VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES.

1.1. Introduo
A violncia domstica contra crianas e adolescentes um fenmeno
universal que ocorre em diferentes nveis de desenvolvimento econmico e
social, atingindo todas as classes sociais, etnias, religies, raas e
culturas.Durante muito tempo a violncia domstica foi considerada
problema da rea social e jurdica e, dessa forma, profissionais de outras
reas, incluindo os da sade, no se sentiam responsveis diante desses
casos. Atualmente a violncia contra crianas e adolescentes tambm
passou a ser uma questo de sade pblica, envolvendo os profissionais da
sade na preveno, deteco, interveno e tratamento dessas crianas e
adolescentes.A violncia domstica pode manifestar-se por maus-tratos,
que vo desde negligncia at formas mais intensas de abuso fsico e
explorao sexual .Sabe-se, entretanto, que casos graves de violncia
domiciliar, que deixam sequelas ou provocam a morte so, em sua maioria,
resultado de agresses rotineiras, com vrias ocorrncias e relatos de
atendimentos anteriores em servios de emergncia .Falar de violncia
domstica contra criana e adolescente remete a uma problemtica
cultural, visto que na sociedade atual a violncia est fortemente presente,
tanto no ambiente intra-domiciliar, como fora dele. Grande parte da
populao que vive em condies de misria, constantemente
abandonada e negligenciada. Trata-se de um problema de dimenses pouco
conhecidas devido escassez de informaes e ao culto "Lei do Silncio"
da populao .casos de violncia domstica contra crianas e adolescentes
so recorrentes e de difcil deteco, pois os envolvidos muitas vezes no
denunciam, j que possuem com o agressor algum vnculo familiar e/ou
afetivo. Dados do Ministrio do Desenvolvimento Social e do Combate
Fome, em314 municpios brasileiros, delinearam o perfil de 28.000 crianas
e adolescentes em situao de violncia atendidas no 2 semestre de 2005
pelos Servios de Enfrentamento ao Abuso e Explorao Sexual de
Crianas e Adolescentes. O estudo desses dados permitiu observar que
possui maior vulnerabilidade para a violncia sexual a faixa etria de 07 a
14 anos (63,38%).Como se trata de problema que , muitas vezes,
silenciado e negado por todos aqueles que esto direta ou indiretamente
envolvidos, os profissionais da sade assumem um papel importante na
deteco e notificao dos casos de violncia ou de suspeita desta.
1.2. Definio
Violncia domstica contra crianas e adolescentes foi definida por Azevedo
e Guerra como toda ao ou omisso cometida dentro ou fora de casa
poralgum membro da famlia ou pessoa que assume funo parental, com
relao de poder sobre a pessoa em situao de violncia. Constitui
fenmeno frequenteque quase sempre deixa sequelas psquicas graves e
no raramente sequelas fsicas incapacitantes, potencialmente fatais, com
possibilidade de lesar tambm futuras geraes da mesma famlia. Estima-
se que 10% dos atendimentos por trauma, apresentados como"acidentes"
em servios de emergncia so, na verdade, decorrentes de agresses
intencionais. Nestes casos, de acordo com Kipper, podem ser identificados
sinais e sintomas comuns s crianas e adolescentes em situao de
violncia e aos agressores que permitem reunir evidncias suficientes para
suspeitar de casos de maus-tratos que justificam a notificao s
autoridades responsveis, desencadeando as aes de proteo.A violncia
domstica pode ser considerada como desencadeadora de outras formas de
violncia, pois o indivduo desrespeitado em seus valores mnimos, muitas
vezes at antes de nascer.
1.3. Fatores Determinantes
Nos primeiros estgios da agresso, nem sempre fcil reconhecer as
caractersticas da violncia, pois o agressor pode se utilizar, inicialmente, de
tticas de coero, abuso emocional e psicolgico para controlar a pessoa
abusada. Muitas vezes, o controle sobre a criana e o adolescente se d
com a desculpa de boas intenes, de carinho ou como meio de educao
(por exemplo, com o uso de palmadas como forma de "educar"). Este um
aspecto que pode tornar muito sutil o limite entre o que ou no violncia,
sendo necessrio que a equipe de profissionais da sade esteja atenta aos
detalhes da histria do paciente ou de seu responsvel e s suas
contradies. Para o agressor, a necessidade de manter o controle sobre a
criana e o adolescente atravs da violncia crescente, podendo
desencadear um incidente agudo, geralmente de agresso fsica, que pode
ser avaliado por outras pessoas como fato isolado, se no forem
considerados os antecedentes que no provocaram leses ou sequelas
fsicas.Os agressores, na maioria das vezes, so os prprios pais ou
responsveis pela criana ou adolescente e este fato est diretamente
relacionado ao tipo de vnculo que os membros da famlia estabelecem
entre si.Vrios fatores podem interferir na formao desses vnculos
familiares, iniciando-se mesmo antes do nascimento da criana. A
diminuio, perda ou ausncia desse vnculo pode acontecer em qualquer
fase do relacionamento entre pais e filhos; a gravidez e o puerprio so
perodos importantes para que a criana seja reconhecida e aceita como
parte da famlia. A ruptura dos vnculos familiares faz com que a segurana
e o bem-estar fsico e emocional dos filhos no seja o objetivo dos pais ou
responsveis. Nessa situao,crianas e adolescentes passam a representar
um peso, um fardo a carregar e isso pode ser demonstrado nas mais
variadas formas de violncia. bastante comum que o prprio agressor, na
sua infncia, tenha sofrido o mesmo tipo de violncia que impe criana e
ao adolescente, pois esta a maneira de se relacionar aprendida e, por isso,
reproduzida. Desta forma, criase um crculo vicioso onde, possivelmente, a
criana e o adolescente podero reproduzir o mesmo comportamento na
idade adulta, assim como ocorreu com o adulto que o violentou.
1.4. Consequncias
Alm das possveis sequelas fsicas e at, em casos extremos, da morte da
criana ou adolescente, esse tipo de violncia tambm pode levar a srias
consequncias psicolgicas e sociais. Nesse perodo da vida, o indivduo
encontra-se em fase de formao de personalidade e de entendimento do
sentido de famlia e proteo; espelha-se nos modelos adultos que lhe so
oferecidos e organiza os conceitos morais que carregar para o resto da
vida. A violncia sofrida durante a infncia e adolescncia, pode
desestruturar a base de formao fsica e psquica da pessoa e toda a
valorizao de si mesma e dos outros, alm de comprometer a formao da
afetividade, personalidade e de valores. So marcas profundas que podem
modificar seu modo de encarar o adulto e o mundo que ele representa. Os
valores de famlia, amor, carinho e proteo podem ser distorcidos,
gerando a destruio de importantes valores sociais .Para a sociedade, o
resultado do rompimento de vnculos e desestruturao familiar pode
refletir-se na progresso da violncia de maneira global, onde o respeito ao
ser humano e a valorizao da vida deixam de existir.

