Anevrismele

intracranien
e
 Anevrismele intracraniene

dilatatie anormal a peretelui unei artere cerebrale

modificat structural, de forma sacular sau fuziform.

Pe msur ce anevrismul se mrete

peretele devine mai subire i se poate rupe,
rezultnd o hemoragie subarahnoidian sau
o hemoragie / un hematom intracerebral
 Patogenie
Peretele arterial cerebral

Factorii care predispun la formarea anevrismelor :

- stresul hemodinamic
- esutul de susinere foarte redus n spaiul subarahnoidian
- modificri malformative ale peretelui vascular
(displazia fibromuscular, colagenoza etc)
- apariia unor modificri degenerative ateroscleroza
- inflamaii / infecii :
nsmnare infecioas n peretele arterial
- traumatism direct al peretelui vascular:
vase lng coasa creierului, tentoriu sau os
 Patogenie

Stresul hemodinamic

Anevrismul se dezvolt n zone

maxime de stres vascular
la nivelul curburilor vaselor
n unghiurile de ramificaie.
 Clasificare
1. Anevrisme saculare de origine degenerativ
sau malformativ , 97% din totalul leziunilor.
2. Anevrisme fuziforme de origine degenerativ
sau malformativ
3. Anevrisme de alte cauze :
Anevrisme prin nsmnare infecioas n
peretele arterial: bacteriene, micotice,
tuberculoase, sifilitice,
Anevrismele disecante sunt considerate a fi
asociate cu disecia arterial spontan
3. Anevrisme de alte cauze :
Anevrisme posttraumatice
Anevrisme cu origine hemodinamic asociate
malformaiilor vasculare cerebrale
Anevrisme asociate unor colagenoze
Anevrisme grefate pe megadolicoartere.
4. Anevrismele excepionale n afeciuni
tumorale i metastatice (coriocarcinoame sau
mixoame atriale) sau asociate cu arteriopatii
obliterante, boala Moyamoya etc.
Dupa mrime
anevrisme mici - 15-20 mm

anevrisme mari - 20-30 mm

anevrisme gigante > 30 mm.

Anevrismele mari i gigante se asociaz cu
prezena de trombi intra-anevrismali i a
diferitelor grade de remanieri ateromatoase
sau proliferative ale peretelui anevrismal.
 Anatomie
colet
corp , poate fi bilobat
corp
fund
fundus

colet
Anevrisme adevarate Anevrisme false.
Un anevrism adevarat cuprinde toate cele 3 sau pseudoanevrism
straturi ale vasului: intima, media si
numai prin hernierea tunicii intime.
adventicea.
Este cauzat de traumatisme /de disectia
Cauza acestora poate fi congenitala, in
arteriala.
urma unor infectii (anevrisme micotice),
sau din cauza modificarilor vasculare
din hipertensiunea arteriala
 ANEVRISME SACULARE
UNICE
MULTIPLE 20-30%
ANEVRISME FUZIFORME
ECTAZII ANEVRISMALE
 Incidena 0,2 - 7,9 %.
Prevalena 5%.

2 la 10.000 ntre 40-60 de ani,

copil incidena - 2%.

Obisnuit :descoperirea prin ruptura anevrismal

rata de anevrisme rupte / anevrisme nerupte 5:3 - 5:6.

F discret prevalen
HTA pre-existent rupturii: 35-45%

> 70% < 10 mm.

Anevrismele gigante i mari - rare

 Localizare

92% n poriunea anterioar a

poligonului Willis
8% n sistemului vertebro-bazilar.

Nu exist o predilecie pentru

dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga,

15-20 % dintre pacieni au anevrisme

multiple.
 Clinica
Modalitatea principal de debut
ruptura anevrismal +
hemoragia subarahnoidian,
hemoragii intraventriculare sau
hemoragii intracerebrale i/sau
revrsate sanguine subdurale

Clinica depinde
- cantitatea de snge extravazat i
- localizarea acumulrilor
sanguine.
Ruptura anevrismului
Tablou clinic brutal
cefalee brutal,
pierderea contientei - coma
mai rar crize comiiale,
urmate sau nu, de
apariia deficitelor neurologice.
n funcie de brutalitatea i
Tabloul clinic este dominat de amploarea hemoragiei
apar
sindromul meningean creteri brutale ale TA
semne de HIC modificri de ritm cardiac,
cefalee, modificri ale traseelor EKG

redoarea cefei,
grea, vrsturi
Anevrismele se pot manifesta i
prin rupturi minore aprute nainte de
o ruptur major,
prin
pareze de nervi cranieni,
crize de cefalee unilaterale,
pierdere tranzitorie a vederii,
nevralgii faciale,
crize comiiale.

