LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

1. Identitas Pasien
Nama :Ny. R
Umur : 37 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Dsn. 1 Perkebunan Air Batu I/II Kab. Asahan
Tanggalmasuk : 26 Januari2017
Pukul : 12.45 WIB
2. IdentitasSuami
Nama suami : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD

II. ANAMNESA
Ny. R, 37 tahun, G4P3A1, Batak, Krissten, SMP, IRT, i/d Tn. S, 40 tahun, Batak,
Kristen, SD, Security.

KeluhanUtama : Nyeri Pinggang

Telaah : Hal ini dialami os sejak 2 hari yang lalu dan bersifat hilang
timbul, Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-). Riwayat keluar jaringan dari
kemaluan (-). Riwayat trauma (-). Riwayat dikusuk (-). riwayat minum jamu-jamuan
(-), BAK & BAB (+) Normal.

1
Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (-) Perdarahan ke : (-)
Banyaknya : (-) Darah Beku : (-)
Rasa Nyeri : (-) Trauma : (-)

Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema : (-) Vertigo : (-)
Pening : (-) Gangguan visus : (-)
Mual : (-) Kejang kejang : (-)
Muntah : (-) Coma : (-)
Nyeri ulu hati : (-) Icterus : (-)

Ginekologik / Keluarga :
Menarche : 13 tahun Haid terakhir : 25-05-2016
Lama : 2-3 hari TTP : 31-02-2016
Dysmenorrhea : (-) Hamil kembar : (-)
Flour albus : (-) Lain-lain : (-)

Perdarahan Postpartum :
Anak ke : (-) Retensio plasenta: (-)
Kala : (-) Placenta rest : (-)
Banyaknya : (-) Infus/transfusi : (-)
Atonia uteri : (-)

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :

Kawin : 1 kali Umur Kawin : 20 tahun
Berobat Mandul : (-)
Family Planning : (-)

2
Riwayat Persalinan:
1. Abortus
2. Perempuan, 3000 gram, aterm, PSP, di Bidan, Bidan, sehat, 10 tahun
3. Perempuan, 3000 gram, aterm, PSP, di Bidan, Bidan, sehat, 3 tahun
4. Hamil ini

Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia : (-) Veneral disease : (-)
Hipertensi : (-) Penyakit jantung : (-)
Penyakit Ginjal: (-) Reuma : (-)
Diabetes : (-) Operasi : (-)
Tuberkulosis : (-) Penyakit lain : HIV

Hasil Pemeriksaan Umum :

Berat Badan : 78kg kg Nadi : 76x/i
Tinggi Badan : 160 cm Tek.darah :110/70mmHg
Type badan : Sedang Suhu : 36,5C
Keadaan umum : Baik pernapasan : 20x/i
Keadaan gizi : Cukup anemi : (-)
Kesadaran : Compos Mentis Icterus : (-)
Tenang/gelisah : Tenang Edema : (-)/(-)
Cor : Normal cyanosa : (-)
Pulmo : Normal dyspnoe : (-)
T.H.T : Normal refleks : Normal

Status Lokalis

Abdomen : Membesar asimetris

Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah processus xyphoideus (38 cm)
Punggung : kanan
Bagian terbawah : kepala
Turunnya : 5/5
S.B.R : Dalam Batas Normal
Ring V. Bandl : Negatif

3
 Lig.rotundum : Dalam Batas Normal
Meteorismus : Tidak
D.D.A : (+) 140x/i
Formula Johnsoon : (38-11) x 155
Taksiran BB anak : 4185 gram
Osborn : negatif
HIS : 1 kali 5/10
Gerak : positif

X Ray Pelvimetri
Conj. Vera : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Conj. Transversa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Conj . Oblique : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ro Foto / Sinar tembus

Thorax : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Abdomen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

C. Pemeriksaan Dalam
Tidak Dilakukan Pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

4
THE X-RAY CLINIC REPORT (Tanggal 24-01-2017)

Hasil : sinus costoprenicus normal. Diapragma

Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal

Paru : Coraka broncho vaskular normal

Tak tampak kelainan aktif spesifik dan pathologic

Kesan : Cor/pulmo dalam batas normal

5
Hasil laboratorium tanggal 24-12-2016 pukul 11.30 WIB
Hematologi
Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan
Hemoglobin 10,5 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,2 3,9 - 5,6 106/l
Hitung leukosit 5.400 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 31,2 36-47 %
Hitung trombosit 212.000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 96,6 80 96 fL
MCH 32,5 27 31 pg
MCHC 33,6 30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 76 5375 %
Limfosit 16 2045 %
Monosit 5 48 %
Glukosa Darah Sewaktu 80 <140 mm/dl

Diagnosa:
MG +KDR (37-38 minggu) + AH

6
Hasil laboratorium tanggal 27-12-2016 pukul 12.28 WIB
Hematologi
Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan
Hemoglobin 10,9 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,5 3,9 - 5,6 106/l
Hitung leukosit 6.700 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 35,1 36-47 %
Hitung trombosit 190.000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 101.9 80 96 fL
MCH 31,5 27 31 pg
MCHC 31,0 30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 84 5375 %
Limfosit 12 2045 %
Monosit 3 48 %

