Actualizacin en el manejo del

paciente diabtico
Uso de Insulina

Dra. M. Isabel Lpez B.

Universidad de Valparaso
Ctedra H. C. Van Buren
 Nuevas evidencias
N Engl Med. 1993; 329: 977
Estudios DCCT UKPDS Lancet 1998; 352:837
Steno 2 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358:580-591
Concepto de Memoria metablica

Los diabticos tienen un riesgo de desarrollar enfermedad

Cardiovascular 3 o 4 veces mayor que la poblacin general

Hipoglicemia aumenta la morbimortalidad Cardiovascular

Variabilidad glicmica
Es un mecanismo importante pero subvalorado
de acumulacin de radicales libres y aceleracin
de las complicaciones micro y macro vasculares.
 Tratar al diabtico desde el inicio de la
enfermedad en forma intensiva e integral

Evitar las Hipoglicemias y la variabilidad

glicmica

Educacin para cumplimiento de medidas

no farmacolgicas

Usar medicamentos que eviten la hipoglicemia y la

VG y sean en lo posible cardioprotectores.
 Tratamiento de la Diabetes Tipo 2

1900 1920 1950 2000

Exendin 4
H. INCRETINAS DPP-4 inh
efecto incretina
Ef. Incretina en D
Metformina es el Gold Standard en DM2
In 2010, Metformin is a Foundation Therapy for T2DM

NICE
2008

2009 Asian
Pacific
Metformin 2005

IDF
EASD 2005
2009

UK National Clinical Guidelines for T2DM 2002. Rev 2008.

IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med 2006; 23: 579-593
ADA/EASD Position Statement. Diabetologia 2006; 49: 1711-21
Asian Pacific Type 2 Diabetes Practical Targets & Treatment. 2005
UKPDS: Resultados clnicos con Metformina

Muerte por Diabetes I.A.M. A.V.E.

Reduccin 42 % Reduccin 39 % Reduccin 41 %

MECANISMOS DE CARDIOPROTECCION DE METFORMINA

DISMINUYE AUMENTA
Sensibilidad a insulina
Hipertrigliceridemia
Fibrinolisis
Neovascularizacin Flujo capilar
Formacin de AGE Hemorreologa
Stress oxidativo Flujo post-isquemia
Malla de fibrina
UKPDS 34 , Lancet 1998
 IN-CRET- IN
Intestino Secretion Insulin

GIP
GLP-1 Clulas K del yeyuno
Ileum y colon
No est disminuido
Est disminuido en diabticos y su
en diabticos accin es mnima
El Efecto Incretina Demuestra la Respuesta
a la Glucosa Oral vs la Glucosa IV Glucosa Oral
Glucosa IV

11 2.0
*
Glucemia venosa (mmol/L)

Pptido C (nmol/L)
1.5 * *
*
Efecto
* Incretina
5.5 *
1.0

*
0.5

0 0.0
01 02 60 120 180 01 02 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)

Media DE; N = 6; *P ,05; 01-02 = tiempo de infusin de la glucosa.

Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin
Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society.
 Efectos Metablicos de GLP-1
GLP-1 secretado luego
de ingesta de
alimentos S. Nervioso Central
Promueve la saciedad y
reduce el apetito

Clulas alfa
Secrecin
postprandial de
glucagn
Clulas beta
Mejora la secrecin de Hgado
insulina dependiente de produccin heptica
glucosa de glucosa

Estmago
Enlentece el
vaciamiento

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998; 101: 515; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997; 160: 413;
Nauck MA, et al. Diabetologia 1996; 39: 1546; Drucker DJ. Diabetes 1998; 47: 159.
 Estrategias Actuales para Mejorar el
Potencial Teraputico del GLP-1
Agente glucorreguladoras de GLP-1:
Anlogo de GLP-1 : Liraglutide
Mimtico de GLP-1: Exenatida

Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endgeno

Inhibidores de la DPP-IV
Vildagliptina
Sitagliptina
Saxagliptina
Linagliptina

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
 BENEFICIOS DE LAS INCRETINAS
Buen secretagogo de Insulina
No producen hipoglicemias
Disminuyen el apetito
Funcin de la clula Beta (%)

100
Diagnstico de diabetes

80 Las Incretinascambiarn la tendencia

al preservar la clula b ?
60

40

20

0 0 10 1525

Tiempo aproximado (aos)

 DIABETES 2

POR QUE INSULINIZAR?

CUANDO INSULINIZAR?

