STATUS PASIEN

KEPANITRAAN DASAR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Mutiara Putri Elda Effriant

Pasien Masuk : 02-November-2015

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : Budi Purwanto

Usia : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl.Makam RT 1/6 Cipulir Jakarta Selatan

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 3 November 2015 pada

pukul 9:30 WIB di ruang 4a P.Sangeang.

Keluhan Utama : BAB Hitam sejak dua hari yang lalu.

Keluhan Tambahan : Pasien meludah mengeluarkan darah, dan
merasa mual pada
malam hari
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke UGD Rumah Sakit pada jam
03:00 Pagi dengan keluhan BAB berwarna hitam seperti kopi, mencret,
konsistensi lembek , berbentuk cair,berbau agak busuk dengan lendir, dan
 juga ampas sebanyak setengah gelas sejak dua hari yang lalu, selain itu
pasien mengaku sempat meludah mengeluarkan darah tiga hari yang lalu,
pasien menyatakan darahnya berwarna merah segar, terdapat buih,
berjumlah setengah gelas kecil, dan merasa mual pada malam hari yang
dirasa sudah membaik saat masuk rumah sakit, pasien menyangkal adanya
demam, muntah, nyeri perut dan batuk, nafsu makan dan buang air kecil
pasien tidak ada masalah, Pasien juga menderita diabetes yang sedang
diobati.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah menderita hepatitis c pada bulan

November tahun lalu, dan diberikan obat AHVC, Vitamin K, dan HP Pro
ketiganya dikonsumsi 1 hari 3 kali sebanyak 1 tablet, dan pasien juga
melakukan tindakan ligasi saat itu.

Namun pasien kembali mengalami BAB Hitam, seperti kopi dengan

konsistensi lembek,berbentuk cair, berbau agak busuk dengan lendir dan
juga ampas. Dan muntah berisi darah dan berwarna merah segar berjumlah 1
gelas besar , pasien diberikan suntikan perkinton dan ribavirin yang diminum
pagi 3 tablet dan malam 2 tablet, pasien juga melakukan ligasi yang kedua
di bulan mei.

Pasien tidak memiliki alergi obat,pasien belum pernah menerima transfusi

darah sebelumnya, tidak memilik riwayat maagh, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

 NENE
K

Keterangan:

Wanita(sehat)

Laki-Laki(sehat)

Pasien

Jantung

Diabetes

Hepatitis

Alergi

Hipertensi

Asma

Hepatitis dan Diabet

Riwayat Pengobatan : Pasien pernah mengkonsumsi AHVC, HP Pro,

Vitamin K, Ribavirin, suntik perkinton, dan panadol , namun pasien sudah
 tidak mengkonsumsi obat-obatan tersebut, pasien hanya mengkonsumsi
insulin suntik pada saat gula darah pasien tinggi.

Riwayat Kebiasaan : Pasien suka meminum alkohol sejak jaman

kuliah, namun telah berhenti sejak tahun lalu, Pasien makan tidak teratur 2
atau 1 kali sehari dan sering telat, pasien suka mengkonsumsi makanan
pedas, asam dan bersanten namun sudah berhenti sejak sakit, pasien
seorang perokok, dan biasa menghabiskan dua bungkus rokok tiap hari.
pasien tidak suka mengkonsumsi kopi atau minuman berenergy, pasien
pernah di vaksin hepatitis saat berada disekolah dasar, pasien tidak memiliki
tattoo ataupun menggunakan narkoba.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum: 1)Kesadaran : Compos Mentis

