E 44-322

Fractura del extremo distal

del hmero: tcnicas quirrgicas
J.-L. Charissoux, P.-S. Marcheix, C. Mabit

Las fracturas del extremo distal del hmero pueden ser extra o intraarticulares. Estas
ltimas pueden ser complejas, debido a la conminucin y/o la posible osteoporosis del
hueso. Por lo tanto, el tratamiento ser frecuentemente quirrgico. Requieren que el
cirujano tenga una buena comprensin de la fractura, de ah la necesidad de un estudio
radiolgico preciso y mediante tomografa computarizada (TC) con reconstruccin. El
tratamiento y la va de acceso slo se decidirn una vez se haya clasicado la fractura.
Sea cual sea el tratamiento considerado, es conveniente, sobre todo cuando la fractura es
articular, realizar una rehabilitacin precoz, idealmente bajo proteccin con una frula,
lo que es garanta de un resultado ptimo.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura del hmero; Distal; Tomografa computarizada; Paciente anciano;
Osteoporosis; Osteosntesis; Artroplastia

Plan La distribucin es constantemente bimodal, en funcin

de la edad y del sexo, con dos picos de frecuencia: la franja
Introduccin 1 de edad de los 12-19 a nos, con una mayora de varones,
y la franja a partir de los 80 anos, con una mayora de
Bases anatmicas 1 mujeres [4] .
Clasificacin 2 Segn Palvanen y Kannus [5] , la incidencia debera ir en
Tratamiento quirrgico 3 aumento hasta 2030, a pesar de que se observ una ine-
Vas de acceso 3 xin de la curva en el perodo comprendido entre 1990 y
Desarrollo de la intervencin quirrgica 4 2007.
Tcnicas de osteosntesis 5 Debido a la violencia de los traumatismos en las perso-
Fijacin externa 7 nas jvenes y a la naturaleza osteoportica del hueso en
Prtesis total de codo 8 los pacientes ancianos, las FEDH suelen ser complejas y
Hemiartroplastia de codo 9 de tratamiento difcil.

El tratamiento de estas fracturas requiere un buen cono-

Indicaciones 9
cimiento de la anatoma de la regin, de las vas de acceso
Osteosntesis 9
y de las posibilidades de reconstruccin.
Artroplastia total de codo 9
De hecho, la osteosntesis, que se suele realizar utili-
Fijacin externa 9
zando placas preformadas, es el tratamiento de primera
Conclusin 10 eleccin.
En algunas ocasiones no ser posible la reconstruccin
y, en el paciente anciano con importante osteoporosis,
estara indicada una prtesis total de codo o incluso
un tratamiento ortopdico si existen contraindicaciones
 Introduccin generales y/o locales.

Las fracturas del extremo distal del hmero (FEDH)

representan el 1-2% de las fracturas del adulto segn
Morrey [1] , el 0,5% en 2006 segn Court-Brown [2] y el 1,5%
en Francia despus de los 80 a nos en el estudio prospec-
tivo realizado bajo la direccin de Bonnevialle y Fron en
2002 [3] .
 Bases anatmicas
El conocimiento de la anatoma del extremo distal del
hmero, en particular de la orientacin de las supercies