2. FORMAS DE VIOLNCIA.
2.1. Violncia Fsica
Definida como uso da fora fsica de forma intencional, no acidental
,praticada por pais, responsveis, familiares ou pessoas prximas, com o
objetivo de ferir, provocar dano ou levar a criana ou o adolescente morte,
deixando ou no marcas evidentes.
2.2. Violncia Sexual
todo ato ou jogo sexual, hetero ou homossexual .Tem como inteno
estimul-la sexualmente ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Baseia-se
em relao de poder e pode incluir desde carcias, manipulao da genitlia,
mama ou nus, voyeurismo, pornografia e exibicionismo, at o ato sexual
com ou sem penetrao. Tais prticas erticas e sexuais so impostas
criana ou ao adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela
induo de sua vontade.
2.3. Violncia Psicolgica
Caracteriza-se por toda forma de submisso da criana ou adolescente aos
pais responsveis por meio de agresses verbais, humilhao,
desqualificao, discriminao, depreciao, culpabilizao,
responsabilizao excessiva, indiferena ou rejeio. considerada tambm
violncia psicolgica a utilizao da criana ou adolescente para atender s
necessidades psquicas dos adultos.
2.4. Negligncia
o ato de omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover
as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento fsico, emocional e
social. O abandono considerado como a forma extrema de negligncia.
2.5. Sndrome de Mnchausen por Transferncia
outra forma de violncia para a qual os profissionais da sade devem
estar atentos. Pode ser definida como a situao na qual a criana ou
adolescente trazido para receber cuidados mdicos devido a sintomas
e/ou sinais inventados ou provocados por seus pais (frequentemente a me)
ou responsveis.
2.6. Bullying
uma forma de violncia que est sendo percebida com maior intensidade
entre adolescentes, praticada particularmente nas escolas e incrementada
pelos meios virtuais de comunicao, como a internet, principalmente por
meio da rede Orkut, e telefone celular, via servio de mensagens curtas .
3. DIAGNSTICO
O diagnstico de violncia contra crianas e adolescentes, em sua grande
maioria, bastante difcil. Por isso, o pediatra e outros profissionais da
sade precisam estar atentos para essa questo.

