Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran menurun
b) Pernafasan
Nafas tidak teratur
c) Kardiovaskuler
Hipertensi, nadi aritmia.
d) Persarafan
Kejang, miosis, vasikulasi, penurunan kesadaran, kelemahan, paralise
e) Gastrointestinal
Muntah, diare
f) Integumen
Berkeringat
g) Muskuloskeletal
Kelelahan, kelemahan
h) Integritas Ego
Gelisah, pucat
i) Eliminasi
Diare
j) elaput lendir
Hipersaliva
k) Sensori
Mata mengecil/membesar, pupil miosis

B. DIAGNOSA
1. Pola nafas infektif b.d obstruksi trakheobronkeal
2. Defisit volume cairan b.d muntah, diare
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
4. Gangguan perfusi jaringan b.d kekurangan O2

C. INTERVENSI

1. Devisit volume cairan b.d muntah, diare


Tujuan: menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman
dalam rentang normal dan paru bersih
Kriteria hasil : suara nafas normal

Intervensi Rasional

Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan


untuk mengetahui pola nafas, dan
ekspansi dada keadaan dada saat bernafas

Tinggikan kepala dan bantu mengubah


untuk memberikan kenyamanan dan
posisi memberikan posisi yang baik untuk
melancarkan respirasi
Dorong atau bantu klien dalam
mengambil nafas dalam untuk membantu melancarkan pernafasan
klien

2. Defisit volume cairan b.d muntah, diare


Tujuan : mempertahankan volume cairan adekuat

Intervensi Rasional

Awasi intake dan output, karakter serta


untuk mengetahui pemasukan dan
jumlah feses pengeluaran kebutuhan cairan klien

Observasi kulit kering berlebihan dan


untuk mengetahui apakah klien
membran mukosa, penurunan turgor kekurangan cairan dengan mengamati
kulit sistem integuman.

Kolaborasi pemberian cairan paranteral


untuk membantu menormalkan kembali
sesuai indikasi cairan tubuh klien
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anorexia
Tujuan : nutrisi adekuat

Intervensi Rasional

Catat adanya muntah untuk mengetahui frekuensi cairan yang


keluar pada saat klien muntah

untuk membantu klien agar tidak


Berikan makanan dengan porsi sedikit
kekurangan nutrisi
tapi sering
untuk membantu klien agar dapat
Berikan makanan halus, hindari makanan
mencerna makanan dengan lancar serta
kasar sesuai indikasi
tidak lagi mengalami mual, muntah

untuk mengurangi nyeri pada abdomen

Kolaborasi pemberian antisida sesuai


indikasi

4. Gangguan perfusi jaringan b.d kekuranagn O2


Tujuan : terjadi peningkatan perfusi jaringan

Intervensi Rasional

Observasi warna & suhu kulit untuk mengetahui apakah klien


atau membran mukosa mempunyai alergi kulit

Evaluasi ekstremitas ada atau untuk mengetahui apakah klien


tidaknya kualitas nadi mengalami takikardi/bradikardi
dan kekuatan pada ekstremitas

untuk menetralkan intake kedalam


Kolaborasi pemberian cairan tubuh
(IV/peroral) sesuai indikasi

CONTOH KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. A DENGAN


KERACUNAN MAKANAN

Kasus :

Tuan A di bawa ke Rsud Johar Baru oleh istrinya setelah makan tempe , istri pasien
mengatakan bahwa pasien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.,
kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran somnolen, muntah, diare, dehidrasi
dan pusing. Dari hasil pengkajian sementara didapatkan Tekanan darah : 100/60
mmHg , BB : 53 kg (BB semula 55 kg) Nadi : 67 x/ menit (60 - 100 x/menit), RR : 30
x/menit (16-20x/menit) Suhu : 360C (36,5-37,5 0C) istri pasien mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama klien : Tn. A
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 febuari 2014
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan
2. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah
makan tempe, pusing.
3. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR :30 x/ menit,
cepat dan dangkal
4. Breathing
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat,
Kedalaman : dangkal. RR : 30 x/ menit.

5. Circulation
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67
x/menit, capillary refill > 3 detik, sianosis, EKG menunjukkan sinus
bradikardia.
6. Disability
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2
7. Tingkat kesadaran somnolen.

Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien

8. Riwayat Kesehatan Sekarang


Istri klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan
tempe bongkrek.
9. Riwayat Kesehatan Dahulu
Istri klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
10. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang
sama dengan klien.
11. Anamnesa singkat
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
12. Pemeriksaan head to toe
Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap
cahaya kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
Wajah : wajah klien tampak simetris.
Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir
basah.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 30 x/menit, cepat dan
dangkal, HR 55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada
luka memar, peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.

13. Pemeriksaan tanda-tanda vital:


Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB : 53 kg (BB semula 55 kg)
Nadi : 67 x/ menit (60 -100 x/menit)
RR : 30 x/menit (16-20x/menit)
Suhu : 360C (36,5-37,5 0C)

B. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat ( Anoreksia, Mual dan Muntah )

C. Intervensi

TGL/ TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI


HASIL
JAM

14 Setelah dilakukan tindakan


Juni 1. Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi
keperawatan 1 x 24 jam
2013
dada sesuai indikasi
diharapkan bersihan jalan
nafas menjadi efektif dengan
2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
kriteria hasil:
3. Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
NOC 1 : Status Pernapasan :
Pertukaran Gas tidak akan 4. Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan reaksi yang
terganggu di buktikan biasa terjadi
dengan :
5. Monitor respon alergi selama 24 jam
Kesadaran composmentis,
6. Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alerge
TTV menjadi normal,
pernafasan menjadi normal
7. Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
yaitu tidak mengalami nafas
dangkal
8. Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi

9. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator


obat anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan
pemeriksaan laboratorium: AGD

14 Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan nutrisi


Juni
keperawatan selama 1 x 24
2013
1. Ketahui kesukaan makanan pasien
jam pemenuhan nutrisi dapat
adekuat/terpenuhi dengan
2. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
kriteria hasil :
3. Timbang berat badan pasien dalam interval yang tepat
Status Gizi Asupan
Makanan dan Cairan 4. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
ditandai pasien nafsu makan
5. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
meningkat, mual dan muntah
hilang, pasien tampak segar
Bantuan menaikkan berat badan

Status
1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan prote

Gizi; Nilai Gizi terpenuhi


2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan,
dibuktikan dengan BB
makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang.
meningkat, BB tidak turun.
3. Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

4. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tida


dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat

PENUTUP

Kesimpulan
Intosikasi atau keracunan merupakan masuknya zat atau senyawa kimia
dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang
menggunakannya.
Keracuanan Makanan adalah penyakit yang tiba tiba dan mengejutkan
yang dapat terjadi setelah menelan makanan / minuman yang terkontaminasi.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan,
yaitu pankreas, hati dan kandung empedu