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

Volume 6 > n 1 > marzo 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)66970-X
E 44-322  Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas
Figura 1. Inclinacin sagital ventral del extremo distal del
hmero.
Figura 2. Inclinacin frontal en valgo del extremo distal del
hmero.
Figura 3. Torsin medial de 5 del extremo distal del hmero.
articulares, es una de las bases de la reconstruccin meta-
soepisaria. Habitualmente se asemeja a una paleta;
se trata de una estructura bicolumnar divergente [6] que
presenta diversas caractersticas morfolgicas:
una inclinacin sagital anterior de 30 que corresponde
esencialmente al cndilo lateral y su columna, que pare-
cen lanzados hacia delante (Fig. 1);
una inclinacin frontal de 6 en valgo de la super-
cie articular en relacin al eje diasario y un ngulo de
divergencia en relacin al eje diasario ms marcado en
la columna medial (del orden de 40 ) que en la lateral
(del orden de 25 ) (Fig. 2);
una torsin medial de 5 (Fig. 3).
2 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 4. Territorios vasculares episarios: predomino del
aporte medial (A, B).
La columna medial termina a alrededor de 1 cm de
la trclea humeral, mientras que la columna lateral se
extiende hasta contactar con la vertiente lateral de la tr-
clea. El capitulum humeral se implanta sobre la vertiente
ventral de la columna lateral y representa la carilla articu-
lar para la cpula radial.
Entre los pilares se disponen las excavaciones ventral
(fositas radial y coronoidea) y dorsal (fosa olecraniana): la
fosa olecraniana es la ms extensa y engloba las reas de
proyeccin de las fositas ventrales (radial y coronoidea);
participan en la integridad del arco de exin-extensin
del codo que hay que restaurar durante la reconstruccin.
La vascularizacin episaria distal del hmero parece
relativamente precaria, con una lnea divisoria que se pro-
yectara en la parte troclear [7] (Fig. 4). El ujo arterial
diasario axial depende de las ramas nutricias de la arte-
ria braquial; los ujos de las columnas dependen de vasos
segmentarios de origen ventral o dorsal (crculo anas-
tomtico colateral cubital en el compartimento medial;
crculo anastomtico radial para el compartimento late-
ral; crculo anastomtico recurrente interseo). En el caso
de la columna lateral predomina el aporte por las perfo-
rantes dorsales, mientras que parece equilibrado para la
columna medial [7] . En la Figura 5 se recuerdan los aspectos
esenciales de las relaciones musculares y nerviosas.
 Clasicacin
Se han propuesto numerosas clasicaciones para las
FEDH. El inters de una clasicacin estriba en poder
orientar los tratamientos y evaluar el pronstico. As
mismo, debe permitir comparar los resultados de los
diferentes tratamientos. La clasicacin OTA/AO [8] (Ort-
hopaedic Trauma Association/Association Suisse pour
ltude de lOstosynthse) responde al conjunto de estos
criterios (Fig. 6).
Antes de poder clasicar una fractura, es conveniente
disponer de un estudio radiogrco completo antero-
posterior y lateral (en ocasiones con radiografas tras
reduccin en traccin en el quirfano) y una exploracin
mediante tomografa computarizada (TC) con reconstruc-
cin 2D o 3D.
La clasicacin OTA/AO distingue tres grupos de frac-
tura:
A: fractura extraarticular;
B: fractura articular parcial;
C: fractura articular total.
Cada uno de estos tres grupos se subdivide en tres sub-
grupos.
Las fracturas del grupo A se subdividen en:
A1: fractura epicondlea;
A2: fractura supracondlea simple;
A3: fractura supracondlea compleja.

