Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hematomesis adalah muntah darah sedangkan melena adalah berak darah

merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

(SCBA). Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) termasuk penyakit

gawat darurat yang memerlukan tindakan medic intensif yang segera di rumah

sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan

varises esofagus yang berkisar 40-85% (Netina, 2001).

Berasarkan WHO 2010 di negara barat insiden Hematomesis Melena

mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun. Insidensi ini meningkat sesuai dengan

bertambahnya usia.

Di Indonesia, berdasarkan penelitian Adi (2009) dari 1673 kasus

perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) di SMF Penyakit Dalam RSU

dr. Soetomo Surabaya, penyebabnya 76,9% pecahnya varises esofagus, 19,2%

gastritis erosif, 1,0% tukak peptik, 0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-

sebab lain.

Dampak Pendarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) dapat bermanifestasi

sebagai Hematomesis, melena atau keduanya. Walaupun perdarahan akan berhenti

dengan sendirinya, tetapi sebaiknya setiap pendarahan saluran cerna dianggap

sebagi suatu keaadaan serius yang setiap saat dapat membahayakan pasien. Setiap

pasien dengan pendarahan harus dirawat di rumah sakit tanpa kecuali, walaupun

pendarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini harus ditanggulangi secara

seksama dan dengan optimal untuk mencegah pendarahan lebih banyak, syok

1
2

hemoragik, dan akibat lain yang berhubungan dengan perdarahan tersebut,

termasuk kematian pasien (Dwaney, 2012).

Upaya yang dilakukan untuk meminimalisir adanya kekurangan volume cairan

akibat perdarahan adalah dengan cara asuhan keperawatan yang berfokus pada

pemenuhan cairan dan nutrisi pasien yaitu untuk memenuhi cairan pasien dengan

pemberian cairan infuse, intake output cairan dan pemberian diet makanan yang

tepat kepada pasien penderita Hematomesis Melena. Juga pemberian informasi

kepada pasien dan keluarga tentang perawatan pada penderita Hematomesis

Melena supaya mereka paham dan mengerti tentang penanganan yang tepat.

Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertarik untuk melakukan penelitian

dengan judul asuhan keperawatan pada pasien Hematomesis Melena dengan

masalah keperawatan kekurangan volume cairan.

B. Batasan masalah

Pada studi kasus ini batasan masalah yaitu pada asuhan keperawatan pada

pasien dengan kasus Hematomesis Melena dengan masalah keperawatan

kekurangan volume cairan di irna Flamboyan RSUD dr. Iskak Tulungagung.

C. Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan keperawatan pada pasien Hematomesis Melena dengan

masalah keperawatan kekurangan volume cairan di irna Flamboyan RSUD dr.

Iskak Tulungagung ?.

D. Tujuan Penelitian
3

Berdasarkan rumusan permasalahan di atas, maka tujuan dari penelitian ini

adalah:

1. Tujuan Umum

Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien hematomesis melena dengan

kekurangan volume cairan di irna Flamboyan RSUD dr Iskak Tulungagung.

2. Tujuan Khusus

a) Melakukan pengkajian pada pasien Hematomesis Melena.

b) Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien Hematomesis Melena.

c) Menentukan rencanaan keperawatan pada pasien Hematomesis Melena.

d) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Hematomesis Melena.

e) Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Hematomesis Melena.

E. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

a) Bagi profesi keperawatan

Hasil penelitian dapat digunakan untuk wawasan dan keilmuan di bidang

kesehatan khususnya untuk asuhan keperawatan Hematomesis Melena

dengan masalah keperawatan kekurangan volume cairan.

b) Bagi rumah sakit

Hasil penelitian bisa digunakan untuk menambah referensi dalam asuhan

keperawatan Hematomesis Melena dengan masalah keperawatan

kekurangan volume cairan.

c) Bagi institusi pendidikan


4

Hasil penelitian dapat digunakan untuk menambah materi dan hasil

penelitian dapat di gunakan untuk menambah wawasan dan asuhan

keperawatan pada pasien Hematomesis Melena dengan masalah

keperawatan kekurangan volume cairan.

