Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. R.

T
DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS DULUKAPA

I. PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Rindi Tahir
UMUR : 36 Tahun
ALAMAT : Desa Dulukapa Kec. Sumalata
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN TERAKHIR :-
B. IDENTITAS PENDAMPING
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
HUBUNGAN DENGAN PASIEN :
C. GENOGRAM

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir.
2. Riwayat Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir dialami pasien sejak 3 hari yang lalu sebelum
datang ke Puskesmas Dulukapa.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji pasien mengatakan masih panas dan batuk berlendir.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit sebelumnya tapi begitu diberikan obat sudah
agak baikan. Pasien mengatakan keluhan ini sering timbul.
E. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Selera makan pasien baik dengan 3x sehari, makannya dengan makanan
nasi, ikan laut dan sayuran. Tidak ada pantangan pada makanan.
b. Saat dikaji
Selera makan menurun dengan frekuensi makan 2x sehari, dengan
makanan bubur dan telur rebus.
2. Cairan
a. Sebelum Sakit
Jenis minuman yang dikonsumsi pasien adalah air putih, dengan frekuensi
3-4 gelas/hari. Kebutuhan cairan terpenuhi.
b. Saat dikaji
Jenis minuman pasien air putih, dengan frekuensi 1-2 gelas/hari.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Sebelum Sakit
Pasien Buang Air Besar (BAB) 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan,
dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di WC. Tidak
ada kesulitan BAB.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien BAB 1-2x/hari, warna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di
WC. Tidak ada kesulitan BAB.
4. Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitas sebagaimana biasanya bermain, tidak
mengalami kesulitan bergerak, tidak menggunakan alat bantu gerak.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan masih bisa bermain tapi tidak seperti sebelum sakit.

5. Tidur dan Istirahat


a. Sebelum Sakit
Pasien tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00), malamnya jam 08 malam
(20.00-06.00).
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00), malamnya jam
08 malam (20.00-06.00).
6. Personal Hygiene
a. Sebelum Sakit
Pasien mandi 2x/hari, memakai sabun, cuci rambut dengan menggosok
gigi dan menggunting kuku bila kuku sudah kelihatan panjang.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan cuma di waslap dengan air hangat saja.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Sakit : Pasien tampak lemah
c. Tanda-Tanda Vital
Nadi : 110x/m
TD : 150/90 mmhg
Suhu Tubuh : 38,5oC
2. Kepala dan Wajah
a. Inspeksi
Warna rambut hitam, tidak alopesia, bentuk kepala bulat dan tidak
berketombe.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata merah muda, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
dan penglihatan baik.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata.
4. Hidung dan Sinus
a. Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa merah, tidak ada obstruksi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga sawo matang, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
Bibir simetris, kondisi kering, tidak ada sianosis.
2) Gusi
Warna merah muda, tidak ada pendarahan.
3) Lidah
Warna merah muda, tidak ada gangguan dalam pengecapan.
7. Leher
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
8. Thoraks dan Paru
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan parut.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
10. Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan dan kebersihan pada daerah genetalia tetap terjaga karena
tiap kali BAB dan BAK selalu dibersihkan.
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
b. Ekstremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat, tekstur kasar dan
lembab, tidak ada lesi.
13. Kuku
a. Inspeksi
Bentuk kuku lonjong, dan sudah panjang.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

G. THERAPI DAN PENGOBATAN


- Amoxicillin 3x1 Sehari
- Paracetamol 3x1 Sehari
- GG 3x1 Sehari
- Dexamethasone 3x1 Sehari
- CTM 3x1 Sehari
- Vitamin B Kompleks 3x1 Sehari
- Vitamin C 3x1 Sehari

II. ANALISIS DATA


NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Invasi kuman Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan
tidak efektif b/d adanya
Melalui inhalasi masuk ke
badannya panas
penumpukan sekret
- Pasien mengatakan saluran pernafasan
pada saluran nafas
sering batuk berlendir
Terjadi proses peradangan
DO :
- Pasien sering batuk di paru
- Terdapat dahak yang
Stimulus sel-sel goblet dan
kental
- Suara nafas ronchi sel mukosa
- Suhu tubuh 38,5oC
Sekret mucus berlebihan

Peningkatan produksi
mukus

Akumulasi sekret pada


saluran nafas

Bersihan jalan nafas tidak


efektif

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret pada saluran nafas,
ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan badannya panas
- Pasien mengatakan sering batuk berlendir

DO :
- Pasien sering batuk
- Bunyi nafas ronchi
- Suhu tubuh 38,5oC

IV. PROSES KEPERAWATAN


Nama : Ny. R.T No. Reg : 8490
Umur : 36 Tahun Tanggal ke PKM : 16-01-2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Perencanaan
N
Keperawata Implementasi Evaluasi
o Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Bersihan jalan Jalan nafas 1. Kaji fungsi 1. Dengan Tanggal : Tanggal :
16-01-2015 16-01-2015
nafas tidak efektif pernafasan mengkaji
Jam : 08.50 Jam : 08.50
efektif b/d setelah fungsi 1. Mengkaji S:
- Pasien
adanya diberikan pernafasan fungsi
mengatakan
penumpukan tindakan dapat pernafasan
masih batuk
sekret pada perawatan mengetahui d/h bunyi
- Pasien
saluran nafas, setelah 3 adanya nafas ronchi
mengatakan
2. Mengkaji
ditandai hari, dengan atelektasi bunyi nafas masih panas
2. Dengan
dengan : kriteria 2. Kaji bunyi d/h bunyi O:
DS : mengkaji bunyi
hasil : nafas nafas ronchi - Klien
- Pasien
- Pasien nafas, ronchi 3. Mengkaji
nampak
mengata
mengat yang kemampuan
masih batuk
kan
akan mengidentifika pasien untuk - Suhu tubuh
anaknya
tidak si akumulasi mengeluarka 38,5oC
batuk
batuk sekret n sekret atau A:
berlendir 3. Pengeluaran
lagi batuk efektif - Masalah
- Pasien 3. Kaji
- Pasien sulit bila sekret 4. Memberikan
belum
mengata kemampua
mengat tebal akibat obat minum
teratasi
kan n pasien
akan kerusakan atau antasida.
P:
sering untuk
tidak luka bronchial
- Pertahankan
batuk mengeluar
panas yang
intervensi
berlendir kan sekret
lagi memerlukan
- Pasien
DO : atau batuk
eveluasi/interv
mengata - Pasien
efektif
ensi lanjut
kan tidak
4. Untuk
4. Kolaborasi
badan batuk
membantu
- Bunyi dalam
terasa
proses
nafas pemberian
panas
penyembuhan
DO : normal obat
- Pasien - Suhu
sering tubuh
batuk normal
- Bunyi
nafas
ronchi
- Suhu
tubuh
38,5oC