haid dengan siklus haid pendek, jika siklusnya < 21 hari.Sering
susah dibedakan dengan metroragi. Penyebabnya adalah gangguan endokrin
yang akhirnya gangguan ovulasi, fase luteal memendek dan kongesti ovarium
karena peradangan.

Metroragia

Perdarahan diantara dua siklus haid.

Oligomenore
Perdarahan haid sedikit karena siklus haid memanjang, jika siklusnya >35
hari.Biasanya sering terjadi pada sindrom ovarium polikisti yang disebabkan
karena peningkatan hormon androgensehingga terjadi gangguan ovulasi.Perlu
diberi perhatian khusus jika disertai dengan obesitas dan infertilitas karena
mungkin berhubungan dengan sindrom metabolik.

Penyebab gangguan haid

Keadaan patologi panggul

1. Lesi permukaan pada traktus genital

a. Mioma uteri, adenomiosis
b. Polip endometrium
c. Hiperplasia endometrium
d. Adenokarsinoma endometrium, sarkoma
e. Infeksi pada serviks, endometrium dan uterus
f. Ca servix, polip
g. Trauma
2. Lesi dalam
a. Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium
b. Endometriosis
c. Malformasi vasa pada endometrium
3. Penyakit medis sistemik
a. Gangguan hemostasis : penyakit von willebrand, gangguan faktor II,
V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, gangguan platelet
b. Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi adrenal, SLE
c. Gangguan hipotalamus hipofisis : adenoma prolaktinoma, stress,
olahraga berlebih.

Disfungsional Uterine Bleeding (DUB/PUD)

Perdarahan uterus disfungsi adalah perdarahan abnormal di uterus

( jumlah,frekuensi,lama) yang terjadi baik didalam maupun diluar siklus haid dan
merupakan gejala klinis yang sematamata karena suatu gangguan fungsional
mekanisme kerja poros hipothalamus,hipofiis,ovarium, endometrium.

Siklus Menstruasi Normal

Menstruasi normal terjadi akibat turunnya kadar progesteron dari endometrium
yang kaya esterogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan
interaksi kompleks antara berbagai organ. Disfungsi pada tingkat manapun
dapat mengganggu ovulasi dan siklus menstruasi.2 Siklus menstruasi normal
terjadi setiap 21-35 hari dan berlangsung sekitar 2-7 hari. Pada saat menstruasi,
jumlah darah yang hilang diperkirakan 35-150 ml, biasanya berjumlah banyak
hingga hari kedua dan selanjutnya berkurang sampai menstruasi berakhir.
ETIOLOGI
 Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional (DUB)
belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan
perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

Kegemukan (obesitas)
Faktor kejiwaan
Alat kontrasepsi hormonal
Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)
Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB),
misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor
pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain
Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor
organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi
vagina, dan lain lain.

Tabel 1. Latar belakang kelainaan

perdarahan uterus disfungsional (PUD) dan
bentuk kelainannya. Bentuk klinis
Dasar kelainan
Ovulasi PUD ovulatorik
PUD anovulatorik
Siklus Metroragia
Polimenorea
Oligomenorea
Amenorea
Jumlah perdarahan Menoragia
Perdarahan bercak
prahaid
Perdarahan bercak
paskahaid
Anemia PUD ringan
PUD sedang
PUD berat

Sebab-sebab Organik
Perdarahan dari uterus , tuba, dan ovarium disebabkan kelainan pada:
serviks uteri polip servisis uteri, erosi porsionis uteri, ulkus
pada porsio uteri, Ca servisis uteri
korpus uteri polip endometrium, abortus imminens,abortus
sedang berlangsung, abortus inkompletus, molahidatidosa,
koriokarsinoma, subinvolusio uteri, Ca korporis uteri, sarkoma
uteri, mioma uteri.
tuba fallopi KET, radang tuba, tumor tuba.
ovarium radang ovarium, tumor ovarium
Sebab-sebab Fungsional
Perdarahan ovulatoar
 Perdarahan anovulatoar
Gangguan dianggap bersumber pada gangguan endokrin.

Sumber:Ilmu Kandungan,Yayasan Bian Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

PUD dapat terjadi pada siklus ovulasi maupun siklus anovulasi.

a. PUD pada siklus ovulatorik

Pada siklus ovulasi, sekresi progesteron yang berlebihan akan
menyebabkan irregular shedding dari endometrium. Produksi estrogen
yang rendah akan berhubungan dengan timbulnya perdarahan.
Degenerasi dari sebagian endometrium akan menimbulkan perdarahan
bercak (spotting). Progesteron juga menyebabkan terjadinya perubahan
dari estradiol menjadi estron yang merupakan estrogen yang kuran poten.
Perdarahan pada siklus ovulatorik dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
- Perdarahan pada Pertengahan Siklus
Perdarahan yg terjadi biasanya sedikit, singkat, dan dijumpai pd
pertengahan siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estradiol
(E2).
- Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium
Perdarahan yg terjadi banyak dan memanjang. Keadaan ini disebabkan
karna adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah
progesteron terus terbentuk.
- Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid
Pada pra haid perdarahan disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum,
sedangkan masa pasca haid disebabkan oleh defisiensi estrogen
regenerasi endometrium terganggu.

b. PUD siklus Anovulasi

Terjadinya perdarahan pada keadaan ini adalah tidak adanya

ovulasi karena tidak terbentuk korpus luteum yang menyebabkan
berkurangnya sekresi progesteron, sedangkan produksi estradiol
berlebihan akan menimbulkan rangsangan pada endometrium secara
terus menerus. Tanpa diproduksinya progesteron, maka endometrium
akan berproliferasi dan endometrium menjadi sangat banyak mengandung
pembuluh darah, tanpa ditunjang stroma yang cukup dan menjadi rapuh
sehingga menyebabkan perdarahan endometrium. Sementara satu daerah
mulai menyembuh daerah lain mulai mengelupas dan menghasilkan
perdarahan uterus yang tidak teratur dan memanjang.

Proliferasi jaringan endometrium yang abnormal tidak saja oleh

regulasi hormon estrogen tetapi diregulasi oleh suatu growth factor yg
spesifik. Growth factor merupakan suatu polipeptida yang merangsang
proliferasi dan diferensiasi sel yang bersama dengan beberapa sitokin
ternyata memiliki respon terhadap hormon steroid ovarium yg berdampak
juga pada rangsangan stimulasi terhadap jaringan endometrium.

Dampak dari sistem imun yang terganggu akibat suatu pengaruh

hormon steroid ovarium akan mengakibatkan aktivasi dari TNF- dan IL-8,
dimana 2 sitokin ini termasuk di dalam VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor) yg memegang peranan terjadinya angiogenesis dan diteruskan
dengan proliferasi yg abnormal sehingga menimbulkan PUD. Mengacu
pada hubungan endokrino-imunologi, dengan kenaikan estradiol dari
ovarium diduga akan memberikan sinyal kenaikan aktifitas TNF- dan IL-8
yang memiliki reseptor di jaringan endometrium.