Figura 5. Anatoma topogrca del extremo distal del hmero
(vista dorsal). 1. Trceps braquial; 2. vasto medial; 3 fosita ole-
craniana; 4. nervio cubital; 5. ancneo; 6. olcranon; 7. extensor
cubital del carpo; 8. exor cubital del carpo; 9. tabique inter-
muscular lateral; 10. nervio radial; 11. origen del extensor
comn; 12. nervio radial (rama supercial); 13. braquiorradial;
14. supinador; 15. extensores radiales del carpo; 16. extensor
comn de los dedos.
Las fracturas del grupo B se dividen en:
B1: fractura lateral;
B2: fractura medial;
B3: fractura frontal.
Las fracturas del grupo C se dividen en:
C1: fractura condlea simple y supracondlea simple;
C2: fractura condlea simple y supracondlea compleja;
C3: fractura condlea compleja y supracondlea com-
pleja.
Cada subgrupo se subdivide de nuevo en:
las fracturas epicondleas A1, en lateromedial no incar-
cerada y medial incarcerada;
las fracturas supracondleas simples A2, en oblicua y
transversales bajas;
las fracturas supracondleas complejas A3, en cu na
completa, en cu na fragmentada o conminutas;
las fracturas tipo B articulares parciales, en funcin de
la importancia y de la conminucin del fragmento;
las fracturas articulares totales de tipo C, en funcin
del desplazamiento y del nmero de fragmentos, que
son metasarios en las fracturas tipo C2 y episarios o
metasoepisarios en las fracturas tipo C3.
 Tratamiento quirrgico
Vas de acceso
Se han descrito numerosas vas de acceso: laterales,
mediales combinadas, posteriores. Es conveniente optar
por las que ofrecen una mejor exposicin, debido a la
dicultad de la reduccin y de la osteosntesis, las que per-
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas  E 44-322
mitan una extensin, las que permitan realizar todo tipo
de ciruga y un posible procedimiento secundario por la
misma incisin.
Para las fracturas simples o parciales (A1, A2, B) se pue-
den utilizar las vas mediales o laterales. Adems, estas vas
se pueden combinar en caso que se considere necesario.
Sin embargo, la va de acceso que ofrece la mejor expo-
sicin para las fracturas articulares complejas es la va
posterior (con o sin osteotoma del olcranon), que per-
mite un control simultneo de las dos columnas. En este
artculo se describirn estas vas de acceso que los autores
preeren.
Punto importante
Vas posteriores con o sin osteotoma del ol-
cranon: son las vas que permiten las mejores
exposiciones articulares as como el control de las
columnas.
Con la incisin posterior se evitan con ms facilidad
las ramas sensitivas subcutneas [9] , a la vez que permite
un acceso en profundidad lateral y medial. No obstante,
es necesario disecar colgajos fasciocutneos lo suciente-
mente gruesos para evitar cualquier riesgo de isquemia
durante el despegamiento. Se realiza la identicacin y la
diseccin del nervio cubital; su colocacin sobre lazos no
est aconsejada.
La mejor exposicin se obtiene con una osteotoma
intraarticular del olcranon [10] .
No obstante, cuando la osteotoma es transversal, pre-
dispone a una seudoartrosis en cerca del 10% de los casos.
As mismo, esta osteotoma transversal es causante de con-
solidaciones viciosas. El inters de la osteotoma en V
invertida reside en que aumenta la supercie de contacto
(Fig. 7). Para su osteosntesis se puede utilizar una placa
modelada (de 3,5 mm) o un cerclaje con efecto obenque.
Las osteotomas extraarticulares no se aconsejan, ya que
ofrecen una exposicin insuciente de la articulacin. El
procedimiento de Athwal [11] , que asocia un colgajo de