Diagnosa:
MG +KDR (37-38 minggu) + AH

Lapor Supervisor dr. Muslich Perangin-Angin, Sp.OG

Advice :
R/ SC tanggal 27-01-2017
Lab
EKG
Doa

PERIHAL PERSALINAN

7
LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA

- Operator : dr. Muslich P, Sp.OG

- Tanggal : 27/01/2016
- Jam : 09.10 WIB
-
Langkah-langkah operasi :
1. Pasien dibaringkan terlentang di atas meja operasi dengan infus dan kateter
terpasang baik.
2. Dilakukan antiseptic pada abdomen dan sekitarnya dengan povidon iodine.
3. Lapangan operasi ditutup dengan doek steril, kecuali lapangan operasi.
4. Dilakukan insisi pfannensteil insisi diperdalam lapis demi lapis secara
tajam dan tumpul sampai tampak peritoneum. Peritoneum dijepit dengan 2
pinset.
5. Setelah yakin tidak ada usus dibawahnya, peritoneum digunting kecil dan
diperlebar keatas dan kebawah.
6. Tampak uterus gravidarum. Identifikasi plika vesikouterina, dijepit dan
digunting kecil dan diperlebar ke lateral lalu kandung kencing disisihkan
kebawah. Identifikasi SBR, insisi semilunair, diperdalam sampai cavum
uteri. Keluar slight mekoneum 50 cc.
7. Identifikasi janin letak kepala, janin dilahirkan dengan meluksir kepala.
Lahir bayi perempuan dengan BBL 300 gr, PBL 50 cm,
8. Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat digunting diantara 2 klem
kocher, bayi diserahkan kepada sejawat neonati untuk penanganan
selanjutnya.
9. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lahir lengkap
dengan selaputnya.
10. Luka SBR dijepit dengan beberapa ring tang. Cavum uteri dibersihkan
dari sisa darah dan ketuban.
11. Luka SBR dijahit dengan 2 lapis secara simpul dan jelujur dengan cromic
cat gut.
12. Kontrol perdarahan, jika tidak ada perdarahan, dilanjutkan dengan
retroperitonealisasi secara jelujur dengan cat gut.
13. Kontrol perdarahan, jika tidak ada perdarahan. Uterus bentuk normal,
kedua tuba dan ovarium baik. Dilanjutkan dengan penutupan dinding
abdomen lapis demi lapis.

8
 14. Peritoneum secara jelujur dengan cat gut, otot secara simpul dengan
cromic cat gut. Fasia secara jelujur dengan Biosyin 1.0. Subcutan secara
simpul dengan cat gut, kulit secara subcuticuler dengan cromic cut gut.
15. Luka operasi ditutup dengan kasa steril. Ibu dibersihkan. Operasi selesai.

Terapi : IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Gentamicyn 80 mg/8 jam
IVFD metronidazole/ 8 jam
Inj. Ditranex 500 mg/8 jam

KALA IV POST SC
Kontraksi
Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Perdarahan
Uterus
110/70 Lochia
10.30 78x/i 22 x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
110/70 Lochia
11.00 78x/i 22x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
110/70 Lochia
11.30 76x/i 22x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
110/70 Lochia
12.00 74x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
100/70 Lochia
12.30 74x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)
100/60 Lochia
13.00 72x/i 20x/i Kuat
mmhg Rubra (+)

FOLLOW UP
Tanggal 27 Januari 2017,
S : nyeri bekas luka operasi (+)
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-
HR : 68x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,5C Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :2 jari dibawah umbilicus, kontaksi uterus (+)
L/o : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
BAK : (+), via kateter

9
 BAB : (-), flatus (+)

A: Post SC a/i CPD+HIV

P:

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Cefadroxil 2x500mg
- As.Mefenamat 3x500mg
- Inj. Gentamicyn 2x1 80mg/12jam
- Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50mg/8jam
R : Terapi lanjut
Mobilisasi bertahap

Tanggal 28 Januari 2017,

S : nyeri di daerah post op (+)
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 100/60 mmHg Ikterik : -/-
HR : 70x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,5C Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :2 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
L/o : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
BAK : (+), via kateter
BAB : (-), flatus (+)

A: Post SC a/i CPD +NH1

P:

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Cefadroxil 2x500mg
- As.Mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R : Terapi oral

10
Tanggal 29 Januari 2017,
S : nyeri di daerah post op (+)
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 82x/menit Dyspnoe :-
RR : 18x/menit Sianosis :-
T : 36,4C Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :2 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
L/o : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
BAK : (+), via kateter
BAB : (+), flatus (+)

A: Post SC a/i CPD +NH2+HIV

P:

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Cefadroxil 2x500mg
- As.Mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R : Terapi oral

Tanggal 30 Januari 2017,

S : nyeri di daerah post op (+)
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 80x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,5C Oedem : -/-
SL: Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU :2 jari dibawah umbilicus, kontraksi (+)
L/o : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-)
BAK : (+), via kateter
BAB : (+), flatus (+)

A: Post SC a/i CPD +NH3

11
P:

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Cefadroxil 2x500mg
- As.Mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R : Terapi oral

12