Patofisiologi Perdarahan Uterus Disfungsi

Estrogen Breakthrough Bleeding, perdarahan yang terjadi dapat

berupa perdarahan bercak (intermitten spotting) bila kadar estrogen
rendah. Tetapi bila kadar estrogen tinggi dan dalam waktu lama akan
merangsang endometrium untuk proliferasi terus menerus sehingga
dapat terjadi hiperplasia endometrium dan akibatnya timbul
perdarahan yang cukup banyak. Sebagai contoh dari perdarahan jenis
ini adalah akibat anovulasi kronis atau pemberian terapi estrogen
tanpa disertai pemberian progesteron.
Estrogen withdrawl bleeding, perdarahan yang terjadi setelah
dilakukan ooferoktomi bilateral, radiasi pada folikel yg matur, atau
setelah penghentian terapi estrogen. Perdarahan jenis ini terjadi pada
pertengahan siklus, akibat penurunan estrogen menjelang ovulasi,
atau dihubungkan dengan perdarahan pada usia perimenopause
karena fungsi ovarium yang mulai menurun.
Progestin breakthrough bleeding, perdarahan terjadi akibat rasio
progesteron dan estrogen yg tinggi. Kekurangan estrogen dan
 pemberian terapi progesteron akan menimbulkan perdarahan bercak
dengan durasi yg bervariasi. Tipe perdarahan ini dihubungkan dengan
pemakaian pil kontrasepsi progestin dalam waktu lama.
Progestin withdrawl bleeding, Diawali oleh proliferasi endometrium.
Biasanya terjadi jika korpus luteum menghilang.

Hubungan Obesitas dengan PUD

Kolesterol merupakan bahan terpenting untuk produksi hormon
seks.Proses sintesis bergantung pada fase siklus haid wanita.
Fase folikuler, progesteron terbentuk merupakan hasil sintesis
androgen.Ovarium tidak secara khusus memproduksi progesteron, tetapi
dihasilkan saat ovarium mensintesis hormon androgen.
Ovarium secara khusus melakukan sintesis estrogen
Bahan yang diperlukan untuk sintesis estrogen : hormon andostenedion
dan testosteron.Keduanya merupakan prekorsor untuk produksi estrogen.
Proses sintesis terjadi melalui 2 cara :
- Estradiol dihasilkan dari androsteron melalui testosteron
- Estron dihasilkan dari andostenedion
Androgen estrogen

Enzim aromatase

Kasus Obesitas

Terdapat hubungan antara obes dan PUD

Obesitas menyebabkab jaringan adiposa meningkat.Peningkatan ini

menyebabkan : 1. abnormalitas pada poros Hipothalamus hipofisis
adrenal dan peningkatan kadar bioavailable estrogen, 2. Penurunan sex
hormone binding globulin. Yang keduanya akan menyebabkan peningkatan
kadar estrogen dan akan menimbulkan rangsangan terhadap
endometrium proliferasi endometrium.
- Peningkatan kadar estrogen : konversi dari jaringan adiposa yang akan
diubah oleh aromatisasi dari andostenedion menjadi estrogen.
Teori peripheral insulin resistance : kerusakan post reseptor yang
berhubungan dengan phosponisasi serine dan tyrosine (asam amino
internal).kerusakan ini akan menyebabkan penurunan sensitfitas reseptor
insulin hiperinsulinemia reaktif.Keadaan ini akan menyebabkan
stimulasi reseptor insulin GF (IGF), insulin berikatan dengan IGF-1
(reseptor sama dengan reseptor insulin, dan bersama LH akan
merangsang sel teka untuk produksi hormon androgen.
Hiperkolesterolemia : kadar TGS tinggi LDL tinggi (LDL merupakan molekul
pembawa kolesterol ke sel teka) kolesterol dibawa untuk bahan pembuat
androgen, sehingga terjadi peningkatan kadar androgen estrogen
meningkat
Estrogen meningkat dapat menyebabkan umpan balik (-) dan umpan balik
(+).
 Umpan balik (-) : FSH protein inhibin menghambat hipofise anterior
TIDAK SEKRESI FSH proliferasi folikel terganggu tidak terbentuk
folikel matang amenore
Umpan balik (+) : LH peningkatan LH peningkatan LH peningkatan
androgen dan peningkatan androstenedion diubah oleh jaringan lemak /
otot estrogen di perifer.

DD

- Mioma uteri
Lengkapnya disebut leiomioma uteri (fibroid), neoplasma jinak yang
berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yg menumpanginya, tidak
pernah terjadi pada masa sblm menarche.
Tumor ini berpotensi cepat membesar, dapat pula beregenerasi ganas,
komplikasi yg sering diakibatkan oleh pembesaranya yang dapat
menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan pendesakan ke organ
sekitar ( VU atau rectum)
Menurut tempatya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka
mioma uteri di bagi 4 jenis antar lain:
a. Mioma submukosa berada di lapisanendometrium, tumor ini
dapat tumbuh bertangkai, masuk kedalam lumen vagina sbg mioma
geburt.
b. Mioma intramural berada di lapisan miometrium, tumor ini dapat
mendesak kearah endometrium dan para metrium.
c. Mioma subserosum berada di laisan tunika serosa / parametrium,
bertangkai masuk kerongga pelvis/ abdomen dan dpat terlepas
menmpel pada omentum/ mesenterium disebut mioma parasit
Parogenesis
- Karena miomauteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan
angka kejadianya rendaah pada usia menopause belum pernah
terjadi sebelum menarke maka diduga timbulnya mioma uteri paling
banyak oleh stimulasi hormon estrogen.
- Reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak dibandingkan
dengan miometrium normal.
Gambaran klinis dn diagnosis
Gejala Klinis
Keluhan sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis,
besar, dan jumlah mioma.
Yang sering dikeluhkan adalah
perdarahan uterus akut,
nyeri (striktura kanalis serviks, dubmukosum dikelurkan) ,
tanda penekanan akibat pebesaran masa, terjadi penekanan pada
organ sekitar ( pada traktus urinarius ganguan miksi, pada
traktus digestifus gangguan bab.
Gangguan fertilitas terjadi akibat obstruksi mekanis tuba falopi 9
infertilitas)
Abortus spontan juga dapat terjadi bila mioma menghalangi
pembesaran uterus menyebabkan kontraksi uterus yg abnormal
dan mencegah terlepas atau tertahanya uterus dalam panggul.
Diagnosis
 Pemeriksaan fisik
Palpasi teraba masa tumor supra simfisis pubis, konsistensi kenal,
lokasi median.
VT : corpus uteri membesar,kenyal, benjol2, untuk yg subserosum
teraba masa tumor terpiah dari uterus, traba masa di lumen vagina
untuk mioma geburt.
Px sondase uterus membesar > 10cm
Pemeriksaan penunjang
USG transvaginal bermanfaat pada uterus yg keil. USG tranabdominal
untuk uterus dan masa yang paling besar.Mioma uteri secara khas
menghasilkan gabaran ussg yang mendemonstrasikan iregularitas kontur
maupu pembesaran uterus.
Histeroskopi
Dengan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika
tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus
dapat diangkat.
MRI
Sangat akurat dlm menggambarkan jumlah , ukuran, dan
lokasi mioma.
Penatalaksanaan