ancneo a la osteotoma, disminuira el riesgo de falta
de consolidacin. Sin embargo, la osteotoma del olcra-
non complica la posible colocacin de una prtesis; por
lo tanto, en las fracturas del extremo distal del hmero
en los pacientes ancianos es mejor conservar el olcranon
intacto.
Existen muchas posibilidades que permiten exponer
la articulacin por una va posterior sin osteotoma del
olcranon, como las vas de acceso trans o paratricipita-
les [1214] .
Las vas de acceso transtricipitales son:
las vas en V invertida o V/Y: pueden exponer a
dicultades de cicatrizacin tendinosa y retrasar la
rehabilitacin, pero sobre todo provocan una prdida
de fuerza importante del aparato extensor. Son especial-
mente interesantes en caso de rigidez del codo, ya que
permiten realizar una elongacin del aparato extensor,
aunque deben evitarse en traumatologa;
la diseccin longitudinal del trceps segn Campbell
o Gschwend, con o sin desperiostizacin laminar del
aparato extensor del cbito, ofrece una mejor expo-
sicin de la articulacin y permite una rehabilitacin
ms rpida (Fig. 8). No obstante, a pesar de la reinser-
cin transsea del trceps, el pico del olcranon sigue
siendo un punto dbil, lo que incita a algunos cirujanos
a realizar una inmovilizacin postoperatoria [12, 15, 16] .
Las vas de acceso paratricipitales son:
la va de Kocher extendida, de fuera hacia dentro;
3
E 44-322  Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas
la va de Bryan-Morrey, de dentro hacia fuera. Se rea-
liza una desinsercin del trceps desde dentro hacia
fuera despus de realizar una incisin en el periostio
de la cresta del cbito y el borde medial del olcra-
non. Se puede conseguir una exposicin completa del
hmero distal, del cbito y de la cabeza radial luxando
el aparato extensor hacia fuera. Si adems se desea una
exposicin completa ser necesario seccionar los dos
ligamentos colaterales. Posteriormente debern repa-
rarse, salvo que se coloque una prtesis constre nida o
semiconstre nida;
la va paratricipital ampliada, inicialmente descrita por
Alonso-Llames y modicada despus por ODriscoll [15]
(TRAP: triceps reecting anconeus pedicle) que combina
las dos vas (Kocher modicada y Morrey) con denuda-
miento del olcranon (Fig. 9);
la va paratricipital sin desinsercin del trceps
(trabajo alternativo en los compartimentos medial
y lateral) [17] .
Wilkinson [18] present una exposicin de la paleta del
35% por una va transtricipital, del 46% por una va para-
tricipital y del 57% por olecranotoma intraarticular.
4 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 6. Clasicacin de la Association
Suisse pour lOstosynthse.
Para Ljungquist, la eleccin de la va de acceso no modi-
ca en nada el pronstico funcional del paciente. Lo que
s parece importante es respetar estos hbitos quirrgi-
cos [19] .
En ausencia de osteotoma del olcranon, ste puede
servir de molde para reconstruir la trclea. Una
reinsercin slida transsea del trceps permitir una reha-
bilitacin precoz.
Desarrollo de la intervencin quirrgica
Antes de comenzar con la anestesia es conveniente rea-
lizar una exploracin neurolgica completa del miembro
superior lesionado, cuyo resultado se deber anotar en la
historia clnica y recordar en el protocolo quirrgico.
Retraso
Aparte de las urgencias que representan las fracturas
abiertas o las fracturas con lesin vascular y/o nerviosa,
las FEDH deben tratarse por un equipo entrenado, con
disponibilidad debido a la frecuencia de larga duracin

