Arch Pediatr Urug 2014; 85(3):149-154 ARTCULO ORIGINAL

Ascaris lumbricoides
Complicaciones graves en nios hospitalizados
en el Centro Hospitalario Pereira Rossell
Ascaris lumbricoides. Serious complications in children hospitalized in the CHPR
Patricia Dall Orso1, Veronica Cantou2, Karina Rosano3,
Karina De los Santos3, Nora Fernndez4, Ruver Berazategui 5, Gustavo Giachetto6

complicaciones asociadas fueron: abscesos mltiples

Resumen
pulmonares y hepticos, sndrome suboclusivo,
oclusin intestinal, sndrome de Loffler, peritonitis biliar
La infeccin por Ascaris lumbricoides (AL) es una
por perforacin del conducto heptico comn y
geohelmintiasis que constituye un problema de salud
colangitis. Los sntomas abdominales fueron los ms
pblica, especialmente en nios con vulnerabilidad
frecuentes. La media de la estada hospitalaria fue 11
socioeconmica y ambiental. La carencia de
das. Ingresaron a Unidad de cuidado intensivo cuatro
saneamiento y agua potable, el hacinamiento, la
nios, dos requirieron alimentacin parenteral y dos
precariedad de la vivienda y las malas condiciones de
apoyo ventilatorio. En todos los casos se realizaron
higiene constituyen los principales factores de riesgo.
estudios imagenolgicos. Requirieron tratamiento
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no est
quirrgico tres nios. Todos sobrevivieron. Esta
claramente definido. La existencia de casos graves de
enfermedad es un marcador de pobreza y se
infeccin por AL sugiere la presencia de zonas de alta
relaciona directamente con las condiciones de vida de
prevalencia.
la poblacin. Fortalecer las medidas de promocin y
El objetivo de esta comunicacin es alertar sobre la
prevencin contribuye al control de esta enfermedad.
presencia de complicaciones y formas graves de esta
Erradicar el problema exige polticas dirigidas a
enteroparasitosis. Se revisaron los aspectos
superar las condiciones de exclusin social,
patognicos y modalidades de evaluacin y
identificando zonas de riesgo con intervenciones
tratamiento. Se incluyeron siete nios hospitalizados
intersectoriales.
entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de 2012,
edad mnima 18 meses y mxima 59 meses. Todos Palabras clave: PARASITOSIS INTESTINALES
habitaban viviendas precarias, de las cuales cinco ASCARIS LUMBRICOIDES
carecan de saneamiento y cuatro de bao interno. Las NIO

1. Prof. Agda. Emergencia Peditrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Pediatra Servicio Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico. CHPR
2. Residente de Pediatra. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR.
3. Posgrado de Pediatra. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR
4. Prof. Adj. Parasitologa y Micologa. Facultad de Medicina. UDELAR. Parasitloga CHPR.
5. Prof. Ciruga Peditrica. Facultad de Medicina. UDELAR. CHPR.
6. Prof. Clnica Peditrica. Facultad de Medicina UDELAR. Depto. Pediatra y Especialidades. Hospital Peditrico. CHPR.
Facultad de Medicina. UDELAR.CHPR
Declaramos no tener conflictos de intereses
Fecha recibido: 22 de julio de 2013
Fecha aprobado: 29 de setiembre de 2014

Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

150 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR
Summary
Infection caused by Ascaris lumbricoides (AL) is a
geohelmintiasis; a health problem, especially in
socially and environmenally vulnerable children. Lack
of sewage and drinking water, overcrowding,
precarious housing and poor hygiene are the main risk
factors. The impact of this disease has not been clearly
defined yet in Uruguay. The existence of severe cases
of infection by AL suggests the presence of high
prevalence areas.
The aim of this communication is to warn about the
presence of complications and severe forms of this
intestinal parasitosis. The pathogenic aspects were
reviewed together with the work-up and treatment
modalities. Seven children in-patients between
01/01/2007 and 31/05/2012, over 18 months and under
59 months were included; all living in precarious
houses, of which five lacked sewage and an indoor
toilet. The complications associated with it were:
multiple lung and liver abscesses, subocclusive
syndrome, intestinal occlusion, Loffler syndrome,
biliary peritonitis due to common bile duct perforation
and colangitis. Abdominal symptoms were the most
frequent. Mean hospital stay was 11 days. Four
children were admitted to the Intensive Care Unit, two
required parenteral nutrition and two required y
ventilatory support. Imaging studies were carried out in
all cases. Three children required surgical treatment.
They all survived. This condition is a poverty marker
and is directly related with the populations living
conditions. Prevention and strengthening the
measures for promotion contribute to control this
disease. Policies to eradicate conditions of social
exclusion are necessary to overcome the conditions of
social exclusion, identifying risk areas with
intersectoral interventions.
Key words: INTESTINAL DISEASES, PARASITIC
ASCARIS LUMBRICOIDES
CHILD
Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)
Introduccin
Las enfermedades parasitarias constituyen un problema de
salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
seala que ms de la tercera parte de la poblacin mundial
est infectada por uno o ms parsitos y que alrededor de
155.000 personas mueren cada ao por complicaciones
asociadas a esta patologa(1,2). En este grupo las parasitosis
intestinales ocupan un lugar importante y son objeto de in-
ters y preocupacin. La ascaridiasis, junto a tricocfalos y
amebiasis, se encuentran entre las 10 infecciones parasita-
rias intestinales ms comunes observadas a nivel mundial(3).
En Amrica latina se estima que la geohelmintiasis afec-
ta el 30% de la poblacin (1,2). Es responsable de 49,9 millo-
nes de prdida de aos de vida ajustados en funcin de la
discapacidad (DALYs); Ascaris lumbricoides (AL) es res-
ponsable de 10,5 millones de DALYs(1,2).
Los geohelmintos necesariamente cumplen una etapa de
su ciclo vital en el suelo. La adquisicin de la enfermedad se
relaciona con la ingestin de tierra, agua o alimento conta-
minado con huevos embrionados. La carencia de sanea-
miento y agua potable, el hacinamiento, la precariedad de la
vivienda y las malas condiciones de higiene favorecen la
transmisin y persistencia del problema.
En un estudio realizado en guarderas comunitarias de
Montevideo en el ao 1999, el 37.7% de los nios estudia-
dos estaban parasitados. Si bien el helminto encontrado con
mayor frecuencia fue Enterobius vermicularis (oxiuro)
(34,7%), AL tuvo una prevalencia de 4,3% (3).
A pesar de las reformas sociales impulsadas en los lti-
mos aos en Uruguay, an persisten comunidades que viven
en condiciones ambientales, culturales y econmicas desfa-
vorables, constituyendo grupos de elevado riesgo de adqui-
rir esta enfermedad y presentar formas graves.
El impacto de esta enfermedad en Uruguay no est cla-
ramente definido. Seguramente esto se vincula a la forma
inespecfica de presentacin clnica, las dificultades en la
confirmacin sistemtica y la ausencia de un programa de
notificacin obligatoria.
El reporte de las formas severas por AL en la infancia es
un instrumento valioso que debe contemplarse como forma
de medir la morbilidad por este agente, contribuyendo a
ponderar la magnitud del problema.
El objetivo de la presente comunicacin es describir las
caractersticas clnicas de los nios hospitalizados por com-
plicaciones graves de infeccin por AL en el Hospital Pedi-
trico-Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en el pe-
rodo comprendido entre enero del 2007 y mayo del 2012.
Poblacin y mtodos
Se incluyeron los pacientes con diagnstico de compli-
caciones graves por AL que fueron hospitalizados en el
 Patricia Dall Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores 151
CHPR entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de mayo de
2012.
En este perodo se realiz un estudio retrospectivo y
la fuente de datos fue la historia clnica obtenida a partir
de registros del servicio de Ciruga Peditrica y del La-