Hormonal untuk yg masih menginginkang hamil dan masa tumor tidk

besar. Pemberian GnRH agonist 3-6 bulan.
Operatif (laparotomi/ laparoskopi)
Miomektomi jenis subserosum
Histerektomi jenis tumor yg besar
Radioterpi untuk penderita yg ada kontraindikasi dilakukan tindakan
operatif.

Mioma uteri
MIOMA
1) Definisi
Neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jiringan ikat ,disebut juga
leimioma,fibromioma,,atau fibroid.
Kapita Selekta Kedokteran.FKUI.Jilid 1 ,Edisi 3

2) Etiopatogenesis
Penyebabnya tidak diketahui, tapi tampaknya dipengaruhi oleh kadar
estrogen.
Fibroid seringkali bertambah besar selama kehamilan dan mengecil setelah
menopause. Selama penderita masih mengalami siklus menstruasi,
kemungkinan fibroid akan terus tumbuh meskipun pertumbuhannya sangat
lambat.
Bisa hanya ditemukan 1 fibroid, tetapi bisa juga tumbuh beberapa buah
fibroid.
www.medicastore.com

3) Patogenesis
 Patogenesis
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan
Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain
dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa
reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium
normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot
yang matur.
Patologi :

a. Atrofi
Setelah menopause dan rangsangan estrogen hilang.

b. Degenerasi hialin
merupakan perubahan degeneratif yang paling umum
ditemukan :
Jaringan ikat bertambah
Berwarna putih dan keras
Disebut mioma durum
c. Degenerasi kistik :
Bagian tengah dengan degenerasi hialin
mencair
Menjadi poket kistik

d. Degenerasi membatu (calcareous degeneration)

Terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.
Padat dan keras
Berwarna putih

e. Red degeneration (carneous degeneration)

Terjadi palings sering pada masa kehamilan.
Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.
Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan
hamil).
Terjadi kekurangan darah menimbulkan nekrosis, pembentukan
trombus, bendungan darah dalam mioma, warna merah
(hemosiderosis/hemofusin).
Proses ini biasanya disertai nyeri, tetapi dapat hilang sendiri.
Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi: kelahiran preterm,
ruptur tumor dengan perdarahan peritoneal, shock dan bahkan
mencetuskan DIC.

f. Degenerasi Mukoid
Daerah hyaline digantikan oleh bahan gelatinosa yang
lembut. Biasanya terjadi pada tumor yang besar, dengan
aliran arterial yang terganggu.

g. Degenerasi Lemak
Lemak ditemukan di dalam serat otot polos.

h. Degenerasi sarkomatous (transformasi maligna)

 Terjadi pada kurang dari 1% mioma. Kontroversi yang ada saat ini
adalah apakah hal ini mewakili sebuah perubahan degeneratif
ataukah sebuah neoplasma spontan.
4) Klasifikasi
1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke
dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma.Jenis ini
sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun
besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma
submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan
perdarahan.Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan
kuretase,dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump
dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai
tumor.Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma
submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma
submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim
ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan,
yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus,
penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut
miometrium.Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak
dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim
dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-
benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan
uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih
ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga
menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat
tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter.
4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada
jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan
diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali
ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat
menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit.Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri
dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie
like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang
terdesak karena pertumbuhan.
Kapita Selekta Kedokteran.FKUI.Jilid 1 ,Edisi 3
www.medicastore.com
5) Manifestasi klinis
Kasus ini biasanya ditemukan scr kebetulan pd px ginekologis krn tumor ini
tdk mengganggu. Gejala yg ditimbulkan sangat tergantung pd tempat sarang
myoma , besar tumor, perubahan dan komplikasi yg terjadi.
Gejalanya yaitu:
1. perdarahan abnormal
ggn perdarahan yg terjadi umumnya: hipermenore, menoragia, dan dpt
terjd metroragia. Faktor yg menyebabkan perdarahan tsb:
- pengaruh ovarium shg terjd hiperplasia endometrium sampai
adenokarsinoma endometrium
- permukaan endometrium yg lebih luas
- atrofi endometrium diatas myoma submukosum
- miometrium tdk dapat berkontraksi optimal krn ada sarang mioma
diantara serabut miometrium tidak dapat menjepit pembuluh
darah yang melaluinya.
2. rasa nyeri
bukan gejala yg khas. Dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pd
sarang mioma, yg disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pd mioma
submukosum yg akan dilahirkan, pertumbuhannya yg menyempitkan
kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenore
3. gejala dan tanda penekanan
ggn ini tergantung dr besar dan tmpt mioma uteri. Penekanan VU
poliuri, pd uretra retensi urin, pd ureter hidroureter dan hidronefrosis,
pd rektum obstipasi dan tenesmia, pd pmblh darah dan limfe di panggul
oedem tungkai dan nyeri panggul
Infertilitas dapat terjadi bila sarang mioma menutup menekan pars interstitial
tuba, sedangkan mioma submukosa memudahkan tjdnya abortus ok torsi
rongga uterus.
Kapita Selekta Kedokteran.FKUI.Jilid 1 ,Edisi 3

5). Diagnosis
1. Pemeriksaan fisik
Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin
uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus
oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan
bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.
2. Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan
perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-
kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus
menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit
ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan
peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan
eritropoetin ginjal.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat
dalam menetapkan adanyamioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama
bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik
diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal.mioma uteri secara khas
menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas
kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus
hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah
yang hipoekoik.
b. Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri
submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus
dapat diangkat.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan
jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI,mioma
tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari
miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi
alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.
Ilmu Kandungan .Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,DSOG. Edisi ke 3.1999,

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan panggul, rahim teraba membesar atau teraba adanya massa
padat dengan bentuk yang tidak beraturan.