Figura 7. Osteotoma intraarticular en chevron del olcranon
con base proximal.
Figura 8. Va transtricipital de Gschwend.
de estas intervenciones quirrgicas y en un quirfano que
disponga del conjunto del material necesario (para osteo-
sntesis o artroplastia). No parece perjudicial un retraso de
algunos das de la intervencin.
Material
Manguito de isquemia, estril si es posible, que per-
mite realizar la ciruga sobre un campo quirrgico
exange.
Agujas de diferentes dimetros; tornillos sin cabeza.
Placas preformadas laterales, mediales, posterolaterales
(con extensin lateral distal) con tornillos de bloqueo
o no (Fig. 10). Tambin se pueden utilizar placas con-
vencionales (de tipo Lecestre) o placas rectas que se
modelarn en funcin de la anatoma del extremo dis-
tal del hmero.
Amplicador de imagen.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas  E 44-322
Colocacin
Depender de la va de acceso. Habitualmente se rea-
liza en decbito lateral, con el brazo libre sobre un apoyo
(Fig. 11).
Tambin es posible el decbito ventral o prono, aunque
suele ser motivo de discusin con los anestesistas cuando
existen lesiones asociadas (sobre todo torcicas).
Cuando se considera una va lateral o medial se preere
el decbito supino o dorsal.
No obstante, la colocacin debe permitir conseguir una
exin a ms de 100 , garanta de una buena visualiza-
cin de la paleta en las vas posteriores sin osteotoma del
olcranon.
La primera etapa quirrgica debe consistir sistemtica-
mente en la localizacin e identicacin inicial del nervio
cubital. El nervio se puede localizar con un lazo o dejarlo
libre.
Hay que considerar la posible necesidad de preparar una
cresta ilaca.
Tcnicas de osteosntesis
El objetivo de la osteosntesis es conseguir una estabili-
dad primaria que permita la rehabilitacin precoz.
Punto importante
Objetivo de la osteosntesis: estabilidad primaria.
Debe evitarse cualquier osteosntesis precaria.
Tcnicas de osteosntesis de las fracturas
incompletas o parciales
Presentan pocos problemas tcnicos:
si la fractura es simple, tipo B1-1, B1-2 o B2-1, B2-2,
puede ser suciente una osteosntesis con tornillos;
en las fracturas conminutas tipo B1-3, B2-3, es preferible
la osteosntesis mediante placa lateral o medial.
Para las fracturas frontales, transarticulares tipo B3, el
mejor tratamiento puede ser la osteosntesis directa con
tornillos sin cabeza (enterrados).
En algunas ocasiones puede ser necesaria una placa pos-
terolateral, cuando la conminucin es importante, como
en las fracturas tipo B3-3.
Tcnicas de osteosntesis de las fracturas
complejas
Para poder conseguir una funcin ptima, la osteosn-
tesis de las fracturas distales completas del hmero deber
adaptarse a restaurar la anatoma distal del hmero y la
reconstruccin de las supercies articulares.
La epsis articular se reconstruye en una primera etapa.
Es deseable conseguir una reconstruccin anatmica.
Cuando se comprueba que es tcnicamente imposible, es
prioritario restaurar en el plano sagital la parte ventral de
las supercies articulares y en el plano frontal los bordes
de la trclea, as como el capitulum (Fig. 12). Es posible
un acortamiento diasario, con la condicin de que se
conserven las fositas olecraniana y coronoidea. (Fig. 13).
Para conservar el ancho de la epsis, la parte central de la
trclea podr rellenarse con un injerto tricortical (Fig. 14).
La epsis reconstruida se reducir sobre la disis
mediante la jacin de las dos columnas. Habr que tener
cuidado en restaurar la altura y la orientacin de las
columnas, comenzando por la que presente una menor
conminucin.
5
E 44-322  Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas
Como se ha se nalado previamente, la tcnica ideal de
osteosntesis se realiza mediante placas preformadas con
o sin tornillos de bloqueo (Fig. 15).
En esta estrategia de osteosntesis se pueden distinguir
dos enfoques:
el desarrollado por la AO (a 90 ) [20] se basa en un
montaje mediante dos placas ortogonales, una poste-
rolateral (con sistema de extensin lateral si es posible)
y la otra, medial anatmica. Este dispositivo evita un
conicto con el nervio cubital; la reconstruccin epi-
saria se realiza mediante un atornillado directo del
capitulum hacia la trclea (Fig. 16);
el desarrollado en la Clnica Mayo por ODriscoll (a
180 ) [21] . La sntesis episaria se realiza nicamente
mediante agujas (Fig. 17). No se aconseja colocar torni-
llos aislados. Las dos placas medial y lateral se aplican
sobre cada columna, paralela una a la otra (Fig. 18).
La unin diasoepisaria se realiza mediante compre-
sin de la zona supracondlea utilizando una pinza de
jacin sea que permite aplicar la compresin a cada
columna (Fig. 19). A continuacin se realiza la osteosnte-
6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 9. Va paratricipital ampliada de
ODriscoll.
A. Vas de acceso de las columnas en
medial y lateral.
B. Se conserva el aparato extensor.
C. Se levanta el aparato extensor.
sis nal del extremo del hmero con un nmero mximo
de tornillos. En teora, estos tornillos deben entrecruzarse
para conseguir un agarre mximo as como para llegar
hasta la columna opuesta.
Con los tornillos de bloqueo no parece ser obligato-
rio realizar el entrecruzamiento para conseguir un buen
agarre.
Independientemente del mtodo elegido, para conse-
guir un montaje estable que permita una rehabilitacin
precoz garanta de un buen resultado funcional, cada
columna debe beneciarse de una osteosntesis mediante
placa [22, 23] . Las placas deben estar ligeramente desplaza-
das hacia delante en la zona proximal, con una placa larga
y otra ms corta para no crear una zona de debilidad en
la parte proximal al montaje.
Se elija un montaje a 90 o a 180 , parece preferible
utilizar placas con tornillos de bloqueo, aunque ningn
estudio haya probado su superioridad, aunque s que
es una de las conclusiones del simposio de la Socit
Francaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique
(SOFCOT, 2012) sobre este tema.

