1

KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
ELEKTROMEDIS TERAMPIL PELAKSANA
Sertifikasi
Universitas : Tanggal dikeluarkan : Nomor Ijazah

1. STIKES WIDYA HUSADA 1 OKTOBER 2012 A0460

SEMARANG
Kompetensi : Berlaku sampai : Nomor Sertifikat
STR 22 MEI 2013 14 13 5 1 1 12-0542263
SIP- E 13 Oktober 2017 449.1/2/BPPT/IPE/II/2016

Pelatihan / Pendidikan tambahan Tanggal : Institusi :

:
- -
-
Petunjuk :
Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan saudara dan atau sesuai daftar yang tersedia.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh penugasan kerja Klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 (penugasan kerja Klinis). Jika terdapat revisi ini
setujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru, Recredencialling akan dilakukan
setiap 3 tahun atau bila diperlukan

Kode Untuk Tenaga Kesehatan Kode Untuk Mitra Bestari /Komite kredensial
1. Mampu ( ) Sebagai rekomendasi ( )
2. Tidak Mampu ( - ) 1. Mampu ( M )
2. Dengan Supervisi ( S )
3. tidak Mampu ( TM )

Diminta Rekomendasi Dari panitia

No KOMPETENSI ( Penilaian diri kredensial atau mitra bestari
sendiri)
M S TM

Mengumpulkan data alat

elektromedik dalam rangka
merencanakan penyelenggaraan
1 pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur
setandard.
Mengumpulkan data alat ukur
standart dalam rangka
merencanakan penyelenggaraan
2 pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur
standart.
Mengumpulkan data alat kerja
dalam rangka merencanakan
3 penyelenggaraan pelayanan
pemeliharaan alat elektromedik
dan alat ukur standart.
4 Mengumpilkan data suku cadang
dan bahan dalam rangka
merencanakan penyelenggaraan
pelayanan pemeliharaan alat
elektromedik dan alat ukur
 2

standart.
Mengumpulkan data beban kerja
dalam rangka merencanakan
5 penyelenggaraan pelayanan
pemeliharaan alat elektromedik
dan alat ukur standart.
Mengumpulkan data alat
elektromedik teknologi sederhana
6 dalam rangka menyusun kerangka
acuan investasi
Mengumpulkan data alat
elektromedik teknologi menengah
7 dalam rangka menyusun kerangka
acuan investasi.
Mengumpulkan data alat ukur
standart teknologi sederhana
8
dalam rangka menyusun kerangka
acuan investasi.
Mengumpulkan data alat ukur
standart teknologi menengah
9
dalam rangka menyusun kerangka
acuan investasi.
Memeriksa kesesuaian pra
instalasi alat elektromedik dan
10
tingkat keamanannya dalam
rangka perencanaan instalasi.
Mengawasi pelaksanaan instalasi
alat elektromedik dan tingkat
11
keamanannya dalam rangka
perencanaan instalasi.
Menyusun SOP / instruksi kerja /
lembar kerja alat elektromedik
12 teknologi sederhana dalam rangka
menyusun perencanaan standart
pelayanan elektromedik.
Menyusun SOP / instruksi kerja /
lembar kerja alat elektromedik
13 teknologi menengah dalam rangka
menyusun perencanaan standart
pelayanan elektromedik
Menyusun SOP / instruksi kerja /
lembar kerja alat ukur teknologi
14 sederhana dalam rangka
menyusun perencanaan standart
pelayanan elektromedik
Menyusun SOP alat elektromedik
teknologi sederhana dalam rangka
15 menyusun standart pelayanan
elektromedik
Menyusun SOP pemantauan
fungsi alat elektromedik teknologi
16 sederhana dalam rangka
menyusun standart pelayanan
elektromedik
 3

Menyusun SOP pemeliharaan alat

elektromedik teknologi sederhana
17
dalam rangka menyusun standart
pelayanan elektromedik
Menyusun lembar kerja
pengoperasian alat elektromedik
18 teknologi sederhana dalam rangka
menyusun standart pelayanan
elektromedik
Menyusun lembar kerja
pemantauan fungsi alat
19 elektromedik teknologi sederhana
dalam rangka menyusun standart
pelayanan elektromedik
Menyusun instruksi kerja
pengoperasian alat elektromedik
20 teknologi sederhana dalam rangka
menyusun standart pelayanan
elektromedik.
Menyusun instruksi kerja
pemantauan fungsi alat
21 elektromedik teknologi sederhana
dalam rangka menyusun standar
pelayanan elektromedik
Memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan akseoris alat
elektromedik teknologi sederhana
22
dalam rangka pelaksanaan
pemantauan fungsi alat
elektromedik
Memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan asesoris alat
elektromedik teknologi menengah
23 dalam rangka pelaksanaan
pemantauan fungsi alat
elektromedik
Menyusun laporan kegiatan
pemanatuan alat elektromedik
24 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pemantauan fungsi
alat elektromedis
Menyusun laporan kegiatan
pemantauan alat elektromedik
25 teknologi menengah dalam rangka
pelaksanaan pemantauan fungsi
alat elektromedik
Menyusun laporan kegiatan
pemantauan fungsi alat ukur
26 standar teknologi sederhana dalam
rangka pelaksanaan pemantauan
fungsi alat ukur standar
27 Melaksanakan setting
parameter/indicator alat
elektromedik teknologi sederhana
dalam rangka pelaksanaan
 4

