Curso Bsico SETLA

RODILLA TRAUMTICA
18 de octubre de 2.014. Hospital de Asepeyo

Lesiones de los ligamentos de la rodilla

Unidad de Rodilla: E. Otero Garca-Tornel

Jefe de Servicio COT: X. Gmez Bonsfills

Clnica MC MUTUAL - BARCELONA

 INTRODUCCIN
Sea cual sea el motivo, la regin topogrfica afecta, y el
diagnstico efectuado, la primera asistencia a un lesionado
tiene una trascendencia capital en su evolucin posterior.

De la completa toma de datos relativos al trauma inicial, de la

correcta anamnesis de los procesos previos, de la detallada
bsqueda de signos objetivos correlacionables con el mecanismo
lesional descrito por el paciente y de la perspicacia del mdico
asistencial depender el punto ms decisivo de todo el proceso:
la determinacin de contingencia.

Es a partir de esta primera toma de contacto con el paciente,

que se derivan una serie de repercusiones, no slo fsicas para
el paciente, sino tambin econmicas para todos los elementos
involucrados: paciente, empresa y mutua laboral.
 INCIDENCIA

Cdigo diagn. Diagnsticos (Ao 2008) N Casos Duracin Exceso das

615 Lesiones meniscales 385 20667 6807
616 Contusiones y esguinces leves de los ligamentos de rodilla 3242 65276 -2806
617 Ruptura de los ligamentos laterales de la rodilla 56 4338 -142
618 Ruptura de los ligamentos cruzados de la rodilla 177 24748 3508
619 Trada ligamentos de la rodilla 15 1685 -115
658 Luxacin rtula 22 1317 437
659 Lesin meniscal + artroscopia 624 47491 10051
Total general Rodilla (5,8%) 4521 165522 17740
Total general (100%) 77885 2071259 313381
RECUERDO ANATMICO
RECUERDO ANATMICO
 MECANISMO LESIONAL
MECANISMO INDIRECTO
 MECANISMO LESIONAL
MECANISMO DIRECTO
 CLNICA
Sntomas y signos que debemos buscar y valorar:

Dolor (ALICIA) Aparicin

Derrame articular Localizacin
Intensidad
Deformidad Caractersticas
Dficit de movilidad pasiva o activa Irradiacin
Dficit de fuerza (hipotrofia muscular) Alivio

Disfuncin mecnica (crujidos, resaltes, fallos)

Signos de lesin aguda (hematoma, inflamacin)
 CLNICA
Antecedentes patolgicos
Historia de dolor, su duracin y localizacin
Historia de lesiones o ciruga previa
Historia de cambio de actividad
Antecedentes mdicos (reumticos)
Mecanismo lesional
Tipo de actividad
Tipo de traumatismo contacto?
 CLNICA
Direccin de la fuerza lesional
Lesin por hiperextensin (LCA)
Contacto directo lateral en valgo (LLI)
Contacto directo medial en varo (LLE)
Contacto directo antero-posterior (LCP)
Lesin por rotacin (LCA, menisco, rtula)
Parada brusca o golpe seco (LCA)
 CLNICA
Signos concomitantes
Chasquido (LCA, menisco)
Bloqueo (menisco, ratn, rtula)
Inestabilidad (LCA, menisco, rtula)
Derrame inmediato y dificultad para andar
(LCA, fractura osteocondral, luxacin rtula)
Posibilidad de seguir actividad tras la lesin
(subluxacin rtula, LLI, LCA)
 EXPLORACIN
Inspeccin
Equmosis, hematoma, erosiones
Derrame
Cicatrices previas
Actitud (flexo, bloqueo)
Morfotipo (alineacin ejes)
Atrofia cudriceps
Palpacin (puntos dolorosos)
Patela
T.T.A.
Tendn rotuliano
Tendn cuadricipital
Interlneas
Inserciones ligamentosas
 EXPLORACIN
Evaluacin sinovitis o derrame
Peloteo rotuliano
Movilidad pasiva y activa
Flexo-extensin: 0 / 140
Fmoro-patelar
ngulo Q
Ribot (pasivo) y Zhlen (activo)
Movilidad y altura rotuliana
Test de aprensin de Smillie
Evaluacin de posible subluxacin
Maniobras meniscales
Steinmann
Mc Murray
Appley
 EXPLORACIN
Ligamento cruzado anterior
Test de Lachman (ms sensible)
Cajn anterior
Pivot Shift (Mc Intosh) y Jerk Test
Ligamento cruzado posterior
Cajn posterior
Cada posterior (cajn pasivo)
Complejo pstero-externo
Hiperrotacin externa
Ligamentos colaterales
Test de stress en valgo (L.L.I.)
Test de stress en varo (L.L.E.)
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Cajn anterior
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Lachman
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Pivot shift Mc Intosh:
Tcnica
Paciente en decbito supino
Rodilla extendida
Tibia rotada internamente
Examinador
Aplica valgo presionando lateralmente
Flexiona la rodilla
Interpretacin: Test positivo implica rotura LCA
Resalte a 30 de flexin
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Pivot shift Mc Intosh:
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Cajn posterior:
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Cajn posterior pasivo:
Indicaciones
Evaluacin del LCP
Tcnica
Paciente en posicin supina con caderas y rodillas a 90
Examinador mantiene suspendidos los tobillos
Comprobar la cada tibial posterior
Puede magnificarse mediante intento de flexin de rodillas por parte
del paciente (C.P. activo)
Interpretacin: Test positivo sugiere rotura del LCP
Desplazamiento posterior tibial > 5 mm.
 EXPLORACIN
Test de exploracin ligamentosa:
Cajn posterior pasivo:
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiologa:
Evaluacin lesin aguda
Anteroposterior
Lateral a 30 flexin