Figura 10. Ejemplos de placas preformadas.
Figura 11. Colocacin en decbito lateral, con el brazo repo-
sando sobre un apoyo pero libre.
Figura 12. Zonas con prioridad para restaurar.
Cierre
Se debe realizar por planos, con reinsercin transsea
del tendn tricipital en caso de que se haya movilizado.
La transposicin del nervio cubital, aunque es discutible
(un potencial conicto con el material de osteosntesis),
no debe ser sistemtica.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas  E 44-322
Figura 13. El acortamiento es posible, siempre que se conser-
ven las fositas olecraniana y coronoidea.
Figura 14. Relleno de la parte central de la trclea con un
injerto tricortical (A, B).
Figura 15. Osteosntesis mediante dos placas preformadas.
Consignas postoperatorias
Es deseable una inmovilizacin mediante una frula
posterior hasta la cicatrizacin, de 15 das a 3 semanas.
Esta inmovilizacin debe permitir una rehabilitacin
inmediata, que es el factor determinante de un mejor
resultado funcional.
Fijacin externa
El jador externo suele ser hmero-radial, con menor
frecuencia hmero-cubital. Habitualmente ser mono-
plano (Fig. 20). El modelo hmero-radial articulado (tipo
Orthox) puede permitir la movilizacin del codo.
7
E 44-322  Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas
Figura 16. Tcnica de osteosntesis episaria segn la Associa-
tion Suisse pour lOstosynthse (AO).
B olecraniana. Suele ser necesario realizar un recorte para
Figura 17. Tcnica de ODriscoll: fractura conminuta (A) en la
que se reduce la epsis mediante agujas temporales (B).
Prtesis total de codo
La prtesis puede estar indicada en el paciente
anciano [2429] . En este sentido, en el paciente dependiente
8 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 18. Tcnica de ODriscoll: colocacin de las placas.
Figura 19. Tcnica de ODriscoll: colocacin en compresin
de la zona supracondlea.
Figura 20. Fractura del extremo distal del hmero tratada
mediante un jador externo hmero-cubital (Orthox).
de edad avanzada, la osteosntesis puede asociarse a hasta
un 35% de complicaciones [3032] . Es preferible utilizar una
prtesis de charnela constre nida o preferiblemente semi-
constre nida, como la prtesis de Coonrad-Morrey.
Tras realizar una va de acceso amplia, por va posterior,
se extirpan los fragmentos articulares [29] .
La prtesis humeral se apoyar sobre el techo de la fosita
introducir el implante. Aqu no es til la gua de corte. El
hmero se prepara utilizando raspas y a continuacin se
coloca el implante de prueba.
Para preparar el cbito se utiliza una fresa motorizada,
con un ngulo de ataque de 45 respecto al eje del cbito,
que permite localizar el canal medular. El olcranon se
ahueca para permitir el paso de las fresas y las raspas, estas
ltimas adaptadas a la morfologa del cbito. El centro del

