Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................................................................................................................
.

No. KTP
: .......................................................................................................................
.

Alamat : .......................................................................................................................
.

Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA, dengan ini menyatakan memberikan kuasa kepada :

Nama : .......................................................................................................................
.

No. KTP
: .......................................................................................................................
.

Alamat : .......................................................................................................................
.

Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA untuk


melakukan : ........................................................ ........................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ....................................... 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama


(........................................................) (........................................................)