2)Kesan Sakit : Sakit Ringan
3)Status Gizi : Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 67 Kg
BMI : Normal
2) Tanda Vital : 1) Tekanan Darah : diukur di arteri brachialis dengan tensimeter,
didapatkan hasil 100/60 mmHg
2) Nadi : diukur di arteri radialis dengan perabaan
menggunakan tiga jari,
didapatkan hasil 76x permenit
3) Suhu : diukur menggunakan termometer infrared dan
didapatkan hasil
36,6 derajat celcius
4) Pernapasan : 16x permenit (normal)
3) Kepala : 1) Bentuk Kepala: Normocephaly, tidak ada jejas, tidak ada
deformitas
2) Rambut: berwarna hitam, cukup lebat, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
3) Mata: kedua alis berwarna item, kedua kelopak bola mata tidak
ptosis dan tidak
oedem, conjunctiva tampak anemis pada mata kanan dan kiri,
sklera tampak tidak
ikterik pada mata kanan dan kiri pasien, kedua kornea tampak
jernih, iris berwarna
coklat, k/ripta tidak melebar pupil bulat dan isokor pada mata kanan
dan kiri,
kedua lensa bening dan refleks pupil langsung dan tidak langsung
positif.
4) Telinga
 1) Inspeksi : daun telinga simetris ukuran professional, tidak ada benjolan di
kelitar telunga, liang telinga cukup luas, tidak ada sekret, tidak ada
hiperemis, con of light terlihat sedikit
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan di tragus antitragus,mastoid.
5) Hidung
1) Inspeksi: normal, tidak ada deformitas, tidak ada sekret, tidak hiperemis,
tidak ada mimisan, mukosa tidak hiperemis atau membesar
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, eitmoidales, dan sinus
maxilaris.
6) Mulut dan gigi
1) Mukosa bibir: tidak pucat, agak kering, tidak sianosis
2) Gigi geligi : gigi geligi pasien baik, oral hyginen pasien cukup baik, gigi m1
kiri dan m2 kiri dicabut, dan gigi m3 pasien dicabut juga
3) Lidah: tidak ada kekakuan lidah, mukosa lidah cukup bersih, dan tidak
hiperemis
4) Mukosa mulut dan palatum : normal warnanya merah muda, tidak ada
kelainan, tidak ada bau nafas, tidak ada sariawan, atau gusi berdarah.
5) Uvula, faring dan tonsil : normal, uvula terletak ditengah, tonsil kanan dan
kiri baik T1-T1, tidak ada hiperemis, detritus, atau kripta, dinding belakang
faring baik, tidak ada hiperemis atau dinding yang berbenjol benjol.
7) Leher
1) Pemeriksaan gerak atas, kiri, kanan, bawah, baik, tidak ada kekakuan
2) Pemeriksaan kaku kuduk dan brudzinski 1 negatif.
3) Kelenjar getah bening tidak terlihat membesar dan tidak teraba, tidak ada
sakit juga saat menelan
4) Kelenjar tiroid tidak membesar dan tidak ada rasa nyeri.
5) Trakea: terletak ditengah
6) JVP: pada pasien 5+1 (normal)
8) Thorax Depan
(paru-paru)
1) Inspeksi
~bentuk thorax normal, simetris, potongan melintang thoraks berbentuk
elips, dan perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral
5:7
~Dari samping tidak tampak adanya kifosis maupun lordosis
~dari belakang tidak tampak adanya skoliasis ataupun gibus.
~Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya spider nevi, roseola
spot, tulang dada ~sternum tampak mendatar, tidak menonjol, tidak
ceking
~Tulang iga normal, tidak terlalu vertical, dan tidak terlalu horizontal, sela
iga tidak melebar, dan tidak menyempit, tidak tampak retraksi sela iga
~Tidak tampak adanya pulsasi abnormal
~Pulsasi ictus cordis tidak tampak
~Gerakan nafas simetris tidak ada hematoraks yang tertinggal
~Tipe pernapasan abdominothorakal
~Tidak ada masa dibagian dada, tidak ada ginekomastia
2) Palpasi:
~Gerakan nafas simetris, tidak ada hemitoraks yang tertinggal
 ~Vocal fremitus kanan dan kiri simetris
~Ictus cordis teraba setinggi ICS5 garis midclavikula kiri
~Thrill tidak teraba di empat katup jantung pasien
3) Perkusi:
~Hemitoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor
~Pada pasien didapatkan batas paru dan hepar setinggi ICS5 garis
midclavikula kanan dengan suara redup
~Pada pasien peranjakannya dua jari pemeriksa
~batas paru dan lambung pasien setinggi ICS8 garis anterior axilaris kiri
dengan suara timpani
~ batas paru dengan jantung kiri setinggi ICS5 garis midclavikula kiri
dengan suara redup
~batas atas jantung setinggi ICS3 garis sternalis kiri
4) Auskultasi
~suara napas trakeal 1:3 inspirasi banding ekspirasi
~suara nafas bronchial 1:2 inspirasi banding ekspirasi
~suara nafas sub bronchial 1:1
~suara nafas vasicular 3:1
~tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi, wheezing, stidor,
atau amforik.
(jantung)
~Auskultasi: BJ1 dan BJ2 normal, regular, tidak ada bunyi jantung
tambahan, murmur, ataupun gallop
9) Thorax belakang
1)Palpasi
Vocal fremitus pasien sama besar dan simetris
2)Perkusi
Pada pasien hemithoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor
10) Abdomen
1) Inspeksi
~Bentuk abdomen normal, mendatar,simetris, dan tidak buncit, tidak
skafoid,tidak ada shagging of the flank
~warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak hiperemis, tidak ikterik,
tidak ada spider nevi
~kulit perut tidak keriput dan tidaktampak dilatasi vena
~umbilicus normal, tidak menonjol, tidak ada smiling umbilicus
~gerak dinding perut simetris, mengembang saat inspirasi, mengempis
saat ekspirasi
~tidak tampak gerakan peristaltic usus
Auskultasi
~Bising usus yang saya dapat pada pasien 3x/menit (+)
~Pada pasien tidak terdengar arterial bruit
~Pada pasien terdengan venous hum di region hipokondrium kanan dan
sekitar umbilicus
2) Perkusi
~pada 4 kuadran didapatkan suara timpani
~batas bawah hepar sejajar ICS7 garis midclavikularis kanan dengan
suara pekak
 ~batas atas hepar sejajar ICS5 garis midclavikularis kanan dengan suara
redup
~shifting dullness negative, pada pasien tidak ditemukan daerah readup
3) Palpasi
~dinding abdomen supel, tidak teraba massa, tidak ada defense
muscular, dan turgor kulit baik
~pada pasien tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
~pada hepar tidak terdapat pembesaran hepar baiklobus kanan atau
lobus kiri
~pada pasien tidak teraba vesica velea
~Pada pasien tidak teraba pembesaran lien
~ballotement pada pasien negative
~Undulasi pada pasien negative