A
B sin cabeza en las fracturas B3 (B3-1, B3-2 ms o menos
Figura 21. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de una
prtesis total de codo de Coonrad-Morrey.
implante cubital deber situarse a mitad de la distancia
entre la punta del olcranon y la punta de la coronoides.
Se debe extirpar la punta de la apsis coronoides para
evitar futuros conictos.
Se reduce el codo y, a continuacin, hay que probar la
estabilidad y la movilidad. Se realiza el cementado, tras
lavado y secado de las cavidades medulares. El cemento
se inyecta utilizando una pistola adaptada y de forma muy
precoz (Fig. 21).
Si la fractura presenta una extensin metasodiasaria,
se deber utilizar un vstago de 15 cm con una aleta de
5 cm. Para asegurar el bloqueo, se recomienda que existan
al menos 2 cm de contacto entre la aleta y la cara anterior
del hmero.
Se realiza una neurlisis del nervio cubital, aunque no
se realiza su transposicin de forma sistemtica.
Hemiartroplastia de codo
Se han realizado algunos casos [28, 33] . La hemiartroplas-
tia de codo requiere la conservacin o reinsercin de las
estructuras ligamentarias. Hoy da, el seguimiento es insu-
ciente para poder evaluarla.
 Indicaciones
Aunque el tratamiento de las FEDH se basa prefe-
rentemente en la ciruga, continan existiendo algunas
indicaciones de tratamiento ortopdico y/o funcional, el
cual es posible ante una fractura extraarticular y/o intraar-
ticular poco o nada desplazada. Tambin se recomienda en
los casos de contraindicaciones generales y/o locales. Los
resultados clnicos son aceptables, a pesar de radiografas
no anatmicas.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas  E 44-322
Punto fundamental
Estricta planicacin quirrgica
No se debe dudar en solicitar una TC
Buena exposicin, habitualmente por va poste-
rior
Osteosntesis estable, realizada idealmente con
dos placas preformadas
Rehabilitacin precoz
Osteosntesis
La osteosntesis se basa en varios principios [34] :
osteosntesis mediante dos placas preformadas: mon-
taje placa posterolateral/placa medial o montaje placa
lateral/placa medial, que se puede realizar:
por va posterior transolecraniana en los pacientes
jvenes,
por va posterior con preservacin del olcranon en el
paciente anciano, lo que permite convertir a prtesis
total de codo en caso necesario;
osteosntesis con placa lateral o medial en los casos de
fractura simple tipo A2-1 o A2-2, o en las fracturas par-
ciales con conminucin B1-3, B2-3. En algunos casos
de fracturas B3-3 puede estar indicada una placa poste-
rolateral;
tornillo aislado en las fracturas parciales no conminu-
tas B1-1, B1-2, B2-1, B2-2 y atornillado con tornillos
B3-3).
Artroplastia total de codo
La prtesis puede estar indicada en los pacientes ancia-
nos. Tambin son elementos a favor de esta indicacin
un estado funcional de dependencia, una conminucin
importante, osteoporosis importante, antecedentes de
reumatismos inamatorios o de artrosis.
Es necesario prevenir a los pacientes de los lmites nece-
sarios en el uso del codo portador de la prtesis: llevar
cargas inferiores o iguales a 2,5 kg y 1 kg en movimientos
repetitivos.
Fijacin externa
El jador externo se reserva para las fracturas abiertas;
es frecuente que se asocie a procedimientos de cobertura
mediante diversos colgajos. Tiene su lugar en el cuadro de
la ciruga de control del da no (damage control) en espera
de un tratamiento denitivo o en el codo inestable tras
osteosntesis [35] . Idealmente debera ser articulado, para
poder permitir una rehabilitacin precoz.
Algunos equipos utilizan el jador externo
como complemento de osteosntesis mnimamente
invasiva [36] .
Punto importante
Osteosntesis de primera eleccin mediante dos
placas anatmicas
Prtesis total de codo en los pacientes ancianos,
frgiles, dependientes, con antecedentes impor-
tantes
9
E 44-322  Fractura del extremo distal del hmero: tcnicas quirrgicas
 Conclusin
Las fracturas articulares del extremo distal del hmero
representan un autntico desafo teraputico. Se produ-
cen en dos tipos de pacientes: el paciente joven como
consecuencia de traumatismos violentos, en los que se
trata con frecuencia de fracturas muy conminutas, en oca-
siones abiertas, o en pacientes ancianos, sobre un hueso
osteoportico, tambin responsable de una importante
conminucin.
El estudio preoperatorio es importante para determinar
el tipo de fractura. No se debe dudar a la hora de indicar un
estudio con TC, incluso radiografas bajo anestesia, para
poder efectuar una planicacin quirrgica precisa.
El tratamiento quirrgico de primera eleccin consiste
en la osteosntesis efectuada por una va de acceso que
permita una excelente exposicin articular y extraarticu-
lar.
La osteosntesis debe ser estable, idealmente realizada
mediante placas anatmicas que permitan una reha-
bilitacin precoz, lo que es garanta de un resultado
ptimo.
La prtesis total de codo debe reservarse para los
pacientes de edad avanzada dependientes con una baja
demanda funcional y/o con antecedentes patolgicos
importantes.
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J.-L. Charissoux, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jean-louis.charissoux@chu-limoges.fr).

P.-S. Marcheix, Praticien hospitalier.
Dpartement de chirurgie orthopdique et traumatologique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,
France.
C. Mabit, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Dpartement de chirurgie orthopdique et traumatologique, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,
France.
Laboratoire danatomie, facult de mdecine, 2, rue Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Charissoux JL, Marcheix PS, Mabit C. Fractura del extremo distal
del hmero: tcnicas quirrgicas. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2014;6(1):1-11 [Artculo E 44-322].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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