2. Manfaat Praktis

a) Bagi praktek keperawatan

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai landasan praktek

keperawatan. Perawat dapat menggunakan penelitian ini sabagai dasar

acuan intervensi keperawatan pada pasien Hematomesis Melena.

b) Bagi rumah sakit

Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam pelayanan keperawatan pada

pasien Hematomesis Melena dengan masalah keperawatan kekurangan

volume cairan.

c) Bagi institusi pendidikan

Hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan dan diterapkan untuk

proses pendidikan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien

Hematomesis Melena dengan masalah keperawatan kekurangan volume

cairan.

d) Bagi klien

Hasil penelitian dapat kita berikan pada pasien dan keluarga pasien untuk

pemenuhan kekurangan volume cairan pasien.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
5

A. Konsep Hematomesis Melena


1. Pengertian Hematomesis Melena

Hematomesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit

saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per

rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan

usus proksimal (Grace & Borley, 2007).

Hematomesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang

berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna

hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan

asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti

kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (Nurarif, 2013).

2. Etiologi Hematemesis Melena

Hematomesis melena terjadi bila ada perdarahan di daearah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi sendiri atau bersama-sama dengan

hematomesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di

jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematomesis atau

melena sulit di pakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan

saluran makan bagian atas. Hematomesis dan melena merupakan suatu keadaan

yang gawat dan membutuhkan segera perawatan di rumah sakit. (Sjaifuellah Noer,

dkk. 1996).

Etiologi dari hematemesis melena adalah :

a. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.


6

b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,

keganasan dan lain-lain.


c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.


d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
e. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.


Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran

makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan

setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan

saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah

pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan

saluran makan bagian atas (Nurarif.2013).

3. Anatomi Sistem Pencernaan


a. Pengertian Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai

anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima

makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke

dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau

merupakan sisa proses tersebut dari tubuh (Abadi. 2010).

Sistem pencernaan berhubungan dengan penerimaan makanan dan

mempersiapkannya untuk diasimilasi tubuh. Selain itu mulut memuat gigi untuk

mengunyah makanan, dan lidah yang membantu untuk cita rasa dan menelan.

Beberapa kelenjar atau kelompok kelenjar menuangkan cairan pencerna penting

ke dalam saluran pencernaan. Saluran-saluran pencernaan dibatasi selaput lendir

(membran mukosa), dari bibir sampai ujung akhir esofagus, ditambah lapisan-

lapisan epitelium (Pearce. 2009).


7

b. Fisiologi Sistem Pencernaan

Selama dalam proses pencernaan, makanan dihancurkan menjadi zat-zat

sederhana yang dapat di serap dan digunakan sel jaringan tubuh. Berbagai

perubahan sifat makanan terjadi karena kerja berbagai enzim yang terkandung

dalam cairan pencernaan. Setiap jenis zat ini mempunyai tugas khusus menyaring

dan bekerja atas satu jenis makanan dan tidak mempunyai pengaruh terhadap jenis

lainnya. Pitalin (amilase ludah) misalnya bekerja hanya atas gula dan tepung,

sedangkan pepsin hanya atas protein. Satu jenis cairan pencerna, misalnya cairan

pankreas, dapat mengandung beberapa enzim dan setiap enzim bekerja hanya atas

satu jenis makanan (Pearce. 2009).

Enzim ialah zat kimia yang menimbulkan perubahan susunan kimia terhadap

zat lain tanpa enzim itu sendiri mengalami suatu perubahan. Untuk dapat bekerja

secara baik, berbagai enzim tergantung adanya garam mineral dan kadar asam

atau kadar alkali yang tepat (Pearce. 2009).

Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrient, air dan

elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh.

Manusia menggunakan molekul-molekul organic yang terkandung dalam

makanan dan O2 untuk menghasilkan energi. (Kus. 2004)

Makanan harus dicerna agar menjadi molekul-molekul sederhana yang siap

diserap dari saluran pencernaan ke dalam sistem sirkulasi untuk didistribusikan ke

dalam sel (Abadi. 2010).

c. Anatomi Saluran Pencernaan


8

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

Sumber : Nia Febrianti, nhyafebrianti.blogspot.com, dilihat 10 Januari 2017.

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),

kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem

pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan,

yaitu pankreas, hati dan kandung empedu ( Kus. 2004).