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan adalah:

Biopsi jaringan endometrium
Histeroskopi
USG transvagina atau USG panggul
Laparoskopi panggul.
www.medicastore.com

6). Komplikasi
1) Degenerasi ganas
Kejadiannya 0,32-0,6% dr slrh myoma dan 50-75% dr slrh sarkoma uterus.
Ditemukan umumnya pada px histologi uterus yg telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila myoma uteri cpt membesar
dan apabila terjd pembesaran sarang myoma dlm menopause.
2) Torsi
Sarang myoma yg bertangkai dpt mengalami torsi ggn sirkulasi
nekrosis syndrom abdomen akut. Sarang myoma dpt mengalami infeksi
dan nekrosis yg disebabkan oleh ggn sirkulasi darahnya.
Ilmu Kandungan .Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,DSOG. Edisi ke 3.1999,

7). Penatalaksanaan
A. Konservatif
Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan,
tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari
kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada
tangkai, perlu diambil tindakan operasi.
B. Terapi medikamentosa
Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma
uterus secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa
masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari
operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah
analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin,
antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol,amantadine).
1. GnRH analog
Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri
yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan
volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume
uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma
sebanyak 80%.Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana
cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga
kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause.
Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian
GnRHa.
Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling
rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan
medikamentosa dengan GnRHa adalah:
1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri
2. Mengurangi anemia akibat perdarahan.
3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi.
4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma
5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.
6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.

2. Progesteron
Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada
pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg
perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan
ini tidak mempengaruhi ukuranmioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.
3. Danazol
Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial
didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25%
dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya,
dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas
5-reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri
memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari
androgen.
4. Gestrinon
Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang
terbukti efektif dalam mengobati endometriosis.
5. Tamoksifen
Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun
antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator
6. Goserelin
Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan
sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada
pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat
menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause
dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif
tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400
mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500
mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan.
Untuk pengobatanmioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan
disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping
berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi
estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal
sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot
bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan
medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri parameter yang
diteliti adalah volumemioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan
mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama
pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.
7. Antiprostaglandin
Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia,
dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang
diinduksi oleh mioma uteri.
www.medicastore.com

Kebanyakan kasus fibroid tidak memerlukan pengobatan, tetapi penderita

harus menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan. Pengobatan yang
dilakukan tergantung kepada beratnya gejala, usia penderita, status
kehamilan, rencana kehamilan pada masa yang akan datang, kesehatan
menyeluruh dan karakteristik fibroid.
Obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen atau naproxen)
diberikan untuk mengatasi kram perut bagian bawah atau nyeri selama
menstruasi.
Pada penderita yang mengalami perdarahan menstruasi yang hebat bisa
diberikan zat besi untuk membantu mencegah terjadinya anemia.
Cara tersebut biasanya diterapkan pada wanita yang belum masuk masa
menopause.
Miomektomi (pengangkatan mioma) biasanya merupakan pilihan bagi
penderita yang belum mengalami menopause dan memiliki rencana untuk
hamil lagi karena biasanya kesuburan tetap terjaga. Miomektomi dilakukan
jika ukurannya terus membesar atau menyebabkan gejala yang tidak dapat
ditolerir oleh penderita.
Keuntungan lain dari miomektomi adalah bisa mengurangi nyeri atau
perdarahan hebat. Beberapa bulan sebelum menjalani pembedahan,
diberikan hormon untuk memperkecil ukuran fibroid. Pembedahan tidak boleh
dilakukan selama kehamilan karena bisa menyebabkan keguguran dan
kehilangan darah yang banyak.
Histerektomi (pengangkatan seluruh rahim) dilakukan jika:
- perdarahan menstruasi sangat berat
- nyeri hebat
- pertumbuhan fibroid sangat cepat
- fibroid yang besar mengalami infeksi atau terpuntir.

Embolisasi arteri rahim merupakan prosedur baru, dimana sebuah selang

kecil dimasukkan melalui vena di selangkangan lalu ke dalam arteri yang
menuju ke rahim. Melalui selang ini disuntikkan zat untuk menyumbat arteri
secara permanen. Berkurangnya aliran darah ke rahim diharapkan bisa
mencegah pertumbuhan tumor lebih lanjut dan akhirnya tumor mengecil.
Efek jangka panjang dan keamanan kehamilan setelah prosedur ini masih
belum diketahui.
Ilmu Kandungan .Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,DSOG. Edisi ke 3.1999,

8). Prognosis
Rekurensi setelah miomektomi terdapat pada 15-40% penderita dan 2/3 nya
memerlukan pembedahan lagi.
Kapita Selekta Kedokteran.FKUI. Jilid 1 ,Edisi 3
 Ca SERVIKS

DEFINISI
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut
rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak
terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya.
ETIOLOGI
Penyebab langsung Ca serviks belum diketahui. Faktor ekstrinsik yang
diduga berhubungan dengan Ca serviks adalah smegma, infeksi HPV, dan
spermatozoa.
Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui namun ada beberapa
faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain :
1. Umur pertama kali melakukan hubungan seksual
Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan
hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin
pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda
2. Jumlah kehamilan dan partus
Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus.
Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat
karsinoma serviks.
3. Jumlah perkawinan
Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti
pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers
serviks ini.
4. Infeksi virus
Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus
kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks
5. Sosial Ekonomi
Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi
rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi,
imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi
rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini
mempengaruhi imunitas tubuh.
6. Hygiene dan sirkumsisi
Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada
wanita yang pasangannya belum disirkumsisi. Hal ini karena pada pria
non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-
kumpulan smegma.
7. Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)
Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan
pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula
dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa
radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus
terbentuknya kanker serviks.
FAKTOR RESIKO
Usia dini saat mulai berhubungan kelamin
Memiliki bnyak pasangan seksual
Pasangan laki-laki memiliki riwayat banyak memiliki pasangan
Infeksi persisten oleh HPV resiko tinggi
Merokok
Imunodefisiensi aksogen atau endogen
KLASIFIKASI
 Menurut FIGO 1978
Tingka Kriteria
t
0 Karsinoma insitu atai karsinoma intraepitel
I Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak
dinilai)
Ia Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara
mikroskopik, lesi tidak lebih dari 3 mm, atau secara mikroskopik
kedalamannya > 3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak
lebih dari 7 mm
Ib Lesi invasif > 5 mm, dibagi atas lesi 4 cm dan > 4 cm
II Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3
bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai
dinding panggul
IIa Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dan
infiltrat tumor
IIb Penyebaran parametrium, uni- atau bilateral, tetapi belum
sampai dinding panggul
III Penyebaran sampai 1/3 distal vagina atau ke parametrium
sampai dinding panggul
IIIa Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai
dinding panggul
IIIb Penyebaran sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah
bebas infiltrat antara tumor dengan dinding panggul atau proses
pada tingkat I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal
ginjal/hidronefrosis
IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan
mukosa rektum dan atau VU (dibuktikan secara histologi) atau
telah bermetastasis keluar panggul atau ke tempat yang jauh
IVa Telah bermetastasis ke organ sekitar
IVb Telah bermetastasis jauh