boratorio de Parasitologa del CHPR.
Se consideraron complicacin grave por AL las si-
guientes presentaciones clnicas: suboclusin y oclu-
sin intestinal, perforacin intestinal, colangitis, pan-
creatitis, abscesos hepticos, obstruccin de la va area
superior, sndrome de Loffler.
Se registraron las siguientes variables: edad, sexo,
zona de procedencia, estado nutricional, estada hospi-
talaria, paraclnica, complicacin, tratamiento, necesi-
dad de ciruga, requerimiento de cuidado intensivo.
Resultados
En este perodo fueron hospitalizados siete nios con
complicaciones graves por AL, cuatro nias y tres varo-
nes. La media de edad fue 26 meses (rango 18 a 59 meses).
Cinco nios procedan de Montevideo y dos del interior
del pas (Maldonado y Cerro Largo).
Todos pertenecan a familias numerosas y habitaban
viviendas precarias, dos de ellos en asentamientos; cinco
carecan de saneamiento y cuatro de bao interno. Relata-
ban hbito de geofagia dos nios. Presentaban desnutri-
cin crnica al ingreso tres.
Al momento del ingreso seis nios presentaban mal
aspecto general y distensin abdominal. Cuatro de ellos
asociaban dolor abdominal y fiebre y dos deshidratacin
con elementos de falla hemodinmica. Presentaban tos y
fatiga dos nios. La expulsin de parsitos por la boca
fue el motivo de la consulta en cuatro de los siete nios.
Todos los nios presentaron expulsin de formas adul-
tas por el ano. Se realiz coproparasitario en dos nios,
visualizndose en ambos huevos de AL, en un caso aso-
ciaba quistes de Giardia lamblia.
Las complicaciones asociadas a infeccin por AL fue-
ron: abscesos mltiples pulmonares y hepticos (n=1), sn-
drome suboclusivo (n=1), oclusin intestinal (n=1), sn-
drome de Loffler (n=1), peritonitis biliar por perforacin
del conducto heptico comn (n=1) y colangitis (n=2).
Presentaban anemia microctica hipocrmica y reac-
tantes de fase aguda elevados seis de los siete nios. El nio
con sndrome de Loffler presentaba eosinofilia y aumento
de IgE. Los nios con complicaciones biliares presentaban
aumento de bilirrubinas y de las transaminasas hepticas.
En todos los casos se realizaron estudios de imagen. En
cuatro de los seis casos con complicaciones digestivas la
ecografa abdominal confirm el diagnstico; en el nio
con oclusin intestinal el diagnstico se confirm por fi-
brocolonoscopa, y en uno de los nios con colangitis por
colangiorresonancia.
Haban recibido mebendazol previo al ingreso tres de
los siete casos. Todos los nios recibieron tratamiento con
antiparasitarios (mebendazol, albendazol y/o tiabendazol)
durante la hospitalizacin.
La media de la estada hospitalaria fue 11 das. Ingresa-
ron a unidad de cuidado intensivo (UCI) cuatro nios, dos
requirieron apoyo ventilatorio y dos alimentacin parente-
ral (APT). Requirieron tratamiento quirrgico tres nios:
uno drenaje de abscesos, uno colecistectoma y drenaje de
la va biliar y otro reseccin intestinal e ileostoma. No hu-
bo fallecimientos.
En la tabla 1 se resumen las caractersticas clnicas,
complicaciones, el tratamiento y la evolucin de la serie de
casos.
Comentarios
La existencia de casos graves de infeccin por AL sugiere
la presencia de zonas de alta prevalencia en Montevideo y
el interior del pas(1,4). Existen evidencias que permiten co-
rrelacionar las geohelmintiasis con alteraciones cognitivas
y menor rendimiento escolar con impacto negativo sobre
el desarrollo de la poblacin infantil (WHO 1998)(2,4).
La ascaridiasis es la geohelmintiasis ms importante
en Uruguay, afectando preferentemente a nios que pre-
sentan altos niveles de geofagia(1,2,4). En esta serie, todos
eran menores de 5 aos.
Las condiciones de vida desfavorables, con ausencia
de saneamiento y dificultades en el acceso al agua potable,
son caractersticas ambientales comunes a todos los casos
comunicados. Estos factores favorecen el fecalismo am-
biental, siendo ste el factor ms importante para adquirir
la enfermedad. En esta serie la visualizacin de formas
adultas en todos los casos seguramente determin que slo
en dos pacientes se realizara coproparasitario. La ausencia
de este estudio limita conocer la asociacin de otras parasi-
tosis, la cual se identific en un nio.
El AL puede generar infestaciones masivas e invadir
rganos, conductos y cavidades, en lo que se ha denomina-
do ascaridiasis errtica(5). Las principales complicacio-
nes por ascaridiasis masiva se vinculan al aparato digestivo
y dentro de stas la ms comn es la oclusin intestinal.
El dolor abdominal estuvo presente en la mayora de
los casos. El AL en la va biliar provoca irritacin directa
que se agrava si asocia infeccin bacteriana(6-13).
En esta serie la complicacin biliar se observ en tres
de los siete casos. A pesar de ser la poblacin peditrica
la ms susceptible de infestacin por helmintos, algunos
autores refieren que la complicacin biliar no es habitual
en nios pequeos dada la estrechez del rbol bi-
Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)
152 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR

Tabla 1. Ascaridiasis. Complicaciones graves en nios. CHPR enero 2007mayo 2012.

Caso 1 2 3 4 5 6 7

Fecha de 05/06/2007 01/11/2008 23/02/2009 02/08/2009 09/05/2011 02/04/2012 05/05/012

ingreso

Barrio/ Villa Garca/ Jardines del Independencia / Piedras Blancas Casab / Ro Branco / San Antonio /
Departamento Montevideo Hipdromo/ Montevideo. / Montevideo. Montevideo. Cerro Largo. Maldonado.
Montevideo.

Edad (meses) 19 59 20 39 23 16 14

Sexo Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Femenino Masculino

Sntomas al Tos, fiebre, Dolor Tos, fiebre y Dolor Diarrea, Detencin Dolor
ingreso dificultad abdominal, dificultad abdominal, decaimiento, trnsito abdominal,
respiratoria. vmitos. respiratoria. vmitos, fiebre, dolor abdominal intestinal, rechazo al
Expulsin AL dificultad expulsin de distensin alimento,
por boca. respiratoria. AL por boca. abdominal, ictericia,
Expulsin AL expulsin AL coluria,
por ano. por boca hipocolia y
fiebre.

Signos al Mal aspecto Irritable, Mal aspecto Facies txica, Mal aspecto Mal aspecto Mal aspecto
ingreso general, abdomen general, deshidratada, general, general, general,
adelgazamiento, distendido y sndrome gran distensin taquicardia, deshidratacin adelgazado,
polipnea, doloroso. funcional abdominal, mal abdomen con falla ictericia
distensin respiratorio. perfundida. distendido y hemodinmica, universal,
abdominal, doloroso. gran distensin abdomen
hepatomegalia abdominal. distendido con
indolora. hepatomegalia.

Estudios de Radiografa Ecografa Radiografa de Radiografa Ecografa Ecografa Ecografa

imagen trax. Ecografa abdomen. trax. abdomen. abdomen. abdomen. abdomen
abdomen y Fibrocolonosco Colangiorresona
trax. pa. ncia.