Indicaciones especficas (rara indicacin en Centro Asist.)

Axial a 30 flexin (patologa rotuliana)
Fick (escotadura) AP a 50 de flexin
Schuss (fmoro-fibial) AP en carga y flexin
Oblicuas (fracturas meseta tibial)
Stress (TELOS) (Lachman activo radiolgico)
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Resonancia Magntica:
Evaluacin lesiones partes blandas
Meniscal
Ligamentosa
Cartilaginosa
Sinovial (derrame, quistes)

Evaluacin sea
edema, trazo fracturario, necrosis
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Resonancia Magntica:
Evaluacin lesiones partes blandas
Ligamentosa
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sistemtica de solicitud de pruebas:

Rx. simple: Conviene realizarla en todos los casos

Pros: Detecta fracturas y lesiones precedentes

Necesaria para tener una prueba legal, en caso de evolucin
incorrecta

Contras: Imposibilidad en gestantes, salvo necesidad extrema, con

proteccin a partir de las 24 semanas
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sistemtica de solicitud de pruebas:

RM: Conviene realizarla por indicacin del especialista ante la sospecha de

lesin menisco-ligamentosa o tendinosa

Pros: Detecta fracturas y lesiones de partes blandas

Confirma lesiones de meniscos, ligamentos, tendinosas, cartilaginosas
y seas

Contras: Imposibilidad en gestantes

Innecesaria como primera eleccin o en una primera visita
 DIAGNSTICO
Lesin del L.C.A:
Mecanismo
Hiperextensin rodilla
Valgo forzado causa desplazamiento tibial anterior
Sntomas
Sensacin de chasquido doloroso durante el traumatismo
Sensacin de desplazamiento de la rodilla
Hemartrosis en 1-2 horas
Tests clnicos de laxitud LCA
Lachman (el ms sensible)
Cajn Anterior
Pivot Shift (Mc Intosh test)
 DIAGNSTICO
Lesin del L.C.A:
Radiologa
Fractura de Segond
Avulsin espina tibial
Rx. Instrumentalizada (TELOS)
Consecuencias si no si repara
Rotura meniscal
Empeoramiento laxitud
Gonartrosis
Anamnesis de traumas previos
(patologa de rechazo)
 DIAGNSTICO
Lesin del L.C.A:
RM
Prdida definicin
Interrupcin
Ausencia LCA y horizontalizacin LCP
 DIAGNSTICO
Lesin del L.C.P:
Mecanismo
Traumatismo directo en tibia proximal
Hiperflexin rodilla
Desaceleracin brusca con rodilla flexionada
Sntomas
Sensacin de chasquido doloroso durante el traumatismo
Hemartrosis en 1-2 horas
Sensacin de desplazamiento de la rodilla
Tests de laxitud LCP
Cajn posterior
Cajn posterior pasivo
Rx. Instrumentalizada TELOS
 DIAGNSTICO
Lesin del L.C.P:
RM
 DIAGNSTICO
Lesin de los ligamentos laterales:
Mecanismo
LLI (frecuente)
Valgo forzado sin rotacin
LLE (infrecuente)
Varo forzado sin rotacin
Raramente es aislada
Suele asociarse a lesin del LCA o LCP
Signos
Posible ocupacin lquida
Dolor y tumefaccin sobre el ligamento
Test de stress en valgo evala LLI
Test de stress en varo evala LLE
 DIAGNSTICO
Lesin de los ligamentos laterales:
Graduacin
Grado 1: Mnima rotura sin laxitud
Abertura interlnea en stress 0 5 mm.
Grado 2: Moderada rotura con laxitud
Abertura interlnea en stress 6 - 10 mm.
Grado 3: Rotura completa sin tope
Abertura interlnea en stress 11 - 15 mm.
Radiologa
Proyecciones estndar (F y P)
Radiologa de stress lateral o medial, o TELOS
Pellegrini-Stieda (lesion antigua)
Fractura de cabeza peroneal por arrancamiento (D.D. Segond)
 DIAGNSTICO
Lesin de los ligamentos laterales:
Radiologa
 DIAGNSTICO
Lesin de los ligamentos laterales:
RM
Grado 1: edema en T2
Grado 2: engrosamiento e irregularidad
Grado 3: interrupcin
 TRATAMIENTO
Lesiones ligamentosas:
Diagnstico de sospecha clnico (inestabilidad o no)
RM si sospecha de inestabilidad
Reposo, crioterapia, AINEs. No precisan inmovilizacin superior a las 3
semanas las lesiones parciales
Plazos de tratamiento en Centro Asistencial en funcin de la edad, ligamento
afecto, grado de lesin, impotencia funcional, artrosis asociada y profesin
(mximo 1 mes)
Lesiones parciales, sin inestabilidad, pueden tratarse en Centro Asistencial.
Lesiones totales, derivar a especialista
Rhb. en pacientes mayores, con gonartrosis, ya que la plastia no est indicada
a partir de los 50, normalmente
Si requiere artroscopia, plazo razonable de baja laboral entre 3 y 4 meses.
Hasta 6 meses en tradas y pntadas
Si se supera este plazo contactar con cirujano
 CONCLUSIONES
Trascendencia extraordinaria de la primera visita, dado que de ella
deriva un correcto tratamiento y la determinacin de contingencia