3.1. Anamnese
Durante a anamnese, alguns aspectos do discurso e do comportamento dos
responsveis diante da explicao do que ocorreu com a criana ou
adolescente so de extrema importncia.
3.2. Exame Fsico
1. Ateno s atitudes do paciente:
Os profissionais devem estar atentos para quando a criana apresentarse
triste, aptica e indefesa; extremamente temerosa, com postura defensiva,
encolhendo-se, fechando os olhos e protegendo o rosto, pois tal atitude
assemelha-se a postura adotada durante as agresses sofridas. Desnutrio
e atraso no desenvolvimento neuromotor, sem que os responsveis relatem
algo durante a anamnese que justifique tais problemas, so bastante
relevantes.
2. Cabea:
Das crianas submetidas a abuso fsico, 50% apresenta equimoses ou
abrases na regio do crnio ou face.
3. Pele e mucosas:
frequente a ocorrncia de equimoses, queimaduras e escoriaes em
qualquer parte do corpo da criana ou adolescente. Queimaduras aparecem
em 10% das crianas submetidas a agresses fsicas.
4. Esqueleto:
Fraturas sseas ocorrem em 10 a 15% dos traumas acidentais da infncia e
em aproximadamente 30% das crianas submetidas violncia fsica.
5. Sistema nervoso central:
Os traumas do sistema nervoso central causados por violncia fsica so os
mais graves, pois acarretam alta mortalidade. A frequncia de traumas
cranianos no intencionais em crianas at o segundo ano de vida
relativamente alta.
6. Exame ginecolgico:
O exame ginecolgico completo deve ser realizado em todos os casos de
violncia sexual (confirmados ou suspeitos), independentemente das
providncias legais tomadas at o momento.

3.3. Sndrome do Beb Sacudido - "Shaken Baby Syndrome":

Caracteriza-se por leses no sistema nervoso central e hemorragias
oculares em crianas menores de trs anos de idade, provocadas por
"sacudidas" no necessariamente prolongadas; ao contrrio, podem ser
bastante breves e ocorrerem apenas uma ou repetidas vezes durante vrios
dias, semanas ou meses.

3.4. Avaliao Laboratorial

A indicao de avaliao laboratorial e/ou radiolgica deve ser direcionada
pelo quadro clnico.
3.5. Exames Radiolgicos
Nas vtimas de violncia fsica, o estudo radiolgico deve ser realizado de
acordo com dados da histria e exame fsico, ao ser verificada alguma leso
suspeita.
5. CONDUTA
O reconhecimento dos sinais das vrias formas de violncia contra crianas
e adolescentes deve fazer parte da rotina dos profissionais da sade, assim
como a abordagem dessas situaes que so de extrema complexidade.
Estar atento para suspeitar ou comprovar a existncia de maus tratos
requer, alm de habilidade, sensibilidade e compromisso com essa questo.
5.1. Atendimento integral
O atendimento s crianas e adolescentes em situaes de violncia deve
ser realizado, necessariamente, por equipe multidisciplinar e
multiprofissional.
As atribuies dos profissionais da equipe envolvem vrias etapas:
1. Acolhimento: Ouvir atentamente, no julgar a partir de seus preconceitos,
refletir sobre o caso e avali-lo com outros profissionais da equipe.
2. Proteo: No agir prematura ou impulsivamente, buscar informaes
complementares sobre o caso, pensar em formas de interveno
encaminhamento(medidas protetivas) junto equipe.
3. Interveno: Cabe equipe multiprofissional decidir sobre a melhor forma
de interveno e encaminhamento dos casos. A questo da violncia deve
ser vista como um problema familiar e social e no apenas relacionado
vtima e ao agressor.
4. Preveno: Aes de preveno primria e promoo necessitam
caminhar em paralelo s de atendimento s vtimas de maus-tratos, para
que se consiga, no futuro, reduzir a incidncia da violncia contra crianas e
adolescentes. Os profissionais precisam estar dispostos a dar orientaes
aos pais, desde o perodo da gestao, no sentido de ajud-los a
desenvolverem uma percepo real da criana e do adolescente, ensinando-
os sobre as possibilidades e necessidades dos filhos. Discusses sobre
violncia devem ser estimuladas entre os diferentes profissionais e destes
com a comunidade em geral. Nesses espaos podem ser apresentadas as
formas de violncia, suas causas, consequncias e deve-se discutir sobre o
que pode ser feito para evit-la..
5.3. Atendimento psicoterpico
A criana ou adolescente vtima de qualquer forma de violncia deve ser
encaminhada para tratamento psicoteraputico, pois essa experincia pode
deixar marcas psicolgicas profundas na sua personalidade e
comportamento . importante ressaltar que, nos casos de violncia
domstica, a famlia deve ser tambm avaliada quanto pertinncia do
acompanhamento psicolgico, a fim de que a questo seja trabalhada como
um todo para que se torne possvel quebrar a perpetuao desse problema
familiar.