Cauze favorizante ale rupturii.

Stresul
modificarea posturii
efortul fizic
accentueaz simptomele
 Simptome
focale
Anevrismelor nerupte localizare
Anevrismele carotido-cavernoase,
n poriunea intracranian a arterei carotide
interne ce traverseaz sinusul cavernos,
<20% din cazuri.
deficite de nervi oculomotori
iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI V1)
Anevrismele ale arterei oftalmic
artera comunicant anterioar
sindrom optochiasmatic
suferin hipofizar.
Anevrismele n sistemul vertebrobazilar
compresiune cronic de trunchi cerebral,
sindrom pseudobulbar,
hipersomnie pn la com.
Ruptura anevrismelor din sistemul
vertebrobazilar deosebit de grav
suferinei acute a trunchiului cerebral
riscului major de afectare a funciilor vitale
(tulburri respiratorii, edem pulmonar
neurogen, com precoce i profund,
tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).
 Hemoragia subarahnoidiana
Debut cefalee de intensitate extrema
HSA netraumatica
Ruptura anevrismala (75-80%)
MAV (4-5%) +/- varsaturi, pierderea starii de
constienta, cervicalgii, paralizii de nervi
Vasculite, tumori cerebrale, tromboza
venoasa. cranieni
necunoscuta (14-22%)
Uneori cefaleea santinela

Max 50-60 y, + HIC / HIV in 40% Meningism, HTA, deficit neurologic focal,
Risc : HTA, contraceptive orale, coma
medicamente

Prognostic
15% deces in primele 24 ore
50% mortalitate in prima luna
1/3 din supravietuitori - deficite
neurologice
Aprecierea gravitii

SCALA HUNT si HESS

MORTALITATE
PREOPERATORIE

GRADUL 1 -ASIMPTOMATIC, CEFALEE USOARA, 05%

MODERATA RIGIDITATE DE CEAFA
GRADUL 2 -CEFALEE MODERATA SAU SEVERA, 2 10 %
REDOARE DE CEAFA, FARA DEFICITE FOCALE
FARA PAREZE DE NERVI CRANIENI
GRADUL 3 -SOMNOLENTA, CONFUZIE, 10 15 %
DEFICIT NEUROLOGC FOCAL USOR
GRADUL 4 -STUPOARE, HEMIPAREZA MODERATA 60 70 %
SAU SEVERA, DISFUNCTII VRGETATIVE
GRADUL 5 -COMA, DECEREBRARE, MOARTE CEREBRALA 70 100 %


Aprecierea gravitii

Gradul WFNS Scorul Glasgow Deficit focal major

0 ( anevrism intact) 15 Normal clinic

1. 15 Absena cefaleei, fr semne focale

2. 13-14 Cefalee, redoare de ceaf,

fr semne focale
3 13-14 Cefalee, redoare de ceaf, semne focale

4. 7-12 Cefalee, redoare de ceaf,

hipertonie, semne focale
5 3-6 Coma, hipertonie, semne focale
 Evoluie
Evoluia anevrismului rupt - deosebit de grav.
prima ruptur - fatal in 30% din cazuri
Risc de resngerare
se menine maxim n primele 6 ore
i n prima sptmn Anevrismele care se rup cel mai frecvent
A doua sngerare
morbiditate i mortalitate nc 18-20% cazuri.
Resngerarea la fel de brutal ca i prima.
Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup
ruptura anevrismal duce la o serie de complicaii
precoce sau tardive, cauzate de suferina vaselor
sau a esutului cerebral.
Anevrismele nerupte sau incidentale
risc de hemoragie subarahnoidian
corelat cu mrimea anevrismului
vrsta pacientului.
n medie n jur de 10 mm
Pacient mai tnr,
riscul de sngerare crete
n raport cu durate medie de via estimat
se recomand tratament chirurgical.
Tratamentul i complicaiile operatorii
sunt mult mai reduse comparativ cu
situatia anevrismelor rupte.

Explorare paraclinica
CT
prezena sngelui n cisternele
arahnoidiene n parenchimul cerebral n
95% din cazuri, 45% se poate
determina artera pe care se afl
anevrismul rupt.
 Scala Fisher
1. FARA SANGE IN CISTERNE SAU SUBARAHNOIDIAN

2. STRAT SUBTIRE DE SANGE > 3 MM LATIME

SI >1 MM GROSIME, FARA CHEAGURI 1

3. COLECTIE DENSA SANGUINA GROASA DE

4. > 1 MM IN PLAN VERTICAL (FISURA
INTEREMISFERICA, CISTERNA INSULARA, CISTERNA
AMBIENS) SAU >5/3 MM IN PLAN LONGITUDINAL SI
TRANSVERSAL SAU IN PLAN ORIZONTAL (FISURA 2
SYLVIANA CISTERNA SYLVIANA, CISTERNA
INTERPEDUNCULARA)

4. SANGE INTRACEREBRAL SAU INTRAVENTRICULAR,

CANTITATI MICI SI DIFUZE DE SANGE IN CISTERNELE
BAZALE
3

4
 CT

pozitiv negativ

angiografie selectiva PL

Angiografie digital cu substracie

Angio CT, Angio RMN
Punctia lombara
CT neconcludent pentru sngerare
puncie lombar n scop diagnostic

PL - LCR
hemoragic,
xantocrom, n funcie de vechimea
sngerrii,

risc de rezultat fals pozitiv.

Puncia lombar nu se efectueaz

pacieni comatoi,
cu deficite neurologice majore recente
tulburri de coagulare

poate provoca herniere cerebral i

deces.
 Explorare paraclinica
Angiografie tehnica Seldinger
Angiografie digital cu substracie
4 vase

RMN
angio-RMN
 Explorare paraclinica

3 D angiografie digital cu substracie

Angio RMN
Complicaiile anevrismului rupt
Moarte subit
Re-rupere
cu deficite severe Hemoragia subarahnoidiana
coma si exit complicaii precoce
Hidrocefalie tardive,
cauzate de suferina vaselor sau / si
Edem cerebral a esutului cerebral.
Vasospasm
cu deficite severe
coma si exit
Hiponatriemie
Aritmii, modificari EKG
Edem pulmonar neurogen
Resngerarea anevrismului rupt
RISCUL CEL MAI MARE ESTE IN PRIMELE 6 ORE

4% IN PRIMA ZI

15-20% RESANGEREAZA IN PRIMELE 14 ZILE

50% RESANGEREAZA IN PRIMELE 6 LUNI

50% DIN DECESE APAR IN PRIMA LUNA DE LA PRIMA SANGERARE

DRENAJUL VENTRICULAR EXTERN ,

DRENAJUL LOMBAR CRESC RISCUL DE RESANGERARE

RISC DE SANGERARE=3% PE AN

RATA DE MORTALITATE=2% PE AN
 Vasospasmul
VASOSPASMUL REPREZINTA INGUSTAREA FIZICA A
LUMENULUI UNEI ARTERE CA URMARE A SUPRA-
CONTRACTIEI

APARE SECUNDAR RUPTURII UNUI ANEVRISM, NUMAI

PE ARTERELE POLIGONULUI WILLIS SI PE
RAMURILE LOR PRINCIPALE (SUNT EXCEPTATE
ARTERIOLELE, VENELE SI CAPILARELE).

TEORETIC, SANGELE PROVENIT DIN ORICE TIP DE

HSA POATE GENERA VASOSPASM (INCLUSIV IN
TRAUMATISME)

APARE LA O TREIME DIN PACIENTI

ESTE DPDV TERAPEUTIC, A DOUA COMPLICATIE

MAJORA DUPA RERUPTURA ANEVRISMALA

POATE FI TEMPORAR SI REVERSIBIL

POATE DUCE LA DEFICITE MAJORE SECHELARE SI LA

DECES IN 20% DIN CAZURI
Vasospasmul
V SUBANGIOGRAFIC -NU POATE FI DETECTAT
ANGIOGRAFIC, AFECTEAZA ARTERELE MICI,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE
MODERATE

V DOPPLER DETECTAT PRIN EXAMINARI DOPPLER

CU 4-6 ORE INAINTEA DETERIORARII CLINICE

V ANGIOGRAFIC -ZILELE 3-7, ESTE DETECTAT DE

ANGIOGRAFIE, APARE PE VASELE
POLIGONULUI, PACIENTUL POATE AVEA SAU NU
SIMPTOME SECUNDARE IN FUNCTIE DE:
CAPACITATEA UNICA GENETICA
TOLEREAZA V
COMPENSEAZA CIRCULATORIU

V CLINIC -ZILELE 3-21, APARE LA 1/3 DIN CAZURI,

SEMNELE ANGIOGRAFICE SUNT VARIABILE,
PACIENTUL ARE SIMPTOME SECUNDARE,
DUREAZA CIRCA 21 ZILE, POATE FI REVERSIBIL
SAU FATAL.
 Hidrocefalia

HI ACUTA-15-20% DIN CAZURI

30-60% NU PREZINTA MODIFICAREA
CONSTIENTEI
3% DINTRE PACIENTII CU SAH DEZVOLTA HI IN
PRIMA SAPTAMANA

INCIDENTA HI CRESTE CU
VIRSTA
PREZENTA CANTITATILOR MARI DE SANGE
SUBARAHNOIDIAN SAU IN TRAVENTRICULAR
ASOCIEREA HTA
HSA PREDOMINAT IN CISTERNELE CIRCULATIEI
POSTERIOARE
HIPONATREMIA
TERAPIA FIBRINOLITICA
GCS SCAZUT
 Hidrocefalia post hemoragie anevrismala

TRATAMENT HIDROCEFALIA CRONICA

HIDROCEFALIA ACUTA 8-45% DIN CAZURILE CU SAH

50% AMELIORARE SPONTANA 50% DINTRE CEI CARE AU DEZVOLTAT HI ACUTA

DRENAJ EXTERN AMELIOREAZA 80% NECESITA ULTERIOR O DERIVATIE
PERMANENTA

RISCUL CEL MAI MARE DE HI CRONICA ESTE

CONTROVERSAT
DAT DE SANGELE INTRAVENTRICULAR
POATE CRESTE RISCUL DE RESANGERARE PRIN
COMPLICATII ULTERIOARE GENERATE DE
SCADEREA BRUTALA A PRESIUNII
DEPENDENTA DE SHUNT
TRANSMURALE IN ANEVRISM!
PIC TREBUIE MENTINUTA LA 15-25 MM HG, SI
TREBUIE EVITATA SCADEREA SA BRUTALA
 Tratament
Tratamentul
chirurgical
medical.
Opiunea terapeutic se face n funcie :
starea neurologic a pacientului,
anatomia anevrismului,
abilitatea neurochirurgului,
prezena altor metode alternative,
evaluarea raional a raportului
risc - beneficiu
Tratamentul medical
pre operator
postoperator i
Scop
s susin funciile vitale ale pacientului,
s combat vasospasmul i
hipertensiunea arterial sever,
s corecteze tarele biologice preexistente
sau cauzate de hemoragie,
s previn complicaiile generale cauzate
de suferin complex a esutului cerebral.
 Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical curativ
cliparea transversal a coletului anevrismal i
excluderea acestuia din circulaie.

tehnic microchirurgical neurochirurgical

scop conservarea maxim a esutului cerebral i a
vaselor adiacente leziunii.

chirurgia precoce
n primele 48-96 de ore de la ruptur,

chirurgia tardiva
depirea perioadei clinice de vasospasm
(dup 14 zile de la ruptur).

Statisticile efectuate pn n momentul de fa nu au

putut trana care este cea mai bun atitudine, decizia
chirurgical fiind individualizat n mod concret, pentru
fiecare caz n parte.
 Tratament endovascular
Tehnicile endovasculare
ocluzia sacului anevrismal cu diferite
materiale (spirale metalice, baloane
detaabile etc.)
cale endoluminal sub control
angiografic.
stent intraluminal
combinatie

Indicatii
anevrisme mici cu colete nguste,
anevrismelor care nu au putut fi
clipate prin chirurgie deschis,
pacienilor cu vrste naintate
stare neurologic foarte grav.