PATOGENESIS
PATOFISIOLOGI
Kanker serviks terjadi jika sel-sel serviks menjadi abnormal dan membelah
secara tak terkendali. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuaomosa
yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil
lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam rahim. Perubahan
prekanker pada serviks biasanya tidak meminimalkan gejala dan
perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani
pemeriksaan panggul dan pap smear.
MANIFESTASI KLINIS
Metroragi
Keputihan (warna putih atau mukopurulen), berbau dan tidak gatal.
Perdarahan pascakoitus
Perdarahan spontan
Bau busuk yang khas
Cepat lelah
Kehilangan berat badan
Anemia
Gejala yang sering muncul
Keputihan: makin lama, makin berbau busuk, diakibatkan infeksi dan
nekrosis jaringan
 Perdarahan Kontak: perdarahan yang dialami setelah senggama,
merupakan gejala Ca serviks (75-80%)
Perdarahan spontan: perdarahan yang timbul akibat terbukanya
pembuluh darah dan makin lama makin sering terjadi, terutama pada
tumor yang bersifat eksofitik.
Anemia: terjadi akibat perdarahan pervaginam yang berulang.
Nyeri : ditimbulkan oleh infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
Gagal ginjal: infiltrasi sel tumor ke ureter yang menyebabkan obstruksi
total.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Metroragi
Keputihan (warna putih atau mukopurulen), berbau dan tidak gatal.
Perdarahan pascakoitus
Perdarahan spontan
Bau busuk yang khas
Dapat juga ditemukan gejala karena metastasis seperti obstruksi total
vesica urinaria.
Pada yang lanjut ditemukan keluhan cepat lelah, kehilangan berat
badan, anemia.
Pemeriksaan fisik
Serviks teraba membesar, irreguler, dan lunak.
Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah
sampai vagina.

Sitologi/Pap Smear
Keuntungan, murah dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak
terlihat.
Kelemahan, tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi.
Schillentest
Epitel karsinoma serviks tidak mengandung glycogen karena tidak
mengikat yodium. Kalau porsio diberi yodium maka epitel karsinoma
yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang terkena
karsinoma tidak berwarna.
Koloskopi
Memeriksa dengan menggunakan alat untuk melihat serviks dengan
lampu dan dibesarkan 10-40 kali.
Keuntungan ; dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga
mudah untuk melakukan biopsy.
Kelemahan ; hanya dapat memeiksa daerah yang terlihat saja yaitu
porsio, sedang kelianan pada skuamosa columnar junction dan intra
servikal tidak terlihat.
Kolpomikroskopi
Melihat hapusan vagina (Pap Smear) dengan pembesaran sampai 200
kali
Biopsi
Dengan biopsi dapat ditemukan atau ditentukan jenis karsinomanya.
Konisasi
Dengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks
dan epitel gepeng dan kelenjarnya. Konisasi dilakukan bila hasil sitologi
 meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang
jelas.
PENATALAKSANAAN
Pd tingkat klinik (KIS) tdk dibenarkan dilakukan
elektrokoagulasi/elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dgn sinar
laser, kecuali bila yg menangani seorang ahli dlm kolposkopi &
penderitanya msh muda & blm mempunyai anak. Dgn biopsi kerucut
(conebiopsy) meskipun utk diagnostik bs mjd terapeutik. OUI tdk blh
sampai rusak. Bila penderita tlh cukup tua, atau sdh mempunyai cukup
anak, uterus tdk perlu ditinggalkan, agar penyakit tdk kambuh (relapse)
dpt dilakukan histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy).
Pd kasus tertentu di mana operasi merupakan suatu kontraindikasi,
aplikasi radium dgn dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A tanpa
penambahan penyinaran luar dpt dilakukan.
Pd tingkat klinik Ia, umumnya dianggap & ditangani sbg kanker yg invasii.
Bilamana kedalaman invasi kurang dr atau hanya 1 mm & tdk meliputi
area yg luas serta tdk melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah,
penanganannya dilakukan seperti pd KIS di atas.
Pd klinik Ib, Ib occ. & IIa dilakukan histerektomi radikal dgn limfadenektomi
panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dgn penyinaran, tergantung
ada/tdk adanya sel tumor dlm kelenjar limfa regional yg diangkat.
Pd tingkat IIb, III, & IV tdk dibenarkan melakukan tindakan bedah, utk ini
primer adalah radioterapi. Bilamana diperlukan penyinaran pasca bedah,
maka dilakukan radiasi luar dgn Cobalt -60 dosis 5000 rads (fraksi 200
rads/hari selama 25 hari (5 minggu) disusul 2 minggu kemudian dgn
radiasi dalam dgn aplikasi radium 2 kali (interval 1-2 minggu) @ 750 R (-
Roentgen) di titik A (= setinggi 2 cm dari oue dan sejauh 2 cm dari sumbu
uterus) dan titik B (= setinggi titik A sejauh 3 cm ke lateral di daerah
obturator), atau menggunakan metoda Fletchner dengan afterloading
memakai bola-bola dari Cesium-137 (brachythe-rapy).
Pd tingkat klinik IVa & IVb penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian
khemoterapi dpt dipertimbangkan. Pd penyakit yg kambuh satu thn
sesudah penanganan lengkap, dpt dilakukan operasi jika terapi terdahulu
adalah radiasi & prosesnya msh terbatas pd panggul. Bilamana proses sdh
jauh atau operasi tak mungkin dilakukan, hrs dipilih khemoterapi bila
syarat-syaratnya terpenuhi. Jika terapi terdahulu adalah operasi,
sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dlm
panggul (lokoregtonal), sedangkan kalau penyinaran tak mungkin
dikerjakan atau prosesnya sdh lanjut penyebarannya, maka dipilih
polikhemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi.

Karsinoma serviks uterus dlm kehamilan

Tumor ganas di serviks tdk menghalangi utk adanya kehamilan. Utk penanganan
primer dipilih pembedahan, krn penyinaran, mempunyai efek samping yg
merugikan penderita yg berusia muda.
Penanganan didasarkan atas tingkat klinik penyakit & umur kehamilan. Pd
tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan, & bila 3 bln
pasca persalinan msh tetap ada, maka ditangani seperti kondisi tdk hamil dgn
memperhatikan tingkatan klinik yg ada saat itu.
Pd tingkat klinik I, II, ke atas dgn kehamilan :
1. Trimester-I & awal trimester-II : histerektomi radikal dgn limfadenektomi
panggul dgn janin in utero.
2. Trimester-II lanjut : ditunggu sampai janin viable (dpt hidup diluar rahim
(kehamilan > 34 minggu). Dikerjakan seksio sesarea klasik/korporal,
diteruskan dgn histerektomi radikal & limfadenektomi panggul.
3. Trimester-III : seksio sesarea klasik/korporal dilanjutkan dgn histerektomi
radikal & limfadenektomi panggul.
4. Pasca persalinan : histerektomi radikal dgn limfadenektomi panggul.

