LAMPIRAN IV.

FORMULIR URAIAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

URAIAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1 Peneliti : Siti Maharani Trisniawati

Dibawah bimbingan komisi pembimbing :

Pembimbing I: Kukuh Heru Subagyo S.Kep, Ners, M.Kep

Pembimbing II : Ratna Kholidati, SST, M.Kes

2. Judul Penelitian :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS

(CHRONIC KIDNEY DISEASE) DENGAN KELEBIHAN VOLUME
CAIRAN DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT DR. ISKAK
TULUNGAGUNG.
3. Subyek :

Dalam Penelitian ini subjek penelitian yang digunakan sejumlah

2 responden dengan masalah keperawatan yang sama yaitu
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis (Chronic
Kidney Disease) Dengan Kelebihan Volume Cairan.
4. Perkiraan waktu Penelitian

Dalam penelitian ini waktu yang digunakan adalah selama 3

hari.
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan
penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan
alasan/motivasi untuk melakukan penelitian.

Tujuan dan manfaat dari penelitian ini adalah melakukan dan

mengembangkan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal
kronis (chronic kidney disease) dengan kelebihan volume cairan,
dimana pasien sebagai subyek peneliti yang membutuhkan
asuhan keperawatan yang kemudian dilakukan pengkajian,
menetapkan diagnosa, menyusun perencanaan, melakukan
tindakan keperawatan, melakukan evaluasi perkembangan, dan
melakukan dokumentasi keperawatan guna mengetahui hasil
asuhan keperawatan yang efektif. Alasan peneliti melakukan
 penelitian ini adalah mewujudkan dan mengembangkan asuhan
keperawatan pada masalah kelebihan volume cairan melalui
manajemen cairan, serta mengedukasi subyek dalam
penatalaksanaan manajemen kelebihan volume cairan agar
subyek menjadi mandiri.
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik
yang mungkin dihadapi)

Menurut saya, masalah etik yang mungkin dihadapi yaitu

Informed Consent atau ijin menjadikan responden sebagai
subyek yang diteliti dengan masalah keperawatan yang
dialaminya. Karena tidak semua responden setuju dijadikan
subyek penelitian.
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah
percobaan pada hewan sudah dilakukan?Bila belum, sebutkan
alasan untuk pemulai penelitian ini pada manusia

Penelitian ini menggunakan subyek manusia karena asuhan

keperawatan diterapkan pada manusia dengan berbagai
masalah keperawatan diantaranya menyangkut judul yang saya
ambil yaitu Asuhan Keperawatan pada Pasien Gagal Ginjal
Kronis (Chronic Kidney Disease) dengan Kelebihan Volume
Cairan. Jelas hal ini tidak bisa diterapkan pada subyek hewan
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :

Prosedur yang dilalui peneliti dalam terlaksananya penelitian ini

yaitu dimulai dari pengurusan ijin penelitian kepada instansi dan
pihak pihak yang terkait termasuk responden.
9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera
atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi
kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)

Jika kelebihan volume cairan belum teratasi dengan manajemen

cairan maka dapat berkolaborasi dengan tim medis dalam
lanjutan penatalaksanaan medis, misalnya dalam pemberian
terapi diuretik maupun tindakan dyalisis.
10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan
. yang hendak diterapkan.

Tindakan yang saya terapkan yaitu manajemen cairan dengan

mempertahankan keseimbangan intake output pada pasien
untuk mencegah terjadinya edema dan berbagai komplikasi
dengan cara menimbang berat badan setiap hari,
mempertahankan catatan intake dan output yang akurat,
memasang urin kateter jika diperlukan, memonitor hasil hb yang
sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, osmolalitas urin),
memonitor vital sign, memonitor indikasi retensi/kelebihan
cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher, asites),
mengkaji lokasi dan luas edema, memonitor masukan makanan/
cairan dan hitung intake kalori, memonitor status nutrisi,
berkolaborasi dalam pemberian diuretik sesuai intruksi maupun
tindakan dyalisis yang mungkin diperlukan.

11 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi

. manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat
itu ?

Manfaat yang diperoleh subyek diantaranya adalah masalah

keperawatan yg dialami subyek berkurang sampai hilang,
subyek mengetahui proses perjalanan penyakitnya, menambah
pengetahuan subyek, dan subyek mengerti serta dapat
menerapkan penatalaksanaan manajemen cairan.
12 Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat
. Pasien yang dipilih adalah pasien yang baru masuk rawat inap,
dengan diagnosa yang dijadikan peneliti untuk diteliti. Kemudian
didapatkan masalah keperawatan kelebihan volume cairan,
yang kemudian dijadikan sebagai responden.
13 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan
. hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti
 Subyek adalah seorang pasien, sedangkan peneliti adalah
seorang mahasiswa keperawatan. Hal tersebut mempunyai
hubungan erat karena subyek sebagai pasien dengan masalah
keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan oleh
seorang tenaga keperawatan.
14 Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara
. pemeriksaan kesehatannya

Pemeriksaan kesehatan meliputi pengkajian Head to Toe, yang

didukung dengan pemeriksaan laborat, radiologi, dan rekam
medis responden.
15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan
. komplikasi bila ada

Semua dokumentasi dalam bentuk tulisan tangan peneliti

dengan waktu, penanggalan, dan tanda tangan sesuai jadwal
dan sesuai keadaan.
16 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan
. bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan
contoh surat persetujuan subyek) Bila pemberitahuan dan
kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan,
berilah alasan yang kuat untuk itu

Pertama memperkenalkan diri dengan senyum sapa salam

sopan dan santun, menjelaskan tujuan memperkenalkan diri
dengan sopan dan santun, kemudian meminta ijin persetujuan
menjadi responden.
17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah
. subyek mendapat ganti rugi bila ada efek samping? Berapa
banyak?

Untuk hal tersebut tergantung persetujuan di awal, apakah

subyek mengajukan persyaratan seperti hat tersebut diatas
atau tidak, semua itu hak dari subyek.
18 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah
 . subyek diasuransikan?

Untuk hal tersebut tergantung persetujuan di awal, apakah

subyek mengajukan persyaratan seperti hat tersebut diatas
atau tidak, semua itu hak dari subyek.

Pembimbing :

Menyetujui Pembimbing I Menyetujui Pembimbing II

KUKUH HERU S S.Kep, Ners, M.Kep RATNA KHOLIDATI, SST, M.Kes

NIDN. 99-0700-6772 NIDN. 07-1601-8002

Peneliti :

Nama Mahasiswa : Siti Maharani Trisniawati

NIM : A1R14033
Prodi : D3 Keperawatan
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal Februari 2017