Conocimiento preciso de las limitaciones propias del facultativo, del

Centro Asistencial o de la gravedad de la lesin

Establecimiento de una pauta de actuacin ordenada de anamnesis,

exploracin fsica y solicitud de pruebas complementarias

Remisin precoz del lesionado al especialista por la gravedad inicial o

cuando la evolucin clnica no es acorde al diagnstico sospechado
 CASO PRCTICO
Motivo consulta

1.Paciente de 23 aos, trabajador de la construccin

2.Refiere dolor sbito en rodilla derecha tras un mal
gesto al caer en una zanja hace 1 h.
3.Acude con cojera franca, dolor en cara externa rodilla
e impotencia funcional
4.Estuvo de baja hace 9 meses por una rotura meniscal
en rodilla izquierda
5.No ha tenido otras bajas laborales
6.Es diabtico tipo 1, insulinodependiente
 CASO PRCTICO
Exploracin

1.Movilidad pasiva muy limitada por dolor

2.No deformidades seas aparentes
3.Derrame articular moderado
4.No equmosis, pero s erosin en cara externa rodilla
5.Dolor difuso, algo ms selectivo en la interlnea
articular externa
6.Imposible realizar maniobras meniscales por defensa
dolorosa y flexo de 20
7.Dudoso Lachman +. No inestabilidad medio-lateral
 CASO PRCTICO
Pautas a seguir

1. Solicitar Rx. y RM
2. Solicitar Rx.
3. Infiltrar con anestsico y corticoide en articulacin
para aliviar el dolor. Luego solicitar Rx.
4. Ante la gravedad del caso, visto el dolor intenso y la
impotencia funcional, remitir a clnica directamente
5. Inmovilizarle con yeso, antes de derivarlo
 CASO PRCTICO
Radiologa
 CASO PRCTICO
Qu hacer ahora?

1. Realizara inmovilizacin (compresivo) y administrara

AINES, pero ante la sospecha de posibles lesiones
menisco-ligamentosas, indicara una resonancia
2. Realizara inmovilizacin (compresivo) y administrara
AINES, y le citara en 7 das para repetir Rx. mejores
3. Diagnosticara fractura no desplazada de meseta tibial
externa y colocara un yeso inguinopdico
4. Diagnosticara rotura meniscal y remitira a clnica
para artroscopia teraputica
 CASO PRCTICO
Resonancia
 CASO PRCTICO
Qu hara ahora?

1. Diagnosticar rotura meniscal, mantener inmovilizacin

(compresivo) y derivar para artroscopia
2. Diagnosticar rotura del cruzado anterior, inmovilizar con
yeso y derivar para reparacin
3. Diagnosticar rotura del cruzado anterior e inmovilizar
durante 6 semanas. Luego iniciar la rehabilitacin
4. Diagnosticar rotura meniscal y del cruzado anterior,
permitir crioterapia y fisioterapia suave y, una vez
funcionalizado 0-90, derivar a clnica para reparacin
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN