LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN

SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi subjek penelitian terkait dengan
Hubungan Kebiasaan dan Perilaku Peternak terhadap Jumlah Parasit Zoonosi yang
ditemukan pada Bebek di Kabupaten Pamekasan Madura
No. Subyek : ___________________
1. Saya telah membaca Lembar Informasi penelitian ini dan telah menerima latar
belakang,tujuan,jangka waktu beserta resiko penelitian serta peranan saya dalam penelitian
ini .
2. Saya telah mengambil waktu untuk memikirkan keikutsertaan saya. Pertanyaan saya telah
dijawab dengan memuaskan dan saya telah menerima satu kopi Lembar Informasi.
3. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya bersifat sukarela,atas pilihan saya sendiri dan
saya dapat menolak atau mengundurkan diri dari penelitian ini setiap saat dan tidak akan
memengaruhi kesehatan saya.
4. Saya akan segera menghubungi peneliti bila saya mengalami suatu gejala yang tidak biasa
atau tidak diharapkan selama penelitian. Saya juga memahami bila ada informasi lain yang
dapat memengaruhi keikutsertaan saya dalam penelitian ini akan segera disampaikan
kepada saya
5. Saya menyadari bahwa bila saya tidak bekerja sama penuh sesuai permintaan dan
petunjuk peneliti,saya akan menerima resikionya.

Pamekasan,
Peneliti Yang membuat pernyataan

________________________________
________________________________
NIM.

Saksi I Saksi II

________________________________
________________________________
LEMBAR INFORMASI KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr..wb..
Selamat pagi Bapak ibu,

Perkenalkan nama saya Tika ayu saraswati, saat ini saya sedang menjalani Program
Studi Pendidikan dokter di Universitas Brawijaya . Saya ingin memberitahukan kepada
bapak-bapak dan ibu-ibu sekalian bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan judul
Hubungan Kebiasaan dan Perilaku Peternak terhadap Jumlah Parasit Zoonosis yang
Ditemukan pada Bebek di Kabupaten Pamekasan Madura.
Manfaat dari penelitian ini sendiri, jika nanti ditemukan ada beberapa parasit yang ada
di ternak bebek bapak dan ibu ,kita bisa mengetahui kemungkinan penyakit apa yang akan
terjadi dan kita bisa mencegahnya dengan mengubah pola kebiasaan dan perilaku bapak dan
ibu dalam beternak .
Dalam penelitian ini saya akan meminta kesediaan bapak dan ibu untuk dimintai
data mengenai perilaku dan kebiasaan yang bapak dan ibu lakukan selama berternak bebek .
Disini saya akan mencatat identitas bapak dan ibu.Setelah itu saya akan mengajukan
beberapa pertanyaan mengenai kebiasaan dan perilaku berternak . Partisipasi bapak dan ibu
dalam penelitian ini bersifat sukarela.Apabila selama penelitian ini berlangsung ada keluhan
yang bapak dan ibu alam ,silahkan menghubungi saya,Tika ayu saraswati ( HP :
08121730559) Demikian penjelasan saya , Atas partisipasi dan kesediaan waktu bapak dan
ibu, saya ucapkan terimakasih .
Wassalamualaikum wr..wb..

Pamekasan,
Peneliti Yang membuat pernyataan

________________________________
________________________________
NIM.

Saksi I Saksi II

________________________________
________________________________