Pengamatan lanjut
Tiap 3 bln selama 2 thn pertama & kemudian tiap 6 bln, tergantung dr keadaan.
Jgn dilupakan meraba kelenjar inguinal & supraklavikular, perabaan abdomen,
perabaan abdomino-vaginal & abdomino-rektal, pemeriksaan sitologik puncak
vagina & foto rontgen toraks (setiap 6 bln). Kolposkopi sangat penting utk
meneliti puncak vagina, utk menemukan bentuk pramaligna. Rektoskopi,
sistoskopi, & pemeriksaan lain seperti renogram, IVP (Intravenous Pyelograpby),
& CT-scan panggul atau limfografi dilakukan menurut indikasi. Dewasa mi MRI
dpt pula digunakan.

KOMPLIKASI
PROGNOSIS
Ca serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap
pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul
gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi
terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat
diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80%
rekurensi dalam 2 tahun.
 ENDOMETRIOSIS
Definisi
Endometriosis adalah suatu penyakit dimana bercak-bercak jaringan
endometrium tumbuh di luar rahim, padahal dalam keadaan normal
endometrium hanya ditemukan di dalam lapisan rahim.
 Etiologi
Penyebab endometriosis secara pasti belum diketahui, tapi
ada beberapa teori yang diajukan selama ini, yaitu :
Menstruasi retrograd, di mana sebagian aliran darah
menstruasi dari rahim keluar ke rongga perut melalui tuba
Gangguan sistem kekebalan yang memungkinkan sel-sel
endometrium melekat dan berkembang
Kelainan genetis
Jaringan endometrium menyebar melalui sistem kelenjar
getah bening dan aliran darah
Faktor lingkungan, misalnya paparan terhadap dioxin

Patogenesis
a. Teori regurgitasi
Adanya aliran balik darah haid melalui tuba kemudian
berimplantasi
b. Teori metaplastik
Epitel coelum mengalami diferensiasi endometrial
c. Teori penyebaran vascular / limfe

BUKU AJAR PATOLOGI ROBBINS VOL.2

Patofisiologi

Patofisiologi
Teori histogenesis menerangkan bahwa endometriosis terjadi akibat
adanya regurgitasi tuba epitel menstruasi - implantasi jaringan
endometrium pada tempat abnormal tersebut. Faktor determinasi yang
diperkirakan abnormal adalah regurgitasi darah haid / menstruasi
retrograd (darah haid yang tidak keluar melalui serviks mengalir ke tuba -
ovarium dan keluar ke rongga peritoneum) kemudian tumbuh berkembang
karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena
bukan benda asing / antigen).

Teori histogenesis : transplantasi, metastasis limfatik / vaskuler. Faktor

determinasi adalah respon imunologik yang rendah, faktor genetik, status
hormon steroid dan hormon pertumbuhan.

Teori metaplasia coelomik : menerangkan pertumbuhan endometrium di

vagina padahal tidak ada hubungan vaskularisasi antara keduanya.
Diperkirakan primer berasal dari sisa jaringan yang terdapat sejak
perkembangan embrionik (saluran Muller). Demikian juga pada organ-
organ yang berasal dari saluran Muller lainnya.

Teori induksi : lanjutan dari teori metaplasia, diperkirakan faktor biokimia

endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak
berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.

Jaringan endometrium yang melekat pada usus besar atau kandung kemih
bisa menyebabkan pembengkakan perut, nyeri ketika buang air besar,
perdarahan melalui rektum selama menstruasi atau nyeri perut bagian
bawah ketika berkemih.

Jaringan endometrium yang melekat pada ovarium atau struktur di sekitar

ovarium bisa membentuk massa yang terisi darah (endometrioma).
Kadang endometrioma pecah dan menyebabkan nyeri perut tajam yang
timbul secara tiba-tiba.

Kadang tidak ditemukan gejala sama sekali.

Jika ovarium terkena kista berisi darah kista coklat akibat

penuaan darah, ini bisa menyebabkan :
a. Fibrosis yang luas
b. Perlekatan panggul
c. Tertutupnya fimbria tuba

BUKU AJAR PATOLOGI ROBBINS VOL.2

Manifestasi Klinis
Nyeri, hebatnya nyeri ditentukan oleh lokasi endometriosis
nyeri pada saat menstruasi
nyeri selama dan sesudah hubungan intim
nyeri ovulasinyeri pada pemeriksaan dalam oleh dokter
Perdarahan
perdarahan banyak dan lama pada saat menstruasi
spotting sebelum menstruasi
menstruasi yang tidak teratur
darah menstruasi yang berwarna gelap yang keluar sebelum
menstruasi atau di akhir menstruasi
Keluhan buang air besar dan kecil
nyeri pada saat buang air besar
darah pada feces
 diare, konstipasi dan kolik
nyeri sebelum, pada saat dan sesudah buang air kecil

Gambaran mikroskopis dan makroskopis :

a. Mengandung sel endometrium fungsionale, dan mengalami
perdarahan berkala
b. Adanya nodus merah-biru / kuning coklat (1-2 cm), terletak di
atas atau dibawah permukaan serosa

DD

Diagnosis
Seorang wanita dengan gejala yang khas atau infertilitas
yang tidak bisa dijelaskan biasanya diduga menderita
endometriosis. Sebagai tambahan pemeriksaan laboratorium
tertentu bisa membantu seperti kadar Ca - 125 dalam darah dan
aktivitas endometrial aromatase. Tapi alat diagnosa yang paling
dapat dipercaya adalah dengan laparoskopi, yang dilakukan dengan
memasukkan alat laparoskop melalui sayatan kecil di bawah pusar.
Dengan alat ini dokter dapat melihat organ-organ panggul, kista
dan jaringan endometriosis secara langsung.