Complicacin Abscesos Sindrome Sndrome de Oclusin Colangitis Peritonitis Colangitis

hepticos y suboclusivo Loffler intestinal biliar,
pulmonares perforacin
mltiples conducto
heptico comn

Tratamiento Albendazol, Mebendazol y Tiabendazol, Ceftriazona y Cefoperazona y Ampicilina, Cefoperazona y

mdico Metronidazol, enemas clindamicina, mebendazol. mebendazol. gentamicina, mebendazol.
Clindamicina y evacuadoras. oxigenoterapia y metronidazol y
amoxicilina broncodilatado- mebendazol.
clavulnico. res.

Tratamiento Drenaje de Reseccin Colecistectoma

quirrgico abscesos. intestinal e y drenaje del
ileostoma heptico
derecho

UCI CTI 4 das. VNI CTI 5 das CTI-AVM 3 CI-APT 6 das.

3 das das, APT 4
das.

Estada 10 8 10 12 11 15 12
hospitalaria en
das

Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)

 Patricia Dall Orso, Veronica Cantou, Karina Rosano y colaboradores 153
liar(5-7,14). Otros autores refieren que la incidencia de as-
caridiasis biliar es mayor en nios y adultos jvenes(14).
En 1991 Ochoa y colaboradores reportaron que un
19% de los nios con complicaciones abdominales por
scaris presentan migracin a la cavidad peritoneal y al
rbol biliar(15).
El mecanismo de migracin de los ascaris hacia la va
biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores
que sugieren que AL tiene marcada tendencia canalicu-
lar. Ante eventos que alteren la homeostasis como un epi-
sodio febril, agentes anestsicos o medicamentos, las for-
mas adultas tienden a migrar y posteriormente salir a travs
de la boca o nariz, alojndose eventualmente en la va biliar
como se observ en esta serie(5,6,8,16).
La actividad elevada de glucuronidasa de los parsi-
tos y de las bacterias coliformes, desconjugan la bilirru-
bina, forman litos de pigmento y en casos severos pue-
den determinar taponamiento y necrosis ductal. Esto ex-
plica la colangitis y perforacin biliar(6,7,17,18).
La infeccin intestinal por AL puede producir dao
mecnico por formacin de ovillos de helmintos con
obstruccin del lumen intestinal, alteracin del riego
sanguneo, perforacin de la pared y peritonitis, tal cual
se observ en un caso. El riesgo de oclusin intestinal es
mayor en nios pequeos y est directamente relaciona-
do con el nmero de parsitos(9-12).
Los antiparasitarios recomendados para el trata-
miento de la infeccin por AL son benzimidazoles y de-
rivados (mebendazol, albendazol y tiabendazol).
Actan bloqueando la capacidad de captacin de gluco-
sa e interaccionan con la tubulina determinando la
muerte del parsito.
La piperazina acta en la unin mioneural en compe-
tencia con la acetilcolina, antagonizando la contraccin
muscular, produciendo en el parsito prdida de su capaci-
dad de nado a contracorriente en el intestino delgado, lo
que facilita su eliminacin por medio del peristaltismo nor-
mal(5). En los casos de suboclusin intestinal la administra-
cin de mebendazol puede precipitar la obstruccin intesti-
nal, en cambio el citrato de piperazina produce una parli-
sis flccida que facilita la eliminacin. En casos de subo-
clusin y oclusin intestinal se reporta un 80% de xito con
el uso de este frmaco(9,10,12,13,19).
Todos los casos de esta serie fueron tratados con
benzimidazoles. En Uruguay no se dispone de piperazi-
na y esto constituye una limitacin teraputica.
Tres de los siete nios haban recibido los das pre-
vios tratamiento con mebendazol va oral.
La asociacin temporal entre la administracin de
mebendazol y el inicio de la complicacin presente en
algunos nios de esta serie es una observacin referida
por otros autores (9,10,12,13). Esto merece una reflexin en
cuanto a cul sera el lugar ms apropiado y las condicio-
nes necesarias para realizar el tratamiento de nios con
sospecha de ascaridiasis masiva.
En los casos de ascaridiasis biliar no complicada se