COMO INSULINIZAR?
 INDICACIONES DE INSULINA

Permanente
Diabetes tipo 1 Dficit de insulina
Fracaso HGO
Insuficiencia renal
Falla heptica
Diabetes tipo 2
CAD - SHO

Transitoria
Stress agudo
Terapia esteroidal
Diabetes gestacional
 Enfermedades intercurrentes ms frecuentes que
pueden requerir insulinoterapia en el diabtico

Enfermedad intercurrente Es necesaria Insulina? Recomendacin

Infecciones Necesaria si ocasiona D
inestabilidad clnica
I.A.M. Mejora pronstico B
E. Cerebro vascular Mejora pronstico B
Paciente crtico en UCI Mejora pronstico A
Alt. Gastrointestinales Si no se tolera va oral D
agudas
Politraumatismos Si ocasiona D
inestabilidad clnica
Quemaduras Si ocasiona D
inestabilidad clnica

ALAD 2010
TIEMPO Y CURVA DE ACCIN DE LAS INSULINAS
 ESQUEMAS INSULINICOS

NPH

HORAS 8 13 17 21 8

NPH

H. ORAL
HORAS
8 13 17 21 8

NPH NPH IR
IR IR

HORAS
8 13 17 21 8
 ESQUEMAS INSULINICOS

UR UR UR

I. NPH

HORAS
8 13 17 21 8

UR UR UR ANALOGO
PROLONGADO

HORAS
8 13 17 21 8

VENTAJAS Y DESVENTAJAS
 FORMA DE INICIO DE INSULINOTERAPIA

Paciente obeso y normopeso:

Mantener antidiabticos orales
Insulina intermedia (NPH) 1 dosis nocturna
Dosis inicial 0.2 0.3 U/K/da
Ajustar segn glicemia en ayunas
Paciente enflaquecido, muy sintomtico o con cetosis:
Suspender antidiabticos orales
Insulina intermedia en dos dosis: AM (2/3) y PM (1/3)
Dosis inicial 0.2 U/K/da
Gua Clnica Diabetes mellitus tipo 2, MINSAL 2010
 AJUSTE DE INSULINOTERAPIA
Cuando el paciente ha logrado meta de glicemia en ayunas
pero no la de HbA1c es necesario administrar insulina de
accin corta prandial.
La insulina rpida se administra 30 antes de la comida.
Los anlogos de accin rpida se administran al iniciar la
ingesta o al terminar de comer.
Al iniciar insulina prandial se deben suspender los
secretagogos de insulina.
guia ALAD 2010
 INSULINOTERAPIA COMBINADA CON HIPOGLICEMIANTES
ORALES
En pacientes descompensados pero estables

Ventajas
Mejorar control metablico
Si glicemia en ayunas es baja, es ms fcil
controlar glicemia en el da
Simplificar esquema de Insulina
Mejor adherencia
Dosis menores de Insulina
Menor alza de peso
 AUTOMONITOREO
GLICMICO CAPILAR EN DM

GLICEMIAS PREPRANDIALES
(Desayuno, Onces, Cena)
Evalan la dosis de insulina basal

GLICEMIAS POST-PRANDIALES
(Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-onces, Post-
cena)
Evalan las dosis de insulinas de
accin rpida o ultrarpida

MADRUGADA (~3 h)
Evala la dosis basal nocturna
 NORMAS GENERALES PARA AJUSTAR LAS DOSIS
DE INSULINA

Nunca cambiar dosis antes de comprobar que la

alteracin no se debe a problemas de la dieta, ejercicio u
otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho
ms que insulina
Antes de hacer un cambio debe comprobarse la
existencia de una tendencia. Una determinacin aislada
no es suficiente.
Nunca cambiar la dosis en ms de una inyeccin al da
a menos que el paciente est muy descompensado.
Iniciar ajustes tratando de adecuar la glicemia de ayunas
Todos los cambios deben ser pequeos.
 Barreras al uso de Insulina

Resistencia del paciente

Miedo a las inyecciones
No perciben la importancia de la Insulina
Complejidad de los regimenes
MITOS

Resistencia del mdico

Miedo a las Hipoglicemias
Falta de tiempo para supervisar tratamiento
Falta de recursos ( cintas reactivas )
 HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA

PROBABLES CAUSAS

Falta de educacin diabetolgica

- Falta de ajustes ante la realizacin de actividad fsica

- Irregularidad en los horarios de comidas
- Irregularidad en el contenido de H de C de las comidas
- Inadecuada realizacin e interpretacin del automonitoreo
glicmico capilar

Errores en el clculo de la dosis total

Inadecuada distribucin de las dosis de insulina
Inadecuada eleccin del tipo de insulina
 Conclusiones
La Metformina es un insulino sensibilizador que debe
administrarse desde el diagnstico y mantenerse a menos que
haya un contraindicacin

Las Incretinas, son una buena opcin como frmaco de 2 lnea.

La terapia insulnica suplementa la deficiencia progresiva de

Insulina en DM 2 y hay que iniciarla precozmente para evitar la
aparicin de complicaciones macro y microvasculares.
Con el tiempo se van requiriendo esquemas ms complejos e
idealmente se debera usar anlogos de Insulina