_ _ _
_ _ _
_ _ _
Ekstremitas Atas
1) Inspeksi: (bentuk) : tidak ada deformitas, simetris, ukuran proposional
dengan bentuk tubuh
(inspeksi kulit dan kuku) : tidak ada spider nevi pada kedua
bahu pasien, tidak ada
oedem, terdapat palmar eritem dikedua telapak tangan pasien,
tidak ada clubbing
finger, tidak ada gerakan involunter,tidak ada atrofi
2) Palpasi: akral hangat, kulit pasien tidak kering dan tidak berkeringat, dan
tidak ada
nyeri,tidak ada atrofi, tidak ada nyeri, refleks fisiologis
positif(biceps dan
triceps),tidak ada tremor
Ekstremitas Bawah
1) inspeksi: (bentuk) : tidak ada deformitas, simetris, ukuran proposional
dengan bentuk tubuh
(inspeksi kulit dan kuku) : tidak ada oedem, tidak ada clubbing
finger, tidak ada gerakan involunter,tidak ada atrofi
2) Palpasi: akral hangat, kulit pasien tidak kering dan tidak berkeringat, dan
tidak ada
nyeri,tidak ada atrofi, tidak ada nyeri, refleks fisiologis
positif(Achilles dan patella)
refleks patologis (chaddock, babinski, Oppenheim negatif, tidak
ada tremor
IV Resume

Pasien datang ke UGD dengan keluhan BAB berwarna hitam seperti kopi,
mencret, konsistensi lembek , berbentuk cair,berbau agak busuk dengan
lendir, dan juga ampas sebanyak setengah gelas sejak dua hari yang lalu,
pasien mengaku sempat meludah mengeluarkan darah tiga hari yang lalu,
pasien menyatakan darahnya berwarna merah segar, terdapat buih,
berjumlah setengah gelas kecil, dan merasa mual pada malam hari yang
dirasa sudah membaik saat masuk rumah sakit, pasien menyangkal adanya
demam, muntah, nyeri perut dan batuk, nafsu makan dan buang air kecil
pasien tidak ada masalah, Pasien juga menderita diabetes yang sedang
diobati

Pasien pernah terkena hepatitis c satu tahun lalu, dan pernah melakukan
ligase dua kali, pada riwayat penyakit keluarga, kakek pasien terkena
penyakit jantung dan ayah pasien terkena diabetes, pasien suka
mengkonsumsi alcohol sewaktu kuliah dulu, pada pemeriksaan fisik didapat
conjunctiva anemis ka-ki positif, palmar eritem kedua lapang tangan pasien
positif,dan terdengar venous hum di hipogastrica dextra.

V. Diagnosis

Hematemesis Melena et causa varises esophagus suspect sirosis hepar

VI. Diagnosis Banding

Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosiva

Hematemesis Melena et causa Ulkus peptikum

Hematemesis Melena et causa keganasan

VII. Pemeriksaan Tambahan

Lab DarahLengkap

SGPT/SGOT
Endoskopi