recomienda inicialmente el tratamiento mdico, la eli-
minacin enteral de AL ocurre hasta en 80% de los ca-
sos(17,18). El xito depende del paso de los helmintos al
intestino delgado, donde son expuestos a una concentra-
cin adecuada del frmaco(18).
La migracin masiva de parsitos hacia el rbol biliar
se asocia frecuentemente con infeccin bacteriana, por lo
cual se recomienda asociar antibiticos como se realiz en
los nios de esta serie con complicaciones biliares(20).
Se incluy un caso con la clsica complicacin respi-
ratoria de sndrome de Loffler de presentacin grave.
Este ocurre a consecuencia de la migracin de las larvas
de AL por el pulmn, se rompen los capilares pulmona-
res, paredes y tabiques alveolares, ocasionando focos de
microhemorragias. Por otra parte, se desarrolla una res-
puesta inflamatoria toxialergica proporcional al nmero
de larvas en migracin. Es tpica la presencia de infiltra-
dos linfoplasmocitario y eosinofilicos en tabiques y al-
volos, que se traduce radiolgicamente como aumento
de la trama intersticial migratoria.
Tres nios presentaban desnutricin crnica. El AL pue-
de disminuir la absorcin de nutrientes y la actividad enzi-
mtica vellositaria con intolerancia a la lactosa y aumento de
la prdida fecal de nitrgeno proteico, grasas y vitaminas.
Todas estas alteraciones estn directamente relacionadas
con la cantidad de parsitos e inversamente relacionada con
el estado nutricional previo y la edad del paciente(21,22).
Al igual que lo comunicado en otras series la ecografa
abdominal fue el mtodo diagnstico de eleccin en los ca-
sos de complicacin digestiva permitiendo identificar la lo-
calizacin anatmica de las formas adultas(5,6,8,23). En casos
de afectacin biliar el rendimiento diagnstico de la ecogra-
fa es menor(20). Otro estudio de imagen utilizado en esta se-
rie fue la colangiorresonancia.
La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPER) es til no solo para el diagnstico en casos de sos-
pecha de complicaciones biliares, sino tambin permite
aplicaciones teraputicas como extraccin de parsitos,
descompresin del conducto biliar con o sin papilotoma, y
administracin intraductal de antihelmnticos(5,8,17,18,23). En
nuestro pas hay poca experiencia con la utilizacin de esta
tcnica, asocindose a morbilidad elevada.
La hospitalizacin prolongada, necesidad de ciruga,
internacin en unidad de cuidado intensivo y de asisten-
cia ventilatoria ponen de manifiesto la elevada morbili-
dad de esta patologa.
Seguramente el manejo adecuado e interdisciplina-
rio contribuy a la buena evolucin posterior, evitando
la muerte en todos los casos. Sin embargo el problema
persiste al exponer al nio a las mismas condiciones am-
Archivos de Pediatra del Uruguay 2014; 85(3)
154 Ascaris lumbricoides. Complicaciones graves en nios hospitalizados en el CHPR
bientales, lo que predispone a reinfecciones con riesgo
de enfermedad grave.
El tratamiento profilctico peridico con antiparasi-
tarios se ha asociado con resistencia a los frmacos habi-
tualmente utilizados. Si bien se encuentran en desarrollo
preclnico vacunas antiparasitarias para zonas de eleva-
da endemia, la resolucin de este problema implica ac-
tuar sobre sus determinantes sociales(4,24,25).
Esta enfermedad es un marcador de pobreza, relacio-
nado directamente con las condiciones de vida de la pobla-
cin. El control de esta enfermedad exige identificar y deli-
mitar reas de riesgo; requiere del esfuerzo conjunto y coor-
dinado a nivel intersectorial e interinstitucional mejorando
el acceso al agua potable y resolviendo los problemas de sa-
neamiento. Slo de esta forma se puede disminuir la preva-
lencia de esta enfermedad y evitar las formas graves.
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Correspondencia: Patricia DallOrso.
Correo electrnico: patriciadallorso@gmail.com