5.4. Atendimento social

O servio social deve seguir algumas etapas, a fim de levantar o maior
nmero possvel de dados para a formulao de hipteses preliminares para
a compreenso dos casos de violncia. So atribuies do servio social:
elaborar relatrios sociais, abrangendo o registro das informaes que
podem ser constantemente atualizadas, as quais se constituem em
subsdios para as decises da equipe; informar e esclarecer o usurio sobre
direitos e deveres relativos proteo da criana e do adolescente;
oferecer servios e recursos disponveis em polticas pblicas ou demais
organizaes; fortalecer os usurios, principalmente os responsveis,
enquanto cidados polticos, passveis e co-responsveis por mudanas
sociais; realizar estudos scio-econmicos para avaliao de renda e
conhecimento das condies sociais da famlia; manter contatos com
instituies jurdicas, sociais, de sade e educacionais.
5.5. Internao Hospitalar.
Na presena de leses graves ou quando o retorno da criana ou
adolescente para sua residncia puder resultar em revitimizao, esta deve
ser internada, para que permanea sob a proteo da instituio hospitalar
e deve-se notificar a Vara da Infncia e Juventude da regio de moradia do
paciente. Aps a alta hospitalar a criana ou adolescente, assim como suas
famlias, devero ser encaminhadas para acompanhamento ambulatorial
por equipe multiprofissional.
6. NOTIFICAO
Notificao pode ser definida como a informao emitida pelo setor da
sade ou por qualquer outro rgo ou pessoa para o Conselho Tutelar ou a
Vara da Infncia e Juventude, com a finalidade de promover cuidados scio-
sanitrios voltados proteo de crianas e adolescentes vtimas de maus-
tratos. O artigo 66 do Cdigo Penal Brasileiro caracteriza como crime a
omisso de comunicao de um crime.. recomendvel que a notificao
seja realizada atravs da Instituio (hospital, unidade bsica de sade,
etc.). No mbito federal, a Portaria 737, de 16/05/01, do Ministrio da
Sade, criou a "Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncia" e a Portaria 1.968, de 20/10/01, do Ministrio da
Sade, tornou compulsria, para todas as instituies de sade pblica e/ou
conveniadas ao Sistema nico de Sade (SUS), em todo o territrio
nacional, a notificao de todos os casos, suspeitos ou confirmados, de
maus tratos contra crianas e adolescentes , a fim de que esta famlia
receba ajuda adequada para enfrentar e lidar com tal situao.
fundamental que os profissionais tenham em mente que o vnculo
estabelecido entre o Servio de Sade e a pessoa que acompanha o
paciente precisa ser fortalecido para que o tratamento vtima e sua
famlia tenha continuidade.
Fonte :Resumo do caderno Caderno de violncia domstica e sexual contra
crianas e adolescentes. Coordenao de Desenvolvimento de Programas e
Polticas de Sade - CODEPPS. So Paulo: SMS, 2007.
MD-7 SOUZA ( Valnice Lodi e Paulo Humbrto)