pemeliharaan alat elektromedik

Melaksanakan perawatan terhadap
mekanik dan kelistrikan
28 elektromedik teknologi sederhana
dalam rangka pelaksanaan
pemeliharaan alat elektromedik
Melaksanakan pemanasan alat
elektromedik teknologi sedrhana
29
dalam rangka pelaksanaan
pemeliharaan alat elektromedik
Melaksanakan pemeliharaan
asesoris alat elektromedik
30 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pemeliharaan alat
elektromedik
Melaksanakan pemeliharaan
asesoris alat elektromedik
31 teknologi menengah dalam rangka
pelaksanaan pemeliharaan alat
elektromedik
Menyusun laporan kegiatan
pemeliharaan alat elektromedik
32 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pemeliharaan alat
elektromedik
Melaksanakan setting
parameter/indicator alat ukur
33 standar alat teknologi sederhana
dalam rangka pelaksanaan
pemeliharaan alat ukur standar
Melaksanakan perawatan terhadap
mekanik dan kelistrikan alat ukur
34 standar teknologi sederhana dalam
rangka pelaksanaan pemeliharaan
alat ukur standar
Melaksanakan pemanasan alat
ukur standar teknologi sederhana
35
dalam rangka pelaksanaan
pemeliharaan alat ukur standar
Melaksanakan pemeliharaan
asesoris alat ukur standar
36 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pemeliharaan alat
ukur standar
Menyusun laporan kegiatan
pemeliharaan alat ukur standar
37 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pemeliharaan alat
ukur standar
Mencari penyebab kerusakan
(troubleshooting) alat
38 elektromedik teknologi sederhana
dalam rangka pelaksanaan
perbaikan alat elektromedik
39 Melaksanakan pengujian suku
cadang pengganti alat
 5

elektromedik teknologi sederhana

dalam rangka pelaksanaan
perbaikan alat elektromedik
Melaksanakn uji fungsi alat
elektromedik teknologi sederhana
40 setelah perbaiakn dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat
elektromedik
Menyusun laporan kegiatan
perbaikan alat elektromedik
41 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat
elektromedik
Mencari penyebab kerusakan
(troubleshooting) alat ukur standar
42
teknologi rangka pelaksanaan
perbaikan alat ukur standar
Melaksanakan pengujian suku
cadang pengganti alat ukur
43 standar teknologi sederhana dalam
rangka pelaksanaan perbaikan alat
elektromedik
Melaksanakn uji fungsi alat ukur
standar teknologi sederhana dalam
44 rangka pelaksanaan perbaikan alat
ukur standar
Menyusun laporan kegiatan
perbaikan alat ukur standar
45 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan perbaikan alat ukur
standar
Melaksanakan pemeriksaan fisik
dan fungsi alat elektromedik
46 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan penguji/kalibrasi alat
elektromedik
Melaksanakan pengukuran
keselamatan listrik alat
elektromedik teknologi sederhana
47 dalam rangka pelaksanaan
penguji/kalibrasi alat
elektromedik
Melaksanakan pengukuran kinerja
alat elektromedik teknologi
48 sederhana dalam rangka
pelaksanaan penguji/kalibrasi alat
elektromedik
Melaksanakan estimasi
ketidakpastian pengukuran alat
elektromedik teknologi sederhana
49 dalam rangka pelaksanaan
pengujian/kalibrasi alat
elektromedik
 6

Melaksanakan telaah teknisi untuk

menentukan kelayakan alat
elektromedik teknologi sederhana
50
dalam rangka pelaksanaan
pengujian/kalibrasi alat
elektromedik
Menyusun laporan kegiatan
penguji/kalibrasi alat
elektromedik teknologi sederhana
51
dalam rangka pelaksanaan
pengujian/kalibrasi alat
elektromedik
Melaksanakan pemeriksaan fisik
dan fungsi alat ukur standar
52 teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi
alat elektromedik
Melaksanakan pengukuran kinerja
alat ukur standar teknologi
53 sederhana dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi
alat ukur standart
Melaksanakan telaah teknisi untuk
menentukan kelayakan alat ukur
54 standar teknologi sederhana dalam
rangka pelaksanaan
pengujian/kalibrasi alat standart
Menyusun laporan kegiatan
penguji/kalibrasi alat ukur standar
teknologi sederhana dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi
55
alat ukur standar teknologi
sederhana dalam rangka
pelaksanaan pengujian/kalibrasi
alat ukur standart
Mengolah data kronologis
kerusakan alat elektromedik
56 teknologi sederhana dalam rangka
melaksanakan kajian kelayakan
fungsi alat elektromedik; dan
Melaksanakan kajian batas
keamanan alat ukur standart
57 dalam rangka melaksanakan
kajian kelayakan fungsi alat ukur
standart

Yang Dinilai Mitra Bestari Ketua Sub Kredensial Elektromedis :

S. Harri Wibowo, Amd.EM Agus Sukarno, SST Darojat Yugiantoro, ST

NIK. 1178 KTA. NIK. 1059
 7

Mengetahui,
Ketua Kredensial Nakes Lain Ketua DPD IKATEMI Jawa Tengah :

Erniza, SKM MH. Arianto, SST

NIK. 685 KTA.

Keterangan Lampiran :
1. Ijazah
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat yang mendukung