Penatalaksanaan
Pengobatan yang diberikan tergantung pada gejala, rencana
mempunyai anak, usia dan luasnya daerah yang terkena.
Pengelolaan endometriosis dengan obat-obatan tidak
menyembuhkan, endeometriosis akan kambuh setelah pengobatan
dihentikan. Pada wanita dengan endometriosis ringan sampai berat,
terutama dengan kasus infertilitas, maka diperlukan pembedahan
untuk membuang sebanyak mungkin jaringan endometriosis dan
mengembalikan fungsi reproduksi.
1 A. Pengobatan Hormonal Pengobatan hormonal
dimaksudkan untuk menghentikan ovulasi, sehingga
jaringan endometriosis akan mengalami regresi dan mati.
Obat-obatan ini bersifat pseudo-pregnancy atau pseudo-
menopause. Yang digunakan adalah :
1 Derivat testosteron
2 Danazol
3 Gestrinone (Dimetriose)
2 Progestogen
1 Medroxyprogesterone (Provera)
2 Norethisterone (Primolut)
3 Dydrogesterone (Duphaston)
3 GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormon) analog
1 Leuprorelin (Prostap)
2 Goserelin (Zoladex)
3 Nafarelin (Synarel)
4 Buserelin (Suprecur)
4 Pil kontrasepsi kombinasi
Semua pengobatan hormonal ini melalui uji klinis terbukti
mempunyai efektivitas yang kira-kira sama. Efek samping obat-
obatan ini berbeda dari satu orang ke orang yang lain. Efek
Samping Pengobatan Hormonal ProgestogenPerdarahan di antara
menstruasi, mood yang berubah-ubah, depresi, vaginitis atropik
Danazol Penambahan berat, jerawat, suara menjadi lebih berat,
pertumbuhan rambut, aliran panas, kekeringan vagina,
pembengkakan pergelangan kaki, kram otot, perdarahan diantara
menstruasi, ukuran payudara mengecil, mood berubah-ubah,
gangguan fungsi hati, gangguan metabolisme lemak, carpal tunnel
syndrome. GnRH analog Aliran panas, kekeringan vagina,
kehilangan kalsium dari tulang, mood berubah-ubah.Pil Kontrasepsi
Pembengkakan perut, pembengkakan payudara, peningkatan
kombinasi nafsu makan,pembengkakan pergelangan kaki, mual,
perdarahan di antara menstruasi, trombosis vena dalam.
B. Pembedahan Pembedahan bisa dilakukan secara
laparoskopi atau laparatomi, tergantung luasnya invasi
endometriosis. Pada penderita dengan endometriosis yang
hebat pengobatan hormonal disertai dengan pembedahan.
Seringkali sebelum pembedahan diberi pengobatan untuk
mengurangi jumlah dan ukuran jaringan endometriosis.
Pada saat pembedahan semua jaringan endometriosis yang
terlihat dan dapat dijangkau harus dihilangkan, dengan
sayatan atau pun pembakaran oleh sinar laser. Setelah
pembedahan diberikan pengobatan hormon untuk
mengurangi peradangan dan membersihkan jaringan
endometriosis yang tersisa.
C. Pembedahan Radikal Pembedahan dilakukan dengan
mengangkat rahim dan ovarium di samping membersihkan
jaringan endometriosisnya. Hal ini hanya dilakukan pada
wanita dengan endometriosis hebat yang tidak mengalami
perbaikan dengan pengobatan lain dan tidak lagi
mengharapkan kehamilan. Setelah dilakukan pembedahan
 diberikan terapi pengganti estrogen, karena pengangkatan
rahim dan ovarium menimbulkan akibat yang sama dengan
menopause. Terapi pengganti ini diberikan 4-6 bulan
setelah pembedahan agar semua jaringan endometriosis
yang tersisa sudah habis dan tidak terbentuk kembali di
bawah pengaruh estrogen.

Penatalksanaan
Obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati endometriosis

Obat Efek samping

Pil KB Pembengkakan perut, nyeri payudara, peningkatan nafsu

kombinasi makan, pembengkakan pergelangan kaki, mual,
estrogen- perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, trombosis vena
progestin dalam

Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi, perubahan

Progestin
suasana hati, depresi, vaginitis atrofika

Penambahan berat badan, suara lebih berat,

pertumbuhan rambut, hot flashes, vagina kering,
pembengkakan pergelangan kaki, kram otot, perdarahan
Danazole
diantara 2 siklus, payudara mengecil, perubahan
suasana hati, kelainan fungsi hati, sindroma terowongan
karpal

Agonis Hot flashes, vagina kering, pengeroposan tulang,

GnRH perubahan suasana hati

Terapi dapat dilakukan menggunakan:

Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID/obat antiinflamasi
nonsteroid).
NSAID tidak hanya mengurangi nyeri, namun dapat mengurangi
perdarahan yang terjadi. Pada kasus yang berat, diperkenankan
penggunaan morfin.
Progesterone atau progestin
Progesterone dapat melawan aktivitas estrogen dan mencegah
 terjadinya penebalan pada endometrium. Progestin merupakan zat kimia
turunan progesterone.
Menghindari segala bentuk bahan yang bersifat estrogenik.
Kontrasepsi oral
Terapi kontrasepsi oral dapat mengurangi nyeri yang berhubungan dengan
endometriosis. Kontrasepsi oral akan menekan LH dan FSH untuk
mencegah terjadinya ovulasi sehingga endometrium tidak menebal.
Kontrasepsi oral (Pil KB) dapat menekan keluhan nyeri hingga 75% pada
penderita endometriosis.
o Pil KB ini dapat diminum secara kontinyu atau sesuai siklus
menstruasi dan dapat dihentikan setelah 6 sampai 12 siklus.
o Efek samping yang mungkin muncul adalah nyeri kepala, mual dan
hipertensi.
o Pil ini diminum sesuai dengan aturan, dengan tidak meminum pil
placebonya.
Danazole (steroid) yang bekerja dengan menciptakan suasana androgenik,
dapat menekan pertumbuhan endometriosis. Namun ada efek samping
yang muncul seperti hirsutisme (pertumbuhan rambut berlebih pada
wanita dengan distribusi seperti laki-laki), acne, dll.
Lupron (GnRH agonis) bekerja dengan meningkatkan kadar GnRH di darah,
seingga kadar LH dan FSH turun, namun efek samping yang mungkin
muncul adalah munculnya osteoporosis. Dapat digunakan hanya 6 bulan
saja. Dosis yang diberikan 11,25 mg untuk 3 bulan, kemudian dilanjutkan
sebukan sekali selama 6 bulan 3,75 mg.
Aromatase inhibitor merupakan pengobatan yang memblok peroduksi dari
estrogen.
Pembedahan :
Pengobatan dengan pembedahan dibagi menjadi 3 kelompok
Pembedahan konservatif, dilakukan jika organ reproduksi masih
diperlukan, tindakan ini dilakukan dengan jalan mengeksisi, mengangkat
jaringan endometriosisnya saja, dan menjaga organ panggul tetap dalam
keadaan baik.
Semi konservatif , jika fungsi ovarium masih dibutuhkan.
Pembedahan radikal, jika rahim indung telur dan ovarium diangkat total,
ini dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri hebat dan sudah resisten
dengan medikamentosa (obat-obatan), serta sudah tidak menginginkan
keturunan lagi. Tetapi tindakan radikal ini juga tidak menjamin pasien akan
terbebas dari masalah nyeri.
(medicastore.com)

POLIP ENDOMETRIUM
 Etiologi
Biasanya disebabkan oleh peradangan.
BUKU AJAR PATOLOGI ROBBINS VOL.2
Patogenesis
Peradangan metaplasia dibungkus oleh sel epitel silindris
menghasilkan mucus membentuk rongga kistik
Dan kadang muncul ulserasi.
BUKU AJAR PATOLOGI ROBBINS VOL.2
Patofisiologi
Penyebaran : melalui KGB, biasanya dia akan menuju ke fornix
terlebih dahulu kemudian ke corpus uteri, kemudian ke parametium
dan menyebabkan uterus terfixasi ke struktur panggul, dapat terjadi
perdarahan di cavum Douglass, lalu bisa menyebar ke VU dan
rectum. Juga dapat bermetastasis jauh, contohnya adalah ke para
aorta.
BUKU AJAR PATOLOGI ROBBINS VOL.2

Manifestasi Klinis
Seringkali tidak ada gejala, tetapi beberapa gejala dapat
diidentifikasi terkait dengan pembentukannya.
Tidak teratur atau perdarahan menstruasi yang
berkepanjangan
Perdarahan haid yang terlalu berat
Rasa sakit atau dismenore (nyeri dengan menstruasi)
 Gambaran mikroskopis dan makroskopis :
berada di zona transformasi
adanya Barrel Cerviks (serviks seperti tong) : tumor
mengelilingi serviks dan menembus stroma di bawahnya.

DD
a. leiomyoma
b. leiomyosarcoma

Diagnosis
Polip endometrium dapat dideteksi melalui pelebaran dan
kuretase, CT-scan, MRI, ultrasound atau histeroskopi. Histeroskopi
adalah prosedur dimana lingkup kecil dimasukkan melalui leher
rahim ke dalam rongga rahim untuk mencari polip atau kelainan
rahim lainnya.

Penatalaksanaan
Polip endometrium dapat dihapus dan diobati melalui operasi
dengan menggunakan kuretase atau histerektomi. Jika kuretase
 dilakukan, polip dapat terjawab tapi untuk mengurangi risiko ini,
rahim biasanya dieksplorasi oleh histeroskopi pada awal proses
bedah. Sebuah polip besar dapat dipotong menjadi bagian-bagian
sebelum sepenuhnya disingkirkan. Jika ditemukan polip menjadi
kanker, histerektomi harus dilakukan. Ada probabilitas tinggi
kekambuhan polip bahkan dengan perawatan di atas

Komplikasi
Polip endometrium biasanya sel jinak. Mereka dapat menjadi
prakanker atau kanker. Sekitar 0,5 persen dari polip endometrium
mengandung sel-sel adenokarsinoma. Sel-sel ini akhirnya akan
berkembang menjadi kanker. Polip dapat meningkatkan risiko
keguguran pada wanita yang menjalani fertilisasi in vitro dalam
perawatan. Jika mereka mengembangkan dekat saluran telur,
mereka dapat menjadi penyebab kesulitan dalam menjadi hamil.

ADENOMIOSIS

1. Definisi
Jaringan endometrium yg tdpt di dlm miometrium.
2. Etiologi
Ada dugaan bahwa tersebarnya endometrium dlm miometrium adalah akibat
perubahan2 yg tjd di dlm uterus krn kehamilan & persalinan yg berulang.
Mungkin jg kerokan yg berlebihan dpt mjd faktor etiologi.
3. Faktor resiko
Lebih sering ditemukan pd multipara dlm masa premenopause.
4. Patofisiologi
Patologi

Pembesaran uterus pd adenomiosis umumnya difus. Didapat

penebalan dinding uterus dgn dinding posterior biasanya lbh tebal.
Uterus umumnya berbentuk simetrik dgn konsistensi padat, & tdk mjd
lbh bsr dr uterus gravidus 12 minggu.
Gambaran mikroskopis yg khas adalah adanya pulau2 jaringan
endometrium di tengah otot uterus. Jaringan ini menunjukkan
perubahan siklik. Dpt ditemukan kista2 kecil berisi darah tua di tengah
jaringan adenomiosis. Kadang kelenjar dr endometrium menunjukkan
hiperplasia kistik, bahkan ditemukan sel2 atipik.
Jaringan otot di sekitar pulau2 endometrium mengalami hiperplasia &
hipertrofi serta memberi gambaran seperti anyaman dgn bintik hitam
di dlmnya tanpa adanya kapsul.
5. Manifestasi klinik
Gejala yg sering adalah menoragia, dismenorea sekunder, & uterus
yg makin membesar.
Kadang tdpt dispareunia & rasa berat pd perut bawah terutama
dlm masa prahaid.
Menoragia makin lama makin byk krn vaskularitas jaringan
bertambah & jg krn otot2 uterus tdk dpt berkontraksi dgn
sempurna krn adanya jaringan endometrium di tengah2, mungkin
jg krn disfungsi ovarium.
Dismenorea yg makin mengeras disebabkan oleh kontraksi tdk
teratur dr miometrium, krn pembengkakan endometrium yg
disebabkan oleh perubahan pd wkt haid.
6. Diagnosis
Diagnosis dpt diduga bila pd wanita usia sekitar 40 thn dgn byk anak,
keluhan menoragia & dismenorea makin menjadi, & ditemukan uterus yg
membesar simetrik & berkonsistensi padat.
Tapi diagnosis yg pasti br bs dibuat stlh px uterus pd wkt operasi atau
sesudah diangkatnya pd operasi tsb.
7. Penatalaksanaan
Pd wanita yg beusia lanjut, dgn keluhan menoragia & dismenorea yg
bertambah berat, histerektomi merupakan pengobatan yg tepat.
Pd wanita yg masih muda & masih ingin punya anak, terapi lbh sulit
dilakukan, & terapi hormonal tdk byk kegunaannya.
Pd wanita menjelang menopause yg tdk blh dioperasi, bs dilakukan terapi
dgn penyinaran sinar Rontgent.
(Hanifa W.2007.Ilmu Kandungan.Jakarta:YBP-SP)

Patofisiologi menometrorrhagie dan disminorrhea

Schroder pada tahun 1915 ,setelah penelitian histopatologi pada uterus
dan ovarium pada waktu yang sama,menarik kesimpulan bahwa
gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi
karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi
dan pembentukan korpus luteum akibatnya terjadi hyperplasia
endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus
menerus.Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus-
kasus perdarahan disfungsional.Akan tetapi penelitian lain menunjukkan
pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan
 berbagai jenis endometrium yakni endometrium atropik, hiperpastik,
proliferatif, sekretorik,dengan endometrium jenis nonsekresi merupakan
bagian terbesar.Pembagian endometrium jenis sekresi dan non sekresi
penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan
yang anovulator dari yang ovulator.Pada perdarahan disfungsional yang
ovulator gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuscular
,vasomotorik,atau hematologik,sedangkan perdarahan anovulator
biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.
Ilmu Kandungan .Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,DSOG. Edisi ke 3.1999,