1) Mulut

Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari

mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang

terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis,

asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan

lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau (Pearce. 2009).


9

Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi

belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah

dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari

makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya.

Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah

protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara

sadar dan berlanjut secara otomatis (Abadi. 2010).

2) Tenggorokan ( Faring)

Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Berasal dari

bahasa yunani yaitu Pharynk. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel )

yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan

pertahanan terhadap infeksi (Kus. 2004).

3) Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui

sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan

berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik

(Syaifudin. 2006).

4) Lambung

Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang

keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot

berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan

normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam

kerongkongan. (Kus. 2004). Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang


10

berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-

sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :

a) Lendir
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung.

Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang

mengarah kepada terbentuknya tukak lambung.


b) Asam klorida (HCl)
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan

oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga

berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh

berbagai bakteri. (Kus. 2004).


c) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)
5) Usus halus (usus kecil)

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak

di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang

mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus

melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan

pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah

kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. (Syaifudin. 2006).

Lapisan usus halus ; lapisan mukosa ( sebelah dalam ), lapisan otot melingkar

( M sirkuler ), lapisan otot memanjang ( M Longitidinal ) dan lapisan serosa

( Sebelah Luar ). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari

(duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).

6) Usus besar (Kolon)

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna

beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus

besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini
11

penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa

menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya

terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah

diare. (Kus. 2004).

7) Usus Buntu (sekum)

Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, buta) dalam istilah anatomi

adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon

menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan

beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar,

sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau

seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.

8) Umbai Cacing (Appendix)

Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi

pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang

parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga

abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). (Kus. 2004).

9) Rektum dan anus

Rektum (Bahasa Latin: regere, meluruskan, mengatur) adalah sebuah

ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir

di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.

Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi,

yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke

dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). (Kus. 2004).
12

Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam

rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan

defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke

usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak

terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.

(Syaifudin. 2006)

10) Pankreas

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi

utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting

seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat

dengan duodenum (usus dua belas jari). Pankreas melepaskan enzim pencernaan

ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang

dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim

proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh

dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah

mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium

bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam

lambung. (Kus. 2004).

11) Hati

Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan

memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan

pencernaan.Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan memiliki

beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein

plasma, dan penetralan obat. (Kus. 2004).


13

12) Kandung empedu

Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ berbentuk buah

pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk

proses pencernaan. Pada manusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 7-10

cm dan berwarna hijau gelap - bukan karena warna jaringannya, melainkan karena

warna cairan empedu yang dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati

dan usus dua belas jari melalui saluran empedu.

Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu:

1) Membantu pencernaan dan penyerapan lemak.


2) Berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama

haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan

kelebihan kolesterol.

4. Manifestasi Klinis

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya

kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Di dapatkan gejala dan tanda

sebagai berikut :

a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksi, mual, muntah dan

diare.
b. Demam, berat badan turun, lemas, lelah.
c. Asites dan edema.
d. Ikterus, kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e. Hematomegali , bila telah lanjut hati akan mengecil karena fibrosis. Bila

secara klinis di dapati adanya demam, ikterus dan asites, di mana demam
14

bukan oleh sebab-sebab lain, di tambahkan sirosis dalam keadaan aktif.

Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.


f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding, kaput

medusa, wasir dan varises esofagus.


g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenesmi yaitu:
1) Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan

pubis.
2) Amenore, hiperpigmentasi areola mamae.
3) Spider nevi dan eritema.
4) Hiperpigmentasi

(Nurarif, 2013)

5. Patofisiologi

Kelainan Kelainan Penyakit Penyakit Obat-obatan


esophagus : lambung & darah: sistemik : Ulserogenik :
Varises duodenum : Leukemia, Serosis hati golongan
esophagus, tukak DIC, purpura salisilat,
Esophagitis lambung, Trombositopen Kortikosteroid
Obstruksi aliran
, keganasan ia, , alkohol
Darah lewat
Keganasan hemophilia
hati
esofagus
Iritasi Pecahnya O mukosa
mukosa Pembentukan
pembuluh terhambat
lambung kolateral
darah
tekanan
Distensi As. Lambung
Erosi dan Perdarahan
pembuluh darah
Pembuluh
ulserasi
abdomen
darah
pecah Masuk saluran Inflamasi
Kerusakan cerna Varises
mukosa
vaskuler
lambung
Pada
mukosa Pembuluh
lambung
darah ruptur

Nyeri
Hematomesis Perdarahan
Melena

Anoreksia Mual
muntah
15

Gangguan Syok Protein plasma hilang


kebutuhan hipovolemik
nutrisi Kekurangan Edema
volume cairan

Penekanan pembuluh
darah

perfusi

Gangguan
perfusi

Bagan 2.1 Patofisiologi Hematemesis Melena (Made, 1999).

Keterangan dari bagan 2.1 di atas maka dapat disimpulkan bahwa terjadinya

Hematomesis Melena disebabkan oleh:


a. Kelainan esophagus : varies esophagus, esofagitis, keganasan yang

menyebabkan kenaikan tekanan portal sehingga pembuluh darah pecah.


b. Kelainan lambung dan duodenum : tukak lambung dan duodenum, dan

keganasan menyebabkan iritasi mukosa lambung sehingga terjadi erosi dan

ulserasi dan menyebabkan kerusakan vaskuler pada mukosa lambung.


c. Penyakit darah : leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia menyebabkan pecahnya pembuluh darah sehingga

terjadi perdarahan kemudian masuk saluran cerna.


d. Penyakit sistemik : serosis hati menyebabkan obstruksi aliran darah lewat hati

kemudian terjadi pembentukan kolateral sehingga terjadi distensi pembuluh

darah abdomen yang menyebabkan varises sehingga pembuluh darah rupture.


e. Pemakaian obat-obatan ulserogenik : golongan salisilat, kortikosteroid, dan

alcohol menyebabkan oksigen mukosa terhambat sehingga terjadi kenaikan

asam lambung yang menyebabkan inflamasi mukosa lambung dan dapat

menyebabkan nyeri.
16

Karena kelima penyebab tersebut maka terjadi Hematomesis Melena atau

muntah darah dan berak darah. Akibat dari Hematomesis Melena terjadi mual

muntah sehingga menyebabkan syok hipovolemik sehingga kondisi tersebut

mengakibatkan kekurangan volume cairan selain itu mual muntah yang terjadi

menyebabkan menurunnya nafsu makan sehingga dapat terjadi gangguan

kebutuhan nutrisi. Selain itu Hematomesis Melena mengakibatkan perdarahan

sehingga meningkatkan tekanan kapiler sehingga protein plasma hilang

menimbulkan edema kemudian terjadi penekanan pada pembuluh darah sehingga

menyebabkan penurunan perfusi jaringan yang menyebabkan gangguan perfusi

jaringan.

6. Penatalaksanaan

Bila pasien memuntahkan darah maka sumber cedera di bagian atas saluran

pencernaan seperti esofagus, duodenum dan lambung. Muntahan darah segar di

hubungkan dengan perdarahan varises esofagus yang merupakan vena besar.

Keadaan tersebut terjadi sabagai penyulit penyakit hati berat, seperti alkoholisme

menahun. Sokong sirkulasi penderita dengan darah Ringer Laktat dan oksigen:

penderita di puaskan. Muntah darah segar dengan riwayat berak hitam

menggambarkan ulkus yang berdarah yang tak semendesak perdarahan varices

esofagus. Pengeluaran darah segar dalam feses atau setelah buang air besar

merupakan tanda perdarahan saluran cerna bawah akibat hemoroid, divertikula,

penyakit keganasan atau polip (Boswick, 2001).

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan


17

yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan

saluran makan bagian atas meliputi :

a. Pengawasan dan pengobatan umum


1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan

efek sedatif(penenang) morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya

dihindarkan.
2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.


3) Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis

selama belum tersedia darah.


4) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan

bila perlu dipasang CVP monitor.


5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.


6) Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.


7) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor

antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi

perdarahan.
8) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi

usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopati hepatik.
b. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan

lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-

obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan


18

vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di

mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah

lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150

ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat

diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan

setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.


c. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin

per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus

sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan

perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat

menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner,

karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama

pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan

elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit

jantung koroner/iskemik.
d. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan

akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan

sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat

diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara

pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada

waktu dan selama pemasangan.


Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian

SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas

akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang


19

berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak

pernah dijumpai.
a. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau

sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel

disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube.

Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa

kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu

pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan

bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.


b. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami

kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan

tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi

varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif

dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

Selain cara-cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan

perdarahan varises esophagus, antara lain :


1) Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan

(His-toacryl R) yang langsung disuntikkan intravena.


2) Endoscopic band ligator

Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-

tindakan sebagai berikut :

a) Laser photo coagulation.


b) Diathermy coagulation
c) Adrenalin injection.
d) Sclerotheraphy injection.
(Made, 1999)

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
20

Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk

daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double kontrast pada

lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi

terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk

mencari ada atau tidaknya varises.


b. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan

saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik

dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis

berhenti.
c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan

dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
d. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,

trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara

berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).

8. Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah:

a. Koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan

kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai

kelainan parenkim hati).


21

b. Syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung

dan tekanan darah menurun).


c. Aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran

napas).
d. Anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).

(Mubin, 2006)

B. Konsep Kekurangan Volume Cairan


1. Pengertian

Kekurangan volume cairan adalah keadaan individu yang mengalami

penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau cairan intrasel. Diagnosis

ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa

perubahan dalam natrium (Fitria, 2010). Secara umum, kekurangan volume

cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal

melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke

lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk

mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler

istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi

potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi.

Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran

pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan (Adi P, 2012).

2. Etiologi
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan

dan elektrolit ekstrasel dalam jumlah yang proporsional (isotonik).

Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemi. Umumnya gangguan ini


22

diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler lalu diikuti dengan

perpindahan cairan intrasel menuju intravaskuler sehingga menyebabkan

penurunan jumlah cairan ekstrasel. Untuk mengompensasi kondisi ini,

tubuh melakukan pemindaha cairan intrasel. Secara umum, kekurangan

volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan

abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan

pergerakan cairan ke lokasi ketiga. Lokasi ketiga yang dimaksud adalah

lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikannya

ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstrasel istirahat. Cairan dapat

berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura,

peritoneum (Tamsuri, 2004).

3. Tanda dan gejala


Beberapa tanda dan gejala pada kekurangan volume cairan menurut

NANDA (2011):
a. Perubahan pada status mental.
b. Penurunan tekanan darah.
c. Penurunan tekanan nadi.
d. Penurunan volume nadi.
e. Penurunan turgor kulit.
f. Penurunan turgor lidah.
g. Penurunan halauan urin.
h. Penurunan pengisian vena.
i. Membrane mukosa kering.
j. Kulit kering.
k. Peningkatan hematocrit.
l. Peningkatan suhu tubuh.
m. Peningkatan frekuensi nadi.
n. Peningkatan konsentrasi urin.
o. Penurunan BB tiba-tiba.
p. Haus.
q. Kelemahan
23

4. Pemeriksaan Penunjang
Kadar elektrolit serum untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit

yang sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat.

Hitung darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon

dehidrasi. Kadar kreatininuntuk mengukur fungsi ginjal. Pemeriksaan

berat jenis urin mengukur derajat konsentrasi urin.

5. Penatalaksanaan
a. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta

asam-basa dan elektrolit.


b. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
c. Rehidrasi oral pada diare pediatric.
d. Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan

intravena.

C. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai

permasalahan yang ada. Menurut (Judith & Nancy, 2012).

a. Pengkajian menurut Doengoes (1999) :

1) Aktivitas/Istitahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan.

Tanda : Takikardia, takipnea / hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

2) Sirkulasi

Gejala : Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia

(hipovolomik/hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler


24

lambat/perlahan (vasokonstriksi), warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada

jumlah kehilangan darah).

kelembaban kulit/membrane mukosa : berkeringat (menunjukkan status syok,

nyeri akut, respon psikologik).

3) Integritas Ego

Gejala : Faktor stress akut kronis (keuangan, hubungan, kerja), perasaan tak

berdaya.

Tanda : Ansietas, mis. Gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit,

gemetar, suara gemetar.

4) Eliminasi

Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI

atau masalah yang berhubungan dengan GI, mis. Luka peptic/gaster, gastritis,

bedah gaster, iradiasi area gaster, perubahan pola defekasi/karakteristik feses.

Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan. Hipoaktif setelah

pendarahan, karakter feses diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang-

kadang merah cerah, berbusa bau busuk, konstipasi dapat terjadi.

5) Makanan/Cairan

Gejala : Anoreksia, mual, muntah, masalah menelan, cegukan, nyeri ulu hati,

sendawa bau asam, mual muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh

makanan pedas, coklat, diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya,

penurunan berat badan.

Tanda : Muntah, warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan

darah. Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit

buruk, berat jenis urin meningkat.


25

6) Neurosensori

Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan, status

mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur,

disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma.

7) Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri

hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidanyamanan/distress samar-

samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan. Nyeri epigastrium kiri

sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan

hilang dengan antasida. Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang

lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan

atau antasida. Tak ada nyeri. Faktor pencetus : makanan, rokok, alcohol,

penggunaan obat-obat tertentu, stressor psikologis. Wajah berkerut, berhati-hati

pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit (Doengos,

1999).

b. Pengkajian Data Subyektif


1) Identitas
a) Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama,

pekerjaan, pendidikan, alamat.


b) Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,

hubungan dengan pasien, alamat.


2) Keluhan Utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang

datang secara tiba-tiba.


3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang

datang secara tiba-tiba.


b) Riwayat kesehatan dahulu
26

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis

hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian

atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan

obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup /

kebiasaan makan).
c) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai

kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena,

maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

a) Pola Tidur / Istirahat


Mengkaji kebutuhan istirahat klien selama perawatan, bagaimana

kondisi serta kebutuhan istirahatnya selama perawatan.


b) Pola Eliminasi
Mengkaji BAB adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat,

jumlahnya) dan BAK (warna gelap, konsistensi pekat) klien yg

berguna untuk data observasi serta evaluasi.


c) Pola Nutrisi
Mengkaji status nutrisi klien selama perawatan, jumlah dan jenis

makanan yg dikonsumsi. Hal yang perlu dikaji adalah nafsu makan,

porsi makan dalam sehari, jumlah minum dan pola makan. Makanan

dan minuman yang bermutu dan cukup mengandung gizi sangat

diperlukan.
d) Personal Hygiene
Mengkaji kebersihan diri klien selama perawatan.
e) Pola Psiko-sosio-spiritual
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya

masalah interpersonal yang bisa menyebabkan stress, dan ketaatan

ibadah serta agama klien.


c. Pengkajian Data Obyektif
1) Keadaan umum :
27

Klien berbaring di tempat tidur, klien tampak menyeringai menahan nyeri,

skala nyeri, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital.


2) Kulit
Kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab,

tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turgor kulit kembali 2 detik,

warna kulit.
3) Kepala dan Leher
Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik

tidak terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,

tidak ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid dan kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.
4) Penglihatan dan Mata
Struktur mata, kebersiahn mata, konjungtiva, sklera, ada kelainan atau

tidak pada mata seperti strabismus (juling), apakah mata dapat digerakan

kesegala arah, ada atau tidak kelainan dalam penglihatan, apakah klien

menggunakan atau tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti

kacamata.
5) Penciuman dan Hidung
Struktur hidung, kebersihan hidung, ada atau tidak sekret didalam hidung,

ada peradangan atau tidak, perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman.


6) Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga kiri dan kanan, kebersihan telinga, ada atau tidak ada

serum yang keluar, ada atau tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri,

klien mengtakan telinganya berdengung atau tidak, fungsi pendengaran,

klien menggunakan atau tidak menggunakan alat bantu pendengaran.


7) Mulut dan Gigi
Struktur mulut dan gigi, mukosa bibir, kebersihan mulut dan gigi, terdapat

peradangan dan perdarahan pada gusi atau tidak, dan klien tidak

meggunakan gigi palsu atau tidak.


8) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
28

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas, ada atau tidak nyeri tekan pada

dada, ada atau tidak terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau

ronchi.
9) Abdomen
Struktur abdomen, abdomen tampak datar (ada atau tidak ada benjolan),

perkusi dada terdengar suara apa. Klien mengatakan perutnya terasa

kembung atau tidak, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan atau tidak, klien

mengatakan nyeri didaerah abdomen pada bagin atas atau tidak. Mengkaji

skala, intensitas dan tingkat nyeri.


10) Genetalia dan Reproduksi
Mengkaji keadaan genetalia, mencakup kebersihan dan keadaan, apakah

ada gangguan atau kelainan.


11) Ekstremitas Atas dan Bawah
Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada

kelainan bentuk, skala kekuatan otot.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status

kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan

menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau

mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Aziz,

2007)

Diagnosa Keperawatan : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan abnormal.

3. Rencana Keperawatan
29

Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan

untuk menangulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan

(Aziz, 2007).

Table 2.1 Rencana Asuhan Keperawatan


Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome (Nursing Intervension
Clasification) Clasification)
Kekurangan volume cairan Fluid balance Fluid management
Hydration - Timbang
Definisi : penurunan cairan Nutritional Status : popok/pembalut jika
intravascular, interstisial, dan food and fluid diperlukan.
atau intraseluler. Ini mengacu Intake - Pertahankan catatan
pada dehidrasi, kehilangan intake dan output
cairan tanpa perubahan Kriteria Hasil : yang akurat.
natrium. - Mempertahankan - Monitor status hidrasi
urine output sesuai (kelembaban,
dengan usia dan BB, membrane mukosa,
Batasan karakteristik : BJ urine normal, HT nadi adekuat, tekanan
- Perubahan status normal. darah ortostatik), jika
mental - Tekanan darah, nadi, diperlukan.
- Penurunan tekanan suhu tubuh dalam - Monitor vital sign.
batas normal. - Monitor masukan
darah
- Penurunan tekanan - Tidak ada tanda makanan/cairan dan
nadi dehidrasi. hitung intake kalori
- Penurunan volume - Elastisitas turgor kulit harian.
nadi baik, membrane - Kolaborasikan
- Penurunan turgor mukosa lembab, tidak pemberian cairan IV.
kulit ada rasa haus yang - Monitor status nutrisi.
- Penurunan turgor - Berikan cairan IV
berlebihan.
lidah pada suhu ruangan.
- Penurunan haluaran - Dorong masukan
urin oral.
- Penurunan - Berikan penggantian
pengisian vena nesogatrik sesuai
- Membrane mukosa output.
kering - Dorong keluarga
- Kulit kering untuk membantu
- Peningkatan pasien makan.
hematokrit - Tawarkan snack (jus
- Peningkatan suhu buah, jus segar).
tubuh - Kolaborasi dengan
- Peningkatan dokter.
frekwensi nadi - Atur kemungkinan
- Peningkatan transfuse.
konsentrasi urin - Persiapan untuk
- Penurunan berat transfuse
badan Hypovolemia Management :
- Tiba-tiba (kecuali - Monitor status cairan
pada ruang ketiga) termasuk intake
30

- Haus output cairan.


- Kelemahan - Pelihara IV line.
- Monitor tingkat Hb
Faktor yang berhubungan : dan hematocrit.
- Kehilangan cairan - Monitor tanda vital.
- Monitor respon
aktif
- Kegagalan pasien terhadap
mekanisme regulasi penambahan cairan.
- Monitor berat badan.
- Dorong pasien untuk
menambah intake
oral.
- Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan.
- Monitor adanya tanda
gagal ginjal
Sumber : NANDA (2015).

4. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

keperawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaboratif

(Aziz, 2007).

Implementasi dalam kaitannya dengan proses keperawatan berarti

melaksanakan intervensi keperawatan dalam rencana asuhan keperawatan. Tujuan

dasar dari implementasi adalah memberikan intervensi yang dibutuhkan pasien

untuk memperoleh, mempertahankan dan mendapatkan kembali kesehatan

( Scheffen dan Rubenfeld, 2007 : 251 ).

5. Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap

tujuan apakah masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji,

direncanakan dan dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek


31

tergantung respon dalam keefektifan intervensi. Jika tujuan tidak tercapai, maka

perlu dikaji ulang letak